LAMPIRAN IV: KEPUSUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 19/KEP/M.PAN/11/2000

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN SANITARIAN MUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa ::

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pangkat/Gol.Ruang/TMT ::
Jabatan : TMT
Unit Kerja : Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan sanitarian sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

NO TANGGAL
SANITARIAN HASIL VOL.KEGIATAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Menyusun TOR dalam rangka menyusun renca- 0.28
na lima tahunan Tkt. Pusat
2 Mengumpulkan data Tkt.Kab/ Kota
0,10
3 Mengolah data lanjut tingkat pusat
0.52
4 Menganalisa data lanjut tingkat propinsi 0.52

5 Menyusun TOR tingkat pusat

0.2
6 Mengolah data tingkat pusat
0.38
7 Mengolah data lanjut tingkat propinsi
0.2
8 Menyusun rancangan tingkat propinsi 0.4
9 Menyajikan rancangan tingkat pusat 0.1
10 Menyempurnakan rancangan tingkat propinsi 0.4
11 Menyusun rencana 3 bulanan tingkat pusat 0.68
12 Menyusun rencana bulanan tingkat pusat 0.64
13 Menyusun rencana operasional tingkat pusat 0.52
 URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL
SANITARIAN HASIL VOL.KEGIATAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
14 Menyiapkan peyusunan petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis menyajikan rancangan 0.24
15 Menyusun peraturan menyajikan rancangan 1.06
16 Menyusun standar rancangan 0.16
17 Menyusun pedoman menyajikan rancangan 1.16
18 Melaksanakan studi kelayakan menyusun TOR 0.36
19 Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
0.04
primer
20 Melakukan kajian data secara analitik (lanjut) 0.14
21 Melakukan penabarluasan data
0.34
(Menyusun /membuat laporan)
22 Melakukan penyajian 0.12
23 Melakukan pengawasan kesling menentukan diagno
0.16
sa dan treatmen intervensi obyek klp II (konvensinal)
24 Konsultasi kesehatan lingkungan klp I secara regional 0.1
25 konsultasi kesehatan lingkungan klp II secara regional 0.12
26 Melakukan kunjungan/bimtek ke obyek klp II secara
0.16
regional
27 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0.47
garis besar 19-28 jam
28 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0.47
garis besar 29-38 jam
29 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0.87
garis besar 39-48 jam
 URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL
SANITARIAN HASIL VOL.KEGIATAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
30 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
detail ≤18 jam
0.2
31 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
detail ≤18-36 jam
0.5
32 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0.92
detail ≤ 37-55 jam
33 Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
0.47
Rumah Sakit 19-28
34 Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
0.67
Rumah Sakit 29-38
35 Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
0.87
Rumah Sakit 38-48
36 Menilai Penyajian HACCP 19-28 0.47
37 Menilai Penyajian HACCP 29-38 0.67
38 Menilai Penyajian HACCP 38-48 0.87
39 Menilai Penyajian analisis kesling lainnya 19-28 jam 0.47
 URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN
NO TANGGAL
SANITARIAN HASIL VOL.KEGIATAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
40 Menilai Penyajian analisis kesling lainnya 29-38 jam 0.67
41 Menilai Penyajian analisis kesling lainnya 39-48 jam 0.87

JUMLAH

Sengkang,

Mengetahui,
Kasie, Kesling Saran Dan Prasarana Petugas Sanitarian,

ANDI WAHIDAH T, S.Sos ANDI ULFIANTI, S.KM

NIP.19600720 198202 2 002 NIP.19821010 201101 2 003
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN SANITARIAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan sanitarian kesehatan lingkungan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SATUAN VOLUME JML KET/BUK

NO
SANITARIAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN HASIL KEGIATAN AK TI FISIK
I Pendidikan
1 Ijazah
2 STTPL/Sertifikat
II Kegiatan Penyehatan
lingkungan
A Mempersiapkan pelaksana-
an kegiatan kesehatan
lingkungan
1 Menyusun TOR dalam rangka 1 Reg x 0,38
menyusun rencana lima tahu
nan Tkt. Pusat
2 Mengolah data tingkat lanjut
dalam rangka menyusun ren 1 Lap x 0,19
canan lima tahunan tingkat
pusat
3 Menganalisa data lanjut dalam 1 Lap x 0,2
rangka menyusun lima tahu-
nan Tkt. Propinsi
4 Menysun TOR dalam rangka
menyusun rencana lima tahu 1 Reg x 0,60
nan tkt pusat
5 Mengolah data tingkat seder- 1 Reg x 0,19
hana dalam rencana tahunan
tingkat pusat
6 Menganalisa data lanjut dalam 1 Lap x 0,2
rangka menyusun lima tahu-
tingkat propinsi
7 menyusun rencana tahunan 1 Lap x 0,40
tingkat propinsi
8 Menyajikan rancangan tinkat 1 Lap x 0,10
pusat
9 Menyempurnakan rancangan 1 Lap x 0,40
tingkat propinsi
10 Menyusun rencana tiga bula- 1 Lap x 0,68
nan tingkat pusat
11 Menyusun rencana bulanan 1 Lap x 0,64
tingkat pusat
12 Menyusun rencanan operasinal 1 Lap x 0,052
tingkat pusat
13 Menyajikan rancangan petunjuk 1 Lap x 0,24
pelaksanaan / petunjuk teknis
14 Menyajikan rancangan pera- 1 Lap x 1,06
turan
15 Menyusun rancangan standar 1 Lap x 1,16
16 Menyajikan rancangaan pedoman 1 Lap x 0,36
 URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SATUAN VOLUME JML KET/BUK
NO
SANITARIAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN HASIL KEGIATAN AK TI FISIK
17 Menysun TOR studi kelayakan 1 Lap x 0,72
B Melakukan Pengamatan
Kesehatan Lingkungan
18 Menyusun / menetapkan me- 1 Lap x 0,04
tode pengumpulan data
primer
19 Menysun instrumen pengum- 1 Lap x 0,01
pulan data sekunder
20 Melakukan kajian data seca 1 Lap x 0,14
ra analitik ( lanjut )
21 Melakukan penyabarluasan data / 1 Lap x 0,34
membuat laporan
22 Menyajikan laporan dan pe - 1 Lap x 0,12
nyabarluasan data
C Melakukan Penyelidikan
Kesehatan Lingkungan
23 Menentukan diagnosa dan 1 Lap x 0,116
treatmen intervensi objek klp II
secara konvensional
24 Konsultasi kesehatan lingku- 1 Lap x 0,1
ngan klp I secara regional
25 Konsultasi kesehatan lingku- 1 Lap x 0,12
ngan klp II secara regional
26 Melakukan kunjungan/bimtek 1 Lap x 0,16
ke objek klp II secara regional
27 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,045
tan lingkungan secara garis
besar ≤ 9 jam
28 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,47
tan lingkungan secara garis
besar 19 - 28 jam
29 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,87
tan lingkungan secara garis
besar 39 - 48 jam
30 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,2
tan lingkungan secara detail
≤ 18 jam
31 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,50
tan lingkungan secara detail
≤ 18 - 36 jam
32 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,92
tan lingkungan secara detail
≤ 37 - 55 jam
33 Menilai rencana pengelolaan/ 1 Lap x 0,47
pemantauan lingkungan
19 - 28 jam untuk pengawasan
Kesehatan Lingkungan
34 Menilai rencana pengelolaan/ 1 Lap x 0,67
pemantauan lingkungan
29 - 38 jam
35 Menilai rencana pengelolaan/ 1 Lap x 0,87
pemantauan lingkungan
39 - 48 jam
36 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,135
19 - 28 JAM
37 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,67
29 - 38 jam
38 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,87
39 - 48 jam
39 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,47
39 - 48 jam
40 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,67
29 - 38 jam
41 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,87
39 - 48 jam
D Memberdayakan Masyara -
kat dalam meningkat
kualitas kesling
42 Identifikasi perilaku untuk
menentukan program 1 Lap x 0,18
 URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SATUAN VOLUME JML KET/BUK
NO
SANITARIAN KESEHATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN HASIL KEGIATAN AK TI FISIK
III. Pengembangan profesi
A Membuat karya tulis / karya
ilmia dibidang kesling
B Menerjamahkan / menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan lingkungan
C Membimbing sanitarian di 1 bbg x 0,02
bawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman /
prtunjuk pelaksanaan/petun
juk teknis dibidang kesling
E Mengembangkan identifika
si tepat guna dibidang
kesehatan lingkungan

IV Kegiatan Penunjang
Tugas sanitarian
A Mengajar /melatih yang ber
kaitan dengan bidang kes-
ling pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
B Mengukuti Seminar /loka-
karya dibidang kesling/ke-
sehatan
C Menjadi anggotaorganisasi 1 Thn x 0,35
profesi dibidang kesling (an
ggota aktif)
D Menjadi anggota tim penilai 1 Thn x 0,5
jabatan fungsional sanitarian
E Melakukan kegiatan lintas 1 Kali x 0,5
program dan lintas sektoral
(ikut serta dalam kegiatan
kepanitiaan bidang kesling
F Memperoleh gelar sarjana/ 1 kali x 5
Diploma IV kesaejanaan
lannya
G Memperoleh penghargaan 1 Kali x 2
tanda jasa dari pemerintah
kab/kota/RS

Demikianlah Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang,

Mengetahui,
Kasie,Kesling Sarana Dan Prasarana Petugas Sanitarian,

ANDI WAHIDAH.T,S.Sos ANDI ULFIANTI, S.KM

NIP.19600720 198202 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN SANITARIAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan sanitarian kesehatan lingkungan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SATUAN VOLUME JML KET/BUK
NO
SANITARIAN KESEHATAN JUL AGS OKT SEP NOV DES HASIL KEGIATAN AK TI FISIK
I Pendidikan
1 Ijazah
2 STTPL/Sertifikat
II Kegiatan Penyehatan
lingkungan
A Mempersiapkan pelaksana-
an kegiatan kesehatan
lingkungan
1 Menyusun TOR dalam rangka 1 Reg x 0,38
menyusun rencana lima tahu
nan Tkt. Pusat
2 Mengolah data tingkat lanjut
dalam rangka menyusun ren 1 Lap x 0,19
canan lima tahunan tingkat
pusat
3 Menganalisa data lanjut dalam 1 Lap x 0,2
rangka menyusun lima tahu-
nan Tkt. Propinsi
4 Menysun TOR dalam rangka
menyusun rencana lima tahu 1 Reg x 0,60
nan tkt pusat
5 Mengolah data tingkat seder- 1 Reg x 0,19
hana dalam rencana tahunan
tingkat pusat
6 Menganalisa data lanjut dalam 1 Lap x 0,2
rangka menyusun lima tahu-
tingkat propinsi
7 menyusun rencana tahunan 1 Lap x 0,40
tingkat propinsi
8 Menyajikan rancangan tinkat 1 Lap x 0,10
pusat
9 Menyempurnakan rancangan 1 Lap x 0,40
tingkat propinsi
10 Menyusun rencana tiga bula- 1 Lap x 0,68
nan tingkat pusat
11 Menyusun rencana bulanan 1 Lap x 0,64
tingkat pusat
12 Menyusun rencanan operasinal 1 Lap x 0,052
tingkat pusat
13 Menyajikan rancangan petunjuk 1 Lap x 0,24
pelaksanaan / petunjuk teknis
14 Menyajikan rancangan pera- 1 Lap x 1,06
turan
15 Menyusun rancangan standar 1 Lap x 1,16
16 Menyajikan rancangaan pedoman 1 Lap x 0,36

URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SATUAN VOLUME JML KET/BUK

NO
SANITARIAN KESEHATAN JUL AGS OKT SEP NOV DES HASIL KEGIATAN AK TI FISIK
17 Menysun TOR studi kelayakan 1 Lap x 0,72
B Melakukan Pengamatan
Kesehatan Lingkungan
18 Menyusun / menetapkan me- 1 Lap x 0,04
tode pengumpulan data
primer
19 Menysun instrumen pengum- 1 Lap x 0,01
pulan data sekunder
20 Melakukan kajian data seca 1 Lap x 0,14
ra analitik ( lanjut )
21 Melakukan penyabarluasan data / 1 Lap x 0,34
membuat laporan
22 Menyajikan laporan dan pe - 1 Lap x 0,12
nyabarluasan data
C Melakukan Penyelidikan
Kesehatan Lingkungan
23 Menentukan diagnosa dan 1 Lap x 0,116
treatmen intervensi objek klp II
secara konvensional
24 Konsultasi kesehatan lingku- 1 Lap x 0,1
ngan klp I secara regional
25 Konsultasi kesehatan lingku- 1 Lap x 0,12
ngan klp II secara regional
26 Melakukan kunjungan/bimtek 1 Lap x 0,16
ke objek klp II secara regional
27 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,045
tan lingkungan secara garis
besar ≤ 9 jam
28 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,47
tan lingkungan secara garis
besar 19 - 28 jam
29 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,87
tan lingkungan secara garis
besar 39 - 48 jam
30 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,2
tan lingkungan secara detail
≤ 18 jam
31 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,50
tan lingkungan secara detail
≤ 18 - 36 jam
32 Menilai studi dampak keseha 1 Lap x 0,92
tan lingkungan secara detail
≤ 37 - 55 jam
33 Menilai rencana pengelolaan/ 1 Lap x 0,47
pemantauan lingkungan
19 - 28 jam untuk pengawasan
Kesehatan Lingkungan
34 Menilai rencana pengelolaan/ 1 Lap x 0,67
pemantauan lingkungan
29 - 38 jam
35 Menilai rencana pengelolaan/ 1 Lap x 0,87
pemantauan lingkungan
39 - 48 jam
36 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,135
19 - 28 JAM
37 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,67
29 - 38 jam
38 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,87
39 - 48 jam
39 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,47
39 - 48 jam
40 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,67
29 - 38 jam
41 Menilai Penyajian HACCP 1 Lap x 0,87
39 - 48 jam
D Memberdayakan Masyara -
kat dalam meningkat
kualitas kesling
42 Identifikasi perilaku untuk
menentukan program 1Lapx0.18

URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA SATUAN VOLUME JML KET/BUK

NO
SANITARIAN KESEHATAN JUL AGS OKT SEP NOV DES HASIL KEGIATAN AK TI FISIK
III. Pengembangan profesi
A Membuat karya tulis / karya
ilmia dibidang kesling
B Menerjamahkan / menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan lingkungan
C Membimbing sanitarian di 1 bbg x 0,02
bawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman /
prtunjuk pelaksanaan/petun
juk teknis dibidang kesling
E Mengembangkan identifika
si tepat guna dibidang
kesehatan lingkungan

IV Kegiatan Penunjang
Tugas sanitarian
A Mengajar /melatih yang ber
kaitan dengan bidang kes-
ling pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
B Mengukuti Seminar /loka-
karya dibidang kesling/ke-
sehatan
C Menjadi anggotaorganisasi 1 Thn x 0,35
profesi dibidang kesling (an
ggota aktif)
D Menjadi anggota tim penilai 1 Thn x 0,5
jabatan fungsional sanitarian
E Melakukan kegiatan lintas 1 Kali x 0,5
program dan lintas sektoral
(ikut serta dalam kegiatan
kepanitiaan bidang kesling
F Memperoleh gelar sarjana/ 1 kali x 5
Diploma IV kesaejanaan
lannya
G Memperoleh penghargaan 1 Kali x 2
tanda jasa dari pemerintah
kab/kota/RS

Demikianlah Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang,

Mengetahui,
Kasie,Kesling Sarana Dan Prasarana Petugas Sanitarian,

ANDI WAHIDAH.T,S.Sos ANDI ULFIANTI, S.KM

NIP.19600720 198202 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
Melakukan Penyabarluasan data / membuat lapora
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL / BULAN : VOL SAT JML KET

SANITARIAN KESEHATAN KEG. HSL AK B.FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyusun TOR dalam rangka menyusun renca- 0.38
na lima tahunan Tkt. Pusat
2 Mengolah data tingkat lanjut dalam rangka menyusun
0.19
rencana lima tahunan tingkat pusat
3 Menganalisa data lanjut dalam rangka menyusun lima
0.2
tahunan tingkat propinsi
4 Menyusun TOR dalam rangka menyusun rencana 0.60
tahunan tingkat pusat
5 Mengolah data tingkat sederhana dalam rencana
0,19
tahunan tingkat Rumah Sakit & Khusus Setingkat
6 Menganalisa data lanjut dalam rangka menyusun
0.2
rencana lima tahunan tingkat propinsi
7 Menyusun rancangan rencana tahunan tingkat propinsi
0,40
8 Menyajikan rancangan tingkat pusat 0,10
9 Menyempurnakan rancangan tingkat propinsi 0,40
10 Menyusun rencana 3 bulanan tingkat pusat 0.68
11 Menyusun rencana bulanan tingkat pusat 0.64
12 Menyusun rencana operasional tingkat pusat 0.052
13 Menyajikan rancangan petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis 0.24
14 Menyajikan rancangan peraturan 1.06
15 Menyusun rancangan standar 1.16
16 Menyajikan rancangan pedoman 0.36
17 Menyusun TOR studi kelayakan 0.72
18 Menyusun/menetapkan metode pengumpulan data
0,04
primer
19 Menyusun Instrumen pengumpulan data skunder 0,01
20 Melakukan kajian data secara analitk (lanjut) 0,14
21 Melakukan Penyabarluasan data / membuat laporan 0,34
22 Melakikan kajian data secara deskriftif (sederhana) 0,06
23 Menentukan diagnosa dan treatmen intervensi objek
0,116
klp II lanjut secara konvensinal
24 Konsultasi kesling kelompok I secara regional 0.1
25 Konsultasi kesling kelompok II secara regional 0,12
26 Melakukan kunjungan/bimtek ke objek klp II secara
0,16
 0,16
reginal
URAIAN KEGIATAN TANGGAL / BULAN : VOL SAT JMLH KET
NO
SANITARIAN KESEHATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG. HSL AK B. FISIK
27 Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
0,045
garis besar ≤ 9 jam
28 Menilai studi dampak kesehatan lingkungan secara
0,47
garis besar ≤ 19 - 28 jam
29 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0,87
garis besar 39-48 jam
30 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0,2
detail ≤ 18 jam
31 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0,50
detail ≤18-36 jam
32 Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara
0,92
detail ≤ 37-55 jam
33 Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
0,47
19-28 jam untuk pengawasan kesehatan lingkungan
34 Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
0,67
29-38 jam untuk pengawasan kesehatan lingkungan
35 Menilai rencana pengelolaan/pemantauan lingkungan
0,87
39-48 jam untuk pengawasan kesehatan lingkungan
36 Menilai Penyajian HACCP 19-28 jam 0,135
37 Menilai Penyajian HACCP 29-38 jam 0,67
38 Menilai Penyajian HACCP 39-48 jam 0,87
39 Menilai Penyajian analisis kesling lainnya 19-28 jam 0,47
40 Menilai Penyajian analisis kesling lainnya 29-38 jam 0,67
41 Menilai Penyajian analisis kesling lainnya 39-48 jam 0,87

Sengkang,
Mengetahui,
Kasie. Kesling Sarana Dan Prasarana Petugas sanitasi

ANDI WAHIDAH.T,S.Sos Andi Ulfianti, S.KM

NIP.19600720 198202 2 002 NIP. 19821010 201101 2 003
FISIK
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN SANITARIAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan sanitarian kesehatan lingkungan sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRETASI KERJA SATUAN VOL JML KET/BUK

NO
SANITARIAN KESEHATAN APR MEI JUNJUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL KGT AK FISIK
I Pendidikan
1 Ijazah
2 STTPL/Sertifikat
II Kegiatan Penyehatan
lingkungan
A Mempersiapkan pelaksana-
an kegiatan kesehatan
lingkungan
1 Menyusun TOR dalam rang- 1Reg x0,15
ka menyusun rencana lima
tahunan Tkt.Kabupaten/ko-
ta
2 Mengumpulkan data dalam 1 1Lapx0,11 1 0,11 Lap
Menyusun Rencana tahunan
Tkt.Kab/Kota
3 Mengolah data secara se - 1Lapx0,170
derhana dalam rangka me-
nyusun rencana tahunan
Tkt.Kab/Kota
4 Menyusun rancangan ren- 1Regx0,60
cana lima tahunan Tkt.pusat
5 Menyajikan rancangan renca 1Regxo,60
na lima tahunan Tkt. Pusat
6 Mengolah data lanjut dalam 1Lapxo,19
rangka menyusun rencana
tahunan Tkt.Propinsi
7 Menganalisa data secara 1Lapx0,24
sederhana dalam menyusun
rencana tahunan Tkt.Pusat
8 Menyajikan rancangan renca 1Regx0,05
na lima tahunan Tkt. Propinsi
9 Menyusun rencana tiga bula- 1Regx0,034
lanan Tkt.Propinsi
10 Menyusun rencana bulanan
tingkat Propinsi 1Regx0,32
11 Menyusun rencana opera -
sional Tkt. Propinsi 1Regx0,26
12 Menyusun rancangan pera-
turan 1Regx 170
13 Menyusunrancangan pedo-
man 1Regxo,58
B Melakukan Pengamatan
Kesling
14 Melaksanakan uji coba desa 1Lapx1,20
sain studi kelayakan
 URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRETASI KERJA SATUAN VOL JML KET/BUK
NO
SANITARIAN KESEHATAN APR MEI JUNJUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL KGT AK FISIK
15 Menyusun instrumen pengu-
mpulan data secara primer 1Instx0,04
untuk pengamatan keseha-
tan lingkungan
16 Melakukan kajian data secara
deskriptif (sedehana) untuk 1Instx0,04
pengamatan kesehatan
lingkungan
17 Penyabarluasan data hasil 1Mklx0,08
pengamatan kesling

C Melakukan Pengawasan
Kesehatan Lingkungan
18 Menentukan diagnosa dan 1Rkmx0,07
treatmen interverensi objek
kelompok II Tkt lanjut seca
ra sederhana untuk tindak
lanjut pengawsan kesling
19 Konsultasi kesling objek Klp 2 1Lapx0,04 2 0,08 Lap
I tingkat lanjut secara lokal
untuk tindak lanjut pengawa-
san kesehatan lingkungan
20 Konsultasi kesling objek Klp 1Lapx0,05
II awal secara nasional
21 Konsultasi kesling objek Klp 1Lapx0,05
II tingkat lanjut secara lokal
san kesehatan lingkungan
22 Melakukan kunjungan/bimbin 1Lapx0,08
gan teknis objek klp II lokal
23 Menilai studi dampak kese- 5 7 7 6 5 6 3 5 1 1Lapx0,045 45 2,025 Lap
hatan lingkungan secara
garis besar < 9 jam untuk
tindak lanjut pengawsan
Kesehatan Lingkungan
24 Menilai studi dampak kese- 1Lapx0,135
hatan lingkungan secara
garis besar < 9 - 18jam untuk
tindak lanjut pengawsan
Kesehatan Lingkungan
25 Menilai rencana pengelolaan 1Lapx0,045
pemantauan lingkungan <9-
jam untuk tindak lanjut penga
wasan kesling
26 Menilai rencana pengelolaan 1Lapx0,135
pemantauan lingkungan <9-
18 jam untuk tindak lanjut
pengawasan kesling
27 Menilai penyajian HACCP < 1Lapx0,45
9 jam untuk tindak lanjut
pengawasan kesling
28 Menilai penyajian HACCP <
9-18 jam untuk tindak lanjut
pengawasan kesling
29 Menilai penyajian analisis
Kesehatan Lingkungan 1Lapx0,045
lainnya <9 jam untuk tindak
lanjut pengawsan kesling
30 Menilai penyajian analisis
kesling lainnya < 9 jam untuk
tindak lanjut pengawsan
D Memberdayakan Masyara -
kat dalam meningkat 1Lapx0.18
kualitas kesling
31 Identifikasi perilaku untuk
menentukan program
 URAIAN KEGIATAN JUMLAH PRETASI KERJA SATUAN VOL JML KET/BUK
NO
SANITARIAN KESEHATAN APR MEI JUNJUL AGS SEP OKT NOV DES HASIL KGT AK FISIK
III. Pengembangan profesi
A Membuat karya tulis / karya
ilmia dibidang kesling
B Menerjamahkan / menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang kesehatan lingkungan
C Membimbing sanitarian di 1bbgx 0,02
bawah jenjang jabatannya
D Membuat buku pedoman /
prtunjuk pelaksanaan/petun
juk teknis dibidang kesling
E Mengembangkan identifika
si tepat guna dibidang
kesehatan lingkungan

IV Kegiatan Penunjang
Tugas sanitarian
A Mengajar /melatih yang ber
kaitan dengan bidang kes-
ling pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
B Mengukuti Seminar /loka-
karya dibidang kesling/ke-
sehatan
C Menjadi anggotaorganisasi 1Thnx0,35
profesi dibidang kesling (an
ggota aktif)
D Menjadi anggota tim penilai 1Thnx0,5
jabatan fungsional sanitarian
E Melakukan kegiatan lintas 1Kalix0,5
program dan lintas sektoral
(ikut serta dalam kegiatan
kepanitiaan bidang kesling
F Memperoleh gelar sarjana/ 1kalix 5
Diploma IV kesaejanaan
lannya
G Memperoleh penghargaan 1Kali x 2
tanda jasa dari pemerintah
kab/kota/RS
2,215

Demikianlah Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 31 Desember 2010

Mengetahui,
Kabid.Perencanaan,Pegembangan Petugas Sanitarian,
Dan Pemeliharaan

JALALUDDIN,ST,M.KES KUSNI ARIFIN, S.KM

NIP.19670312 199003 1 017 NIP 19811224 101001 1 006
NO URAIAN TUGAS
SANITARIAN

1 Menyusun TOR dalam rangka menyusun

rencana lima tahunan Tkt.Pusat
2 Mengolah data tingkat lanjut dalam rangka
menyusun lima tahunan tingkat