BORANG EG

(Diisi dalam 3 salinan)

BORANG PERAKUAN PEMBAYARAN ELAUN GANGGUAN

Bahawa saya ……………………………………………….. No. Kad Pengenalan …………………..................

Alamat ………………………………………………………………………………………………………………….
dengan ini memperakui bahawa saya * telah dibayar setengah daripada gaji hakiki saya sebagai pendahuluan /
belum pernah dibayar elaun gangguan seperti yang tersebut didalam perenggan 4 Pekeliling Perkhidmatan Bil. 4
Tahun 1988. Semasa pertukaran saya dari wilayah asal ke Johor. Disahkan bahawa * isteri / Suami saya yang
dinyatakan di bawah ini tidak akan menuntut elaun gangguan.

Nama isteri / suami : ………………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………..
Tempat bertugas : ………………………………………………………………..
Tempat Ditukarkan (Wilayah Asal) : ………………………………………………………………..

Sekiranya didapati bahawa saya telah membuat tuntutan elaun gangguan sepenuhnya sebanyak dua kali, maka saya
bersetuju untuk membayar balik amaun tersebut kepada kerajaan dengan wang tunai sekaligus atau dengan
pemotongan daripada gaji saya.

i) Wilayah asal : ………………………………………………………

ii) Tempat bertugas sekarang : ………………………………………………………
iii) Tempat Bertukar (Tempat Bertugas Baru) : ………………………………………………………

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

Nama Pegawai : ………………………………….

No. Kad Pengenalan : …………………………………. ……………………..........
Tarikh : …………………………………. (Tandatangan)

Nama Saksi : ………………………………….

No. Kad Pengenalan : …………………………………. …………………………
Tarikh : ………………………………….. (Tandatangan)

Nama Pengetua / PPB / PPD : ……………………………………

No. Kad Pengenalan : …………………………………… …………………………..
Tarikh : …………………………………… (Tandatangan)

Borang Perakuan ini hendaklah dikemukakan kepada stesen lama tempat pegawai bertugas sebelum pegawai
bertukar balik ke wilayah asalnya. Sila sertakan salinan dokumen-dokumen berikut sebagai dokumen sokongan
pembayaran.

1. Salinan Surat Pertukaran

2. Salinan Slip gaji Terakhir
3. Salinan Sijil gaji Akhir (LPC)
4. Borang Kewangan 8 (Kew. 8)