BLANKO PENERIMAAN ANAK 

ASUH
ASRAMA YATIM/DHUAFA INSAANUL HADI

1. NAMA :  ASRAMA YATIM/DHUAFA INSAANUL HADI

2. ALAMAT                                         : JLN. MAYOR THOYIB LRG. LINGGA JATI RT.03 RW.04

3. DESA / KELURAHAN                     :  AIRPAOH

4. K E C A M A T A N                           :  BATURAJA TIMUR

5. KABUPATEN / KOTA                  :  OGAN KOMERING ULU / BATURAJA

6. PROPINSI                               :  SUMATERA SELATAN

TAHUN 2022
 D A F T A R   I S I

I.       A. PERSYARATAN MASUK ASRAMA YATIM/DHUAFA……………………………………………………………..     1

B.  MASUK ASRAMA YATIM/DHUAFA……………….……………………………………………………………………     1

C.  SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI………………………………………………………..……………….     2

II.    A.  IDENTITAS ANAK.………………………………………………………………………………………………………….….     3

B.  RIWAYAT PENDIDIKAN…………………………………….……………………………………………………………….     4

D.  PRESTASI YANG DICAPAI / DIPEROLEH…………………..…………………………………………………………     4

III.     KETERANGAN KELUARGA         :

A.  AYAH ……………….……………………………………………………………………………………………………………….   5

B.   IBU ……………….…………………………………………………………….…………………………………………………..    5

C.   WALI………………………………………………………………………………………………..……………………………..     6

D.   SAUDARA …………………………………………………………………………………………….…………………………     6

IV.    CATATAN PENTING SELAMA ANAK ASUH DALAM ASRAMA ………..………………………………………….…    6

V.    KELUAR ASRAMA………..…………………………..………………………………………………………………………………….    7

I.    A. SYARAT-SYARAT MASUK ASRAMA YATIM/DHUAFA INSAANUL HADI

1. Mengisi formulir harus jelas dan lengkap

2. Foto copy surat nikah Orang Tua

3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) Orang Tua

4. Foto copy Kartu Keluarga

5. Surat keterangan tidak mampu dari RT. (Orang tuanya / ayahnya meninggal dunia)

6. Surat pindah dari sekolah asal / raport diserahkan (bagi yang pernah sekolah)

7. Foto anak asuh ukuran 3×4 sebanyak 3 (lima lembar)

B. MASUK ASRAMA YATIM/DHUAFA INSAANUL HADI  :

1. Diterima sejak tanggal     : …………………………….Hari …………………..

2. Diserahkan pada asrama

a. Oleh                                   :………………………………………………………….

b. Pekerjaan                             : …………………………………………………………

c. Alamat / tempat tinggal    :………………………………………………………….

d. Hubungan keluarga         :………………………………………………………….

3.   Sebab diserahkan pada Asrama    :………………………………………………………….

4.   Surat keterangan dari      :………………………………………………………….

Tanggal… …………………………………………..

1
 C.  SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir / umur :………………………………………………………………………..

Pekerjaan :………………………………………………………………………..

Alamat / tempat tinggal :………………………………………………………………………..

Dengan ini saya sebagai orang tua / wali *) dari calon anak asuh tersebut diatas
menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup / bersedia menerima kembali jika anak asuh telah menyelesaikan pendidikan
formal atau terpaksa dikeluarkan dari Asrama Yatim/Dhuafa Insaanul Hadi, karena tidak
mentaati peraturan tata tertib yang berlaku dalam Asrama.
2. Tidak menuntut apapun kepada Pengurus Asrama, jika anak asuh tersebut diatas
mengalami halangan / musibah (melarikan diri, kecelakaan) dan lain-lain.
3. Bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku yang dibuat oleh Pengurus Asrama
Yatim/Dhuafa Insaanul Hadi tanpa suatu syarat apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ……………..……… 2021

Ketua RT. RW. Yang membuat pernyataan,

( …………………………. ) ( …………………………. )

2
II.      A. IDENTITAS ANAK ASUH      :

1. Nama lengkap                                                :……………………………………………….

2. Nama alias / gelar                                              :……………………………………………….

3. Tempat / tanggal lahir                                       :……………………………………………….

4. Jenis kelamin                                                     :……………………………………………….

5. Suku / bangsa                                                    :……………………………………………….

6. Agama yang dianut       :.………………………………………………

7. Jumlah saudara :……………………………………………….

8. Anak ke- :…………….…………………………………

9. Alamat (sebelum menjadi anak asuh)        :……………………………………………….

10. Kesukaan / Hobby                                             :……………………………………………….

11. Kebiasaan yang sukar dihilangkan               :……………………………………………….

12. a. Pernah menderita sakit                                :……………………………………………….

b. Apakah sekarang masih ada :……………………………………………….

c. Pengaruh penyakit tersebut                         :……………………………………………….

13. Anggota badan     :

a). Tinggi badan                                                 :……………………………………………….

b). Warna / Bentuk rambut                               :……………………………………………….

c). Bentuk badan                                               :……………………………………………….

d). Warna kulit                                                    :……………………………………………….

e). Golongan darah                                           :……………………………………………….

f).  Berat badan                                                   :……………… Kg.

g). Ciri-ciri khusus                                               :……………………………………………….

14. Keadaan orang tua                                           :……………………………………………….

15. Status sosial orang tua                                     :……………………………………………….

3
B.     RIWAYAT PENDIDIKAN   :
1. Pendidikan Formal (Umum / Agama)    :
No. Nama & Alamat Sekolah Dari tahun Tamat / tidak Keterangan
S / d. tahun tamat

1.

2.

3.

4.

5.

2. PRESTASI YANG DICAPAI / DIPEROLEH    :

No. Tanggal Jenis kegiatan Tempat Nilai Juara Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

4
III.     KETERANGAN KELUARGA    :  ( Jika telah meninggal dunia data tetap diisi saat sebelum
meninggal, sebutkan tanggal dan tempat meninggalnya pada nomor  6 ).
 
A.     AYAH KANDUNG      :
1. Nama lengkap             :……………………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir        :……………………………………………………………………….
3. A g a m a                            :……………………………………………………………………….
4. Pekerjaan                           :……………………………………………………………………….
5. Alamat tempat tinggal      :……………………………………………………………………….
6. Keterangan                        :……………………………………………………………………….
 
B.     IBU KANDUNG          :
1. Nama lengkap                   :……………………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir        :……………………………………………………………………….
3. A g a m a                            :……………………………………………………………………….
4. Pekerjaan                           :……………………………………………………………………….
5. Alamat tempat tinggal      :……………………………………………………………………….
6. Keterangan                        :……………………………………………………………………….

C.     AYAH TIRI                   :

1. Nama lengkap                   :……………………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir        :……………………………………………………………………….
3. A g a m a                            :……………………………………………………………………….
4. Pekerjaan                           :……………………………………………………………………….
5. Alamat tempat tinggal      :……………………………………………………………………….
6. Keterangan                        :……………………………………………………………………….

D.     IBU TIRI                       :

1. Nama lengkap                   :……………………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir        :……………………………………………………………………….
3. A g a m a                            :……………………………………………………………………….
4. Pekerjaan                           :……………………………………………………………………….
5. Alamat tempat tinggal      :……………………………………………………………………….
6. Keterangan                        :……………………………………………………………………….

5
E.     W A L I                          :
1. Nama lengkap                   :……………………………………………………………………….
2. Tempat tanggal lahir        :……………………………………………………………………….
3. A g a m a                            :……………………………………………………………………….
4. Pekerjaan                           :……………………………………………………………………….
5. Alamat tempat tinggal      :……………………………………………………………………….
6. Keterangan                        :……………………………………………………………………….

F.      SAUDARA KANDUNG / TIRI / ANGKAT    :

No. Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

CATATAN     : 
a. Tulis secara berurutan dari yang tertua s/d  termuda, termasuk anak asuh yang
bersangkutan
b.   Selain anak yang bersangkutan beri tanda   : SK, ST, atau SA. (SK = Saudara
kandung, ST = Saudara tiri, SA = Saudara angkat ).

IV.    CATATAN PENTING SELAMA ANAK ASUH DALAM ASRAMA    :

TANGGAL NO. AKTIVITAS, KEPRIBADIAN / DISIPLIN, LAIN-LAIN

6
V.     KELUAR ASRAMA       :
1. TANGGAL KELUAR                          :……………………………………………….
2. SEBAB-SEBAB KELUAR                          :……………………………………………….
3. PERKEMBANGAN AKTIVITAS DILUAR ASRAMA      :

No. Tanggal Pekerjaan Alamat Keterangan

KETERANGAN LAIN-LAIN
1. * ). Coret yang tidak perlu