Tanjung Jabung Barat, 15 Juli 2021

Kepada Yth :
Bpk. Buapti Indra Giri Hilir
di -
TEMBILAHAN

Hal : Permohonan Mengikuti Seleksi

CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kab. Indragiri Hilir Tahun 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Nama Jabatan yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
Jenis Formasi yang dilamar
: MULYADI, Am. Kep
: Teluk Ketapang / 09 Juli 1990
: Laki – Laki
: Jl. Parit Cabang, Rt. 010. Desa Kempas Jaya
Kec. Senyerang. Kab. Tanjung Jabung Barat
Provinsi Jambi
: Pelaksana Terampil - Perawat
: D III Keperawatan
: Pelamar Umum

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi Calon

Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Indra Giri Hilir Tahun
Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan administrasi

dalam bentuk dokumen digital yang di unggah ke dalam portal SSCASN 2021
http://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Asli KTP-e / Asli Surat Keterangan Perekaman yang masih berlaku ;
2. Pas Photo ukuran 4 X 6 warna latar belakang merah ;
3. Asli Ijazah Perguruan Tinggi sesui dengan ketentuan dalam pengumuman ;
4. Asli Transkip Nilai Ijazah sesui dengan ketentuan dalam pengumuman ;
5. Dokumen pendukung lainnya sesui dengan ketentuan dalam pengumuman ;

Demikian disampaikan atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang memohon,

MULYADI, Am. Kep

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYADI, Am. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Teluk Ketapang / 09 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Parit Cabang, Rt. 010. Desa Kempas Jaya
Kec. Senyerang. Kab. Tanjung Jabung Barat. Provinsi Jambi
Nama Jabatan yang dilamar : Pelaksana Terampil - Perawat
Kualifikasi Pendidikan : D III Keperawatan
Jenis Formasi yang dilamar : Pelamar Umum

Dengan ini menyampaikan bahwa bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Idragiri Hilir
( RSUD TENGKU SULUNG) dan tidak mengajukan pindah degnan alas an apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS, dan apabila tetap
mengajukan pindah sebelum waktu yang ditetapkan, maka dianggap mengundurkjan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. …

Tanjung Jabung Barat, 15 Juli 2021

MULYADI, Am. Kep