EORMULIR PERMOHONAN Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bulungan ‘TANJUNG SELOR DIUSI OLEH PEMOHON PENCABUTAN IZIN PRAKTIK / __IZIN KERJA TENAGA KESEHATAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Praktik sebagaimana dimaksud Peraturan Bupati Bulungan Nomor 14 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Bulungan ‘Nomor 29 Tahun 2017 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelaynan Perizinan dan Non Perizinan Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pinta Kabupaten Bulungan I. Jenis Pencabutan Izin Praktik ‘Tenaga Kesehatan* 1 Izin Praktik Apoteker (SIPA) Win Praktik Fisioteraps (SIPF) 1 Izin Praktik Penata Anestesi(SIPPA) i Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT ) © Hain Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) (lin Praktik Bidan (SIPB) Blain Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) [] lzin Praktik Dokter (Umum, Gigi, Spesialis) Win Kerja Tenaga Givi (SIK1G2) lain Kerja Sanitarian (SIKTS) 1 lain Kerja Teknisi Gigi (SIKTG) lein Kerja Ontos Prostets(SIKOP) lain Kerja Perekam Medis(SIK Perckam Medis) 1D tain Kerja Terapis Wieara (SIKTW)) 1D tain Praktik Tenaga Gici (SIPTG2) OO ain Kera Radiograter(SIKR) Dla Praktik Etektromedis (SIP-E) D Iain Praktik Terapis Wicara (SIPTW) Dain Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) Jain Praktik Perawat (SIPP) izin Praktik Ali Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) Elin Praktik Ortotis Prostetis (SIPOP) 1D Hain Kerja Okupasi Terapis (SIKOT) [ Izin Kerja Refraksionis Optisien (SIKRO) Ey l2in Kerja Optomettis (SIKO) 1. Permohonan Pencabutan SIP 2. Permohonan Pencabutan SIK aa) IY. Data Permohonan Nama Tempat Praktik/ Kerja ‘Alamat Praktik/ Kerja Nomor SIP/ SIK Masa berlaku SIP/ SIK ‘Alasan Pencabutan Email 1 2. 3. 4 5 6 7. 8, No. HP TIL. Jenis Permohonan Pencabutan Izin Praktik/ Praktik yang ke Kerja yang ke Ec) ea Mery Wasti, A.Md.AK UPT RSD dr. H. Soemamo SostroAdmodjo In, Cendrawasih, Kee. Tanjung Selor Kab, Bulungan 503/004/SIP ATLM/DPMPTSP-IV 17 Mei 2025 ‘Berpindah tempat kerja ke Puskesmas Tanjung Palas merywasti0S17@ gmail.com (0822-5063-0174 Dipindai dengan CamScannerDemikian atas perhatian Bapak/Tbu kami ueapkan terima kasih, Tanjung Setor, (Mery Wasti, A. ) Kontak Person : Sdri. Lisa Andriyati, S.Kom. / HP. 0813 2870 1100. = Sdr. Winari S.1P / HP. 0852 3186 7544 ‘Alamat web : Hitp/sinatama,bulungan.g0.id Dipindai dengan CamScanner