PERSYARATAN PENGAJUAN PERMOHONAN MUTASI PECAH / GABUNG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN - PBB P2 PA ONS 10. WW. 42. 43. 44, MENGIS! FORMULIR PERMOHONAN SURAT KUASA ( BILA PENGURUSAN PERMOHONAN INI DIKUASAKAN ) - BERMATERAL SPPT PBB TAHUN BERJALAN FOTO COPY KTP / SIM/ WAJIB PAJAK DAN KUASANYA MENGISI SPOP ( TANAH ) DAN LSPOP ( BANGUNAN ) Denah | Peta harus cigambar sesuai ketentuan > Pecair —; jokasi sise induk dan fokas/ OP baru /jelen tercekat harus aigambar) > alih obyek ; OP dan fokasi tetangga berhimoit | jalan terdekat harus digambar) FOTO COPY KEPEMILIKAN TANAH / SERTIKFIKAT (YANG DILEGALISIR / MENUNJUKKAN ASLINYA) - LETTER C / PETOK D (LEGALISIR DESA / KELURAHAN) FOTO COPY BUKTI PERALIHAN TANAH / AKTE JUAL BEL! (YANG DILEGALISIA/ MENUNJUKKAN ASLINYA) JUAL BEL! DESA / KELURAHAN / SURAT KETERANGAN LAINNYA (LEGALISIR DESA / KELURAHAN) FOTO COPY SURAT KETERANGAN ALIH FUNGSI TANAH / IZIN PENGERINGAN DARI INSTANS! BERWENANG BAGI YANG BERASAL DARI TANAH BASAH, FOTO COPY SURAT IZIN PERSETUJUAN PEMANFAATAN RUANG (IP2R) UNTUK BIDANG TANAH <1 Ha FOTO COPY SURAT IZIN LOKASI UNTUK BIDANG TANAH > 1 Ha FOTO COPY SITE PLAN YANG DIKELUARKAN OLEH INSTANS! BERWENANG. SURAT PERNYATAAN BAHWA BERKAS SUDAH SESUAI DENGAN ASLINVA (BERMATERAN MELUNASI TUNGGAKAN (PRINT OUT) FOTO OBJEKPerihal : Permohonen Mutasi Sidoarjo, Obyek / Sudyek PBB Kepada Vth Kepala Badan Pelayanan Pajak Daerah Kabupaten Sidoarjo Di Sidoarjo Dengan Hormat, Berkenan dengan diterbitkannya Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan Tahun .. -Nomor SPPT / SKPD - Nama Wajlb Pajak - Alamat Wajiby Palak - PBB Terhutang ~ Letak Obyek Palak - Pengenaan PBB ~ Luas Tanah ~ Klas Tanah ~Luas Bangunan Klas Bangunan Seen Dengan ini diajukan permohonan Mutasi atas Obyek Pajak sebagaimana tercantum pada SPPT PBB tersebut diatas karena telah dipecah menjadi a nn (2, atas nama: Berdasarkan M2 2. seluas alas nama Berdasarkan .... 3. seluas alas nama Berdasarkan 4, seluas atas nama : Berdasarkan ... 5. seluas alas nama Berdasarkan Untuk melengkapi permohonan ini, dilampirkan 4. Mengisi Formulir Permchonan Pelayanan 2. Fotocopy identitas Wajid Pajak (KTP/SIM atau identitas lain) 3. Mengisi SPOP (Gumi) can/atau LSPOP (Bangunan) cengan lenckap, benar, dan jelas, 4. Surat kuasa bila pengurusan permohonan ini dikuasakan; Melampirkan bukti pendukung : - SPPT asli tahun berjalan = Melunasi tunggakan PBB P2 = Fotocopy Bukti Surat Tanah (Sertifikat, Letter C Desa, Lainnya) Legalisir; = Fotocopy Bukii Peralihan (Aka Notaris/PPAT, Lainnya) Legalisir, Fotocopy suret keterangan alih ‘ungsi tanah / jin pengeringan dari instansi benwenang bagi yang berasal dari tanan basah atau; - Fotocopy surat ijin Persetujuan Pemanfeatan Ruang (IP2A) untuk bidang tanah < 1Ha atau; Fotocopy Surat Ijin Lokas’ untuk bidang tanah > 1 Ha atau; - Fotocopy Site Plen yang dikeluarkan oleh Instansi berwenang; Wejib Pajak / Kuasanya,SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIK Alamat Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada : Nama NIK Alamat Untuk Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sidoarjo, Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materai 6 000 ee a)BADAN PELAYANAN PAJAK DAERAH SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK | sein jana cic rauoss tan yang as, oe) i Pl Se anda stung pac ok yang Se 4. JENIS TRANSAKS! [| 4, Perekaman Data 2 Pemutakhiran Data 8, Perghapusan Data PR DTN KEG KEL/DES _BLOK No UBUT 2 NOP & NOP BERSAMA, ‘A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU 4. NOP ASAL UU [ Sears [_}1.Pemnk{] 2.Penyena[] 2. Pengetia 4. Pematal Teena lil velit over [ll seyret [ell cence [mi/sterret] SAAS ER PAIR Aancae Genin PEORIA NA 20. KELURAHAN / DESA 2.RW 22. AT Peeconal 23.LUAS TANAH 24. ZONA NILAITANAH (wa) 25.JENIS TANAH 2. Kaving 9 Tanah 4, Fasilias Slap Bangun Kosong Umum) 26.NO. SERTIFIKAT 27 TANGGAL SERTIFIKAT 28. NAMA PEMEGANG HAKTERAKHIA ilanjjtkan dihalamanberkutnyaPei Aaa died ‘Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulirini termasuk lampirannya adalah denar,jeles dan lengkap ‘menurut keadean yang eebonarnya, 30, TANDA TANGAN 28. NAMA SUBJEK PAJAK/ 29, TANGGAL KUASANYA Dalam halin bertindak seleku Kuasa, Surat Kuasa harap dlampitkan ‘Subjok Pajak Wojit manggambarkan Skat/Danch Lokas' Objak Pajak SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK Contoh Pengaambaran KETERANGAN = Gamivarkan sket/dlenah lokasi objek pajak 3 {tanpa skal), yang cinubungkan dengan jalan rayay 5a jalan protokel, jalan ingkungan dan laindan, yang &é mudah dketahui oleh umum, 3 | Kamo A | Said ~ Sebutkan batas-betes kepemilikan sebelah utara, selatan, mur dan beret Surman PETUGAS PEMROSES PETA, PETUGAS PENERIMA BERKAS PETUGAS PEMROSES DATALAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Formulit I 1, JENISTRANSAKS! [_] 1, Perekamen Data 2. Pemutakhiran Det [12. Ponghapusen Data 4, Penilaian Individual PR KAB, KEG. KEL/DESA BLOK —NO.URUTKODE 3. JUMLAHBNG 2. NOP 4, BANGUNAN KE| EEN 3. JNSPENGGUNAAN [_] 1. Perumanan ["] 2. Perkantoran 3. Pabiik BARQUNAN 4, Toko!Apotek/PasariAuke [_] 5. Rumah Sakit/ link 6. Olah Raga | Rekreas) 7. Hotel / Wisma 8 Bengkel/Gucang/Pertanian[_] 9. Gedung Pemarintah (J)10. taintain [_] 11. 8ng Tidak Kona Pajak 4. Bangunan Perkir [}1s. Aparemen 14, Pompa Bensin [1] 15. Tangki Minyak 16, Gedung Sekolah 17, Menara 6. LUAS BANGUNAN 7. JUMLAH LANTAI (ne 8. THN DIBANGUN NOVAS! 10. DAYALISTRIK BSTHN DENG) TERPASANG (WATT) LH 44.KONDIS! PADA 4. Sangat 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek UMUMNYA Bam 12.KONSTRUKSI Oh. Baja 2, Beton 3. Batu Bata 4. Kayu 1. Decrabor’ " rarer gece CE opm * BH Ya Ades Ls. sine Gtg Glazur ~ = a 14.DINDING 1. Kacal 2. Beton 3. Batu Bata 4, Kayu 5. Seng Aluminium Conbiok = = = 15.LANTAI 1. Mermer 2. Keramik/ 3. Teraso 4. ubinc [_] 5. Semen Papan 16.LANGIT - LANGIT 1, Akustik 2. Triplek / Asbes [_]9. Tidak Ada Jali Bambu 47.JUMLAH AC Split Window | 18. AC Sentral 1, Ada [_] 2. Tidak Ada 19.LUAS KOLAMA I PERKERASAN ue RENANG (VE) Ringan |] erat 1, Diplester 2. Dengan Sadang Dengan Penutup = Pelapis Lantai 20.JUUMLAH, DGN LAMPU TNPLAMPU | 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA LAPANGAN BERIALAN TENIS Boton Penumpang LL] Aspal Kapsul Lor < 0,80 M Tanah Liat / me a fi ann Bereng Lor > 0,80 M 24, PANJANGPAGAR 25, PEMADAM 14. Hydrant [_]1. Ada [_]2 Tidak Ada! WW) KEBAKAPAN TS 2. sprinkier[_]1. ada [_] 2 Tidak BAHANPAGAR 4. Baja/Bes' (_]2 Bata! bee i fea ee Batako co3.rrea. []1. Adal] 2 Tidak aca 26.JMIL-SALURAN 27. KEDALAMANSUMUR PES. PABX ARTESIS (M) JATATAMBAHAN UNTUKJPB=3/8) CIPABRIK/BENGKEL/ GUDANGPERTANIAN (JPB=3)8) 28,TINGGIKOLOM (M) 20, LEBAR BENTANG (Mj 30.DAYADUSUNG: 31. KELILING 32. LUAS MEZZAZINE LANTAI(Ke/tt2) DINDING (™) (we) D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNANNONSTANDARD (CIPERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (J?B = 2/9) 33.KELASBANGUNAN [_]1. Kelas 2. Keias2 3. Kelas 4 Kelas4D ToKo | APOTEK/ PASAR / RUKO (JP = 4) 94.KELAS BANGUNAN [_]1. Kelas 1 2, Kelas 2 [J a.ketass [7] a keas 4 0 pumad sary KuNik (UPB 85. KELAS BANGUNAN 2. Kelas 2 8. Kelas 3 4 Kelas 4 ‘88, LUAR KM DNG CLO 37. LS RUANG LAIN DNG ‘AC SENTRAL (Mi) AG SENTAAL (NF) [1 OLAH RAGA REKREASI (JPB = 6) SB.KELASBANGUNAN [_]1.Kelast [_] 2 Kolas2 O Hore wisma (JP = 39. JENIS HOTEL 1..Non Resort 2, Resort 40. JML BINTANG 1. Bintang § 2. Birtang 4 3. Bintang 3 4.Bintang 1-2 [7]5. Non Bintang 41, JUMLAH KAMAR. I [_] 42. Was km DNA I 43. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (Ve) AC SENTRAL (Mt) [7 BANGUNAN PARKIR (IPS = 12) 44, TIPE BANGUNAN 1 Tipe 4 2. Tipe 8 3.Tipe2 4 Tipe [1 APARTEMEN (UPS = 13) 49.KELAS BANGUNAN [_]1. Kelas 1 2. Kelas 2 8. Koias 8 4. Kelas 4 46, JML APARTEMEN Tr] 47: WASAPTDNG 48. LS RUANG LAIN DNG AC SENTRAL (VF) AC SENTRAL (Mt) (1 TANGKI MINYAK (JPB 49, KAPASITAS TANGKI L1] 50. tetak tance 1, DiAtes — [_] 2. Dibawah ve) Tanah Tana (0 GEDUNG SEKOLAH (JPH = 16} BI.KELAS BANGUNAN [_]1. Kelas 1 2. Kelas 2 C0 BANGUNAN MENARA ‘82. Jenis Menara Diatas tanah 4 kaki 2. Diatas tanah 3 kaki 3. Diatas tanah 1 kaa 4. Diatas bangunan 4 kaki 5 Diatas bangunan 8 kaki 6. Diatas bangunan 1 kaki Lan 1ai neers 53. Tinggi Menara 1. 0-10M 2.11-20M 3.21-90M 431-40 M 5, 41-50M 6 st-eom [ ]7.61-70M 8.71-80M Ja 8i-90M 49. 91-100 M 114. Lal fa ns ‘4, Satelit 4. 1 (Sau) 2.2 (Dua) 3.3 (Tiga) 4 Lain - lain. 5S. Equipment Shelter 4. 1 (Satu) 2.2 (Dua) 3.3 (Tiga) ]4. Lain lain. PRES 56. NILAI SISTEM 57, NILA INDIVIDUAL (PEI Pee PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG 158. TGL. KUNJUNGAN I KEMBAL! 59, TGL. PENDAPATAN I 68. TGL. PENELIAN 60. TANDA TANGAN 64 TANDA TANGAN 61, NAMA JELAS. 65. NAMA JELAS 62. NP 66. NIP ISURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Umur Pekerjaan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa berkas yang saya alukan tersebut sudah sesuai dengan aslinya Demikian Surat pernyataan ini saya buet dengan sebenarnya, dapat dipertanggung jawabkan dan digunakan sebagaimana mestinya. Sidoarjo, materai