Nomor : 01/FBDH/I/2022

Perihal : Surat Permohonan Izin Keramaian

Kepada Yth.
Bapak Kapolsek Wadaslintang
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Burhanudin
Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 21 Jaunuari 1989
Alamat : Karang Jambe Rt02/07 Tirip Wadaslintang Wonosobo
Jabatan : Ketua Panitia Peresmian Percontohan Pemasangan
PJUTS
Dengan adanya surat ini kami mengajukan permohonan untuk izin mengadakan
rangkaian acara Persemian. Kegiatan acara Terlampir, akan diselenggarakan
pada :

Hari, tanggal : Sabtu, 29 Januari 2022

Waktu : 10.00 - 13.00 WIB
Tempat : Karang Jambe Rt02/07 Tirip Wadaslintang Wonosobo
Acara : Peresmian Percontohan Pemasangan PJUTS

Adapun kesanggupan penanggung jawab yaitu,

1. Mampu menjaga ketertiban umum.

2. Patuh dan taat terhadap aturan yang sudah ditentukan.
3. Tidak mengadakan perjudian.

Demikian surat permohonan izin kami sampaikan kepada bapak. Atas perhatian
yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Desa Tirip Ketua Panitia

Teguh dadiyanto Burhanudin

Tembusan
- Bupati Wonsobo
- Polres Wonosobo
- Kodim Wonosobo
- Koramil Wadaslintang