FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK D Gaya Hidup

PUSKESMAS …………………………… Sarapan Selalu

(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas) Jajan Selalu
Risiko merokok Tidak (T)

Apakah orang tua / keluarga ada yang merokok Tidak (T)

Nama sekolah : …………………………………………………………………. Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T)
Alamat : …………………………………………………………………. Apakah orang tua / keluarga ada Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T)
E Kesehatan Reproduksi
Peserta didik Putri
I IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Berapa Usia mu saat menstruasi < 8 tahun
Nama = ………………………………………….
Kelas = ………. Jika belum menstruasi lompat ke no.4
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ………. 2. Apakah menstruasi kamu teratur Tidak (T)
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki (L) 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri perut hebat Tidak (T)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan (P) 4.Apakah kamu pernah mengalami keputihan Tidak (T)
Jenis Disabilitas Netra 5. Apakah kamunpernah mengalami gatal gatal disekitar kemaluan Tidak (T)
Rungu 6. apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu Tidak (T)
Rungu Wicara Peserta didik Putra
Grahita 1. Apakah kamu pernah mimpi basah Tidak (T)
Daksa 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning Tidak (T)
Autisme 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal gatal disekitar kemaluan Tidak (T)
Ganda 4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu Tidak (T)
ADHD / Gang Hiperaktif
F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan

Gejala Emosional (E) Normal

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER Masalah perilaku (C) Normal
A Riwayat Kesehatan Anak Hiperaktifitas (H) Normal
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan : Masalah teman sebaya (P) Normal

Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)

Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan : Skor Kekuatan
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y) Perilaku Prososial (Pr) Normal
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y) G Kesehatan Intelegensia
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan : Modalitas Belajar
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan : Visual Optimal
Audio Optimal
B Riwayat Imunisasi Kinestetik Optimal
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y) III Dominasi Otak Otak Kiri
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y) PEMERIKSAAN FISIK
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y) A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = ……………….
mm Hg
C Riwayat Kesehatan Keluarga Denyut nadi = ……………….
/menit
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Frekuensi Pernapasan = ……………….
/menit
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Suhu = ……………….
0
C
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Pemeriksaan Status Gizi
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Berat badan = ……………….
kg
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Tinggi badan = ……………….
cm
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Kategori Status Gizi
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) IMT ( BB/TB2 ) = …………..
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Sangat Kurus
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) Kurus

k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) TB/U (Stunting) Tidak (T)
B Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Isi kotak pada diagram gigi dengan sim
Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)
Bising Paru Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap
A 0 Gigi tidak ada karies
Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat) C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
Pemeriksaan Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan
F 5 Gigi tanggal (hilang) karena seb
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen ─ 6 Gigi dengan fissure sealant (pela

H 7 Protesa cekat/crown, abutment,

─ 8 Gigi tidak tumbuh
Diagram Gigi
C Pemeriksaan Kebersihan Diri l
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S) 55 54 53 52 51
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Tidak (T) Jika ya, apakah bercak
Ya (Y) 17 16 14 14 13 12 11
putih mati rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y) 47 46 45 44 43 42 41
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y) 85 84 83 82 81
Kuku Tidak Sehat Sehat IV

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani
Jumlah Nilai
Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali
low vision Kacamata Tidak (T) jantung-paru dengan single tes Baik
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

IV KESIMPULAN
E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y) V RUJUK Tidak (T)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

G Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/G
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y) (……………………………….)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y) VI TINDAK LANJUT
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi : Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/G
Kesehatan Gigi dan Gusi
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y) (……………………………….)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/G
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y) jika diperlukan rujukan
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y) Tanggal :…………………………………… (……………………………….)
 Kadang Tidak pernah
Kadang Tidak pernah
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

8 - 15 tahun ≥ 15 tahun

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)

Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal

Borderline Abnormal

Cukup Optimal Belum Optimal

Cukup Optimal Belum Optimal
Cukup Optimal Belum Optimal

Otak Kanan Otak Kiri Kanan

m Hg
menit
menit

Normal Sangat Gemuk

Gemuk

Ya (Y)
gi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Status Gigi

berlubang)

an karies
anpa karies
disebabkan karies
karena sebab lain
ealant (pelapis gigi)

n, abutment, veneer(gigi palsu)

ll
61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27

31 32 33 34 35 36 37
71 72 73 74 75
III

Cukup Kurang Sekali

Kurang

Ya (Y)
Tanggal :………………………

Wali Kelas/Guru

(……………….………….….)

Wali Kelas/Guru

(……………….………….….)

Wali Kelas/Guru

(……………….………….….)