Menkes Instrumen Akreditasi - SHG Peta Pokja - Acp 55 - 28042022

AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN (AKP)
STANDAR NO ELEMEN PENILAIAN

AKP. 1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
menetapkan proses skrining kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada
baik pasien rawat inap gambaran umum.
maupun
rawat jalan untuk
mengidentifikasi pelayanan
Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya
rumah sakit.
2 Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi.
3 Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik

kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk
menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan
sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau
membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan 1 Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
kebutuhan darurat, sangat diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen
mendesak, atau yang kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.
membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas
untuk pengkajian 2 Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk
dan tindakan. memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah

sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
AKP. 1.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk
melakukan skrining rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
kebutuhan pasien saat preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
admisi rawat inap khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
untuk menetapkan
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif,
rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining
kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap
untuk menetapkan
pelayanan preventif, 2 Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria
paliatif, kuratif, keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan
rehabilitatif, parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
pelayanan kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
khusus/spesialistik atau medik.
pelayanan intensif.
3 Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria

keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
4 Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan

khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
AKP.1.3 Rumah Sakit 1 Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
mempertimbangkan penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta
kebutuhan klinis pasien dan alasannya dan dicatat di rekam medis.
memberikan informasi
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan 2 Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif
kelambatan pelaksanaan yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
tindakan/pengobatan dan rekam medis.
atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.
AKP. 2 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien
menetapkan proses meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
penerimaan dan
pendaftaran pasien
rawat inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
2 Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien

rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara
online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
3 Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
4 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga

mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
AKP. 2.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien
menetapkan proses untuk untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g)
mengelola alur pasien di pada maksud dan tujuan.
seluruh
area rumah sakit.
2 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari penumpukan.
3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan
alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.
4 Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur
secara online kepada masyarakat.
AKP. 3 Rumah sakit 1 Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
memiliki proses untuk terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada
melaksanakan maksud dan tujuan.
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit
dan integrasi antara
profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a)

- h) pada maksud dan tujuan.
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer
pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan
dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud
dan tujuan.
4 Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para

PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
5 Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan

lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh
DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara
berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
AKP. 3.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki
menetapkan bahwa setiap dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah
pasien harus memiliki melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan
dokter terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada 2 Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung
pasien. jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
3 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama
sebagai koordinator asuhan pasien.
AKP. 4 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar
menetapkan informasi unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
tentang pasien disertakan formulir transfer pasien.
pada
proses transfer internal
antar unit di dalam rumah
sakit.
AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi
tentang pasien disertakan
pada
proses transfer internal 2 Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud
antar unit di dalam rumah dan tujuan.
sakit.
AKP. 5 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien
menetapkan dan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
melaksanakan proses pasien beserta edukasinya.
pemulangan pasien
dari rumah sakit
berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan 2 Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien
kebutuhan diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu
kesinambungan asuhan untuk keperluan penting.
atau tindakan.
3 Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik
perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien 1 Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang
pulang (discharge meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan.
summary) dibuat untuk
semua
pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.
2 Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang
kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik.
3 Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien
dan atau keluarga.
AKP. 5.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola
menetapkan proses untuk pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
mengelola dan melakukan asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan
tindak sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
lanjut pasien dan pengobatan.
memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka berniat 2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko
keluar rumah sakit serta medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
menolak rencana asuhan
medis.
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi
tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan

berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi
tersebut.
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
AKP. 5.3 Rumah sakit 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat
menetapkan proses untuk jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
mengelola pasien yang (melarikan diri).
menolak
rencana asuhan medis yang 2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita
melarikan diri. penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila

ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
fasilitas pelayanan perundang- undangan.
kesehatan lain berdasar atas
kondisi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke
fasilitas pelayanan
kesehatan lain berdasar atas 2 Rujukanpasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
kondisi kesinambungan asuhan pasien.
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan 3 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas
sesuai dengan kemampuan kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
fasilitas kesehatan pasien yang dirujuk.
penerima untuk
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah
memenuhi kebutuhan
sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk.
pasien.
AKP. 5.5 Rumah sakit 1 Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam
menetapkan proses rujukan pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien
untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
pindah dengan aman. kebutuhan pasien.
2 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.
3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
4 Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf

pengantar dan yang menerima.
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
AKP. 5.6 Rumah sakit 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan
menetapkan regulasi untuk kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
mengatur proses rujukan menerima pasien.
dan
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat
dicatat di rekam medis
pasien. kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi

yang sudah dilakukan.
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
AKP. 5.7 Untuk pasien 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan
rawat jalan yang dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
membutuhkan asuhan yang kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
kompleks atau (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
diagnosis yang kompleks
dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medis 2 Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa
Rawat Jalan (PRMRJ) dan PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
tersedia untuk PPA. 3 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para
DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit 1 Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai
menetapkan proses dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan
transportasi dalam transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
merujuk, kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
memindahkan atau dengan kebutuhan pasien.
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk 2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada
memenuhi kebutuhan bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan
pasien. peraturan perundang-undangan.
3 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien
mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala
dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
4 Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,

memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
DATA DAN BUKTI TELUSUR
Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan yang
memuat poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS
c) Pelayanan berkesinambungan
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
a. Wawancara staf medis terkait proses skrining

b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik
a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien

b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

medis terkait proses triase dan layanan gawat darurat
b. Dokumen RS : personal file staf
a. Dokumen rekam medis: Triase

b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi)
PPA
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

medis
b. Dokumen rekam medis gawat darurat
a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk penetapan
kebutuhan pelayanan pasien
b. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit pelayanan
khusus / spesialistik berdasarkan parameter diagnostik,
objektif dan berbasis fisiologis
b. Dokumen rekam medik unit layanan khusus / spesialistik
a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /

spesialistik
b. Wawancara PPA
a. wawancara PPA
b. Dokumen RS: personal file staf medis
a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi
a. Wawancara PPA
b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga
terintegrasi
Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien yang

meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur
a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di RS

b. Dokumen RS: bukti review dan evaluasi berkala serta
tindak lanjutnya
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran pasien rawat
jalan
a. Dokumen RS / rekam medik
b. Wawancara - Observasi staf RS
a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

menghindari penumpukan (Keadaan Penuh Sesak) yang
meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan
tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi
di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit
meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien
yang dirawat di tempat sementara/transit/intermediate
seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang
rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan Pasien / Case

Manager
b. Wawancara MPP
Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala serta upaya
perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien
a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan tempat tidur
b. Observasi bersama wawancara staf terkait pemanfaatan
sistim informasi ini
Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi asuhan pasien

terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi

poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen RS / rekam medik terkait proses koordinasi
pelayanan
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Dokumen rekam medik - catatan perkembangan pasien

terintegrasi
Dokumen rekam medik unit intensif atau unit khusus

terintegrasi
b. Wawancana - Observasi PPA
Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar PPA

b. Dokumen rekam medik terkait pengalian DPJP
a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada pasien
dengan diagnosis kompleks
a. Regulasi: proses transfer pasien internal

b. Dokumen rekam medik: formulir transfer pasien
Dokumen rekam medik: Formulir Transfer internal yang
meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Regulasi: kriteria pemulangan pasien
Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti rawat inap

(izin keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu)
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau formulir

transfer keluar rumah sakit
Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge summary) /

Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi
akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) / Resume medis
Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan
penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis

terintegrasi
b. Wawancara PPA
a. Dokumen RS
b. Wawancana PPA
a. Dokumen RS
Regulasi: Proses pengelolaan pasien
Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis
(melarikan diri)
a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi
Dokumen RS
Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas kesehatan lain

a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer
pasien ke luar rumah sakit
b. Wawancara PPA
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer
pasien ke luar rumah sakit
b. Wawancara PPA
Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima rujukan
a. Wawancara Staf
b. Dokumen RS
a. Wawancara staf medis

a. Dokumen RS
a. Dokumen Rekam Medik

b. Wawancara PPA
a. Wawancara staf medis
a. Dokumen Rekam Medis
a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan keselamatan

b. wawancara staf
a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin a)- d)
a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen Rekam Medik

b. Dokumen RS terkait evaluasi PRMRJ
a. Regulasi RS terkait transportasi RS

b. Dokumen RS (pendukung) terkait dukungan transportasi
RS
a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan transportasi RS
a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS dengan pihak

ketiga (penyedia layanan transportasi bagi RS)
a. Dokumen RS: terkait kriteria alat transportasi

Audit 1
0.00%
REGULASI/ DOKUMEN SHG DARING LURING Nilai
1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit
2. Kebijakan Asesmen Pasien di RS
3. SPO Pendaftaran dan Pembayaran Pasien ED
4. SPO Transportasi Pasien dengan Penyakit Infeksi
Menular √
5. Panduan Pemulangan Pasien
6. SPO Pemulangan Pasien
7. Panduan Rujukan

2. Kebijakan Asesmen Pasien di RS √ √
1. Siapkan rekam medis pasien lengkap di ED

2. Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan
√ √
1. Formulir Upaya Mencari Rujukan/ Referal

Documentation Form
2. Formulir Data Medis Pasien Rujukan √
3. Formulir Rujukan External
1. SPK dan RKK (RMO dan Perawat) - tercantum terkait
dengan kewenangan melakukan triage
2. Bukti pelatihan terkait dengan triage √ √
1. Panduan Triage
2. Formulir Catatan Medis Gawat Darurat
√ √

2. CPPT di ED √ √

3. CPPT di ED √ √

2. CPPT pasien
√
1. Bukti informasi terkait dengan kriteria pasien masuk dan

keluar unit intensif
2. Bukti feedback dari unit intensif terkait dengan kriteria √
pasien masuk dan keluar unit intensif
2. Panduan Penundaan Pelayanan
3. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan edukasi √
Multidisiplin
1. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan edukasi
Multidisiplin
√
1. SPO Pendaftaran dan Penanganan Pasien di ED

2. Pedoman Pelayanan Emergency
3. Kebijakan Administrasi Pasien Rawat Inap
1. Formulir Registrasi Departemen Emergency

2. Formulir Pendaftaran Pasien Baru
3. My Siloam √
1. Formulir Plan of care
Multidisiplin √
3. Formulir Surat Konfirmasi Biaya Pemeriksaan Tindakan
Operasi Perawatan Penunjang Obat
1. SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap

2. SPO Tatalaksana Pasien Rawat Inap
Multidisiplin
1. SPO Emergency Departement Overcrowding Score
(EDOS)
2. Formulir Skoring EDOS
3. Formulir Intervensi Duty Manager
√ √
1. Formulir Skoring EDOS

2. Formulir Intervensi Duty Manager √ √
1. Bukti evaluasi dari EDOS

√ √
Tunjukkan aplikasi SIRANAP dengan data ketersediaan
kamar terupdate
√
1. Bukti rekam medis pasien
1. Bukti SK dan UT Case Manager (Manajer Pelayanan

Pasien)
2. Formulir A Evaluasi Awal Manajemen Pelayanan Pasien
3. Formulir B Implementasi Manajemen Manajemen
Pelayanan Pasien
√
1. Formulir A Evaluasi Awal Manajemen Pelayanan Pasien
2. Formulir B Implementasi Manajemen Manajemen
Pelayanan Pasien
1. Bukti CPPT lengkap oleh PPA

√
1. Formulir Intensive Care Chart (ICU/ICCU)

2.Formulir Neonatal Intensive Chart
3. Formulir Pengkajian Perawatan Pasien di NICU
4. Siapkan rekam medis pasien ICU, ICCU dan NICU √
(pastikan lengkap)
1. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi

Multidisiplin
2. Formulir Plan of Care √
1. Pedoman Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

2. Kebijakan Pelayanan Medis Pasien di RS
√

√ √

√
1. Kebijakan Pelayanan Medis

2. Catatan Serah Terima Pasien Antar Ruangan √ √
1. Formulir Data Medis Rujukan (elemen penilaian
menspesifikasi transfer internal)
2. Formulir rujukan external (elemen penilaian
menspesifikasi transfer internal)
1. Catatan Serah Terima Pasien Antar Ruangan
√ √

2. SPO Proses Pemulangan Pasien
3. Formulir Plan of Care √
4. Formulir Rencana Kepulangan Pasien
5. Resume Medis

√ √
1. Formulir Plan of Care

3. Formulir Resume Medis √
4. CPPT
2. Resume Medis
3. CPPT √
1. Formulir Resume Medis
√
√

√
1. Kebijakan Pelayanan Medis di RS

2. Panduan Penundaan Pelayanan
√ √

Multidisiplin
√ √
1. Kebijakan Pelayanan Medis di RS

2. Formulir Surat Penytaan Menolak Tindakan Medis √ √
3. Resume Medis
1. Resume Medis
√
1. Resume Medis
√
1. SPO Penanganan Pasien Melarikan Diri

√
1. SPO Identifikasi Pasien Berisiko Menyakiti Diri - Bunuh

Diri
2. Formulir Skrining Awal Risiko Menyakiti Diri - Bunuh
Diri √ √
3. Formulir Penilaian Risiko Menyakiti Diri - Bunuh Diri
1. SPO Identifikasi Pasien Berisiko Menyakiti Diri - Bunuh

Diri
2. Formulir Skrining Awal Risiko Menyakiti Diri - Bunuh
Diri √
3. Formulir Penilaian Risiko Menyakiti Diri - Bunuh Diri
1. Panduan Rujukan
√
1. Formulir Data Medis Rujukan
2. Formulir rujukan external √
3. Formulir Upaya Mencari Rujukan
2. Formulir rujukan external √
1. Bukti MOU dengan RS rujukan
2. Sistem informasi rujukan √
1. Panduan Rujukan √
3. Formulir rujukan external
1. Formulir Catatan Medis Ambulans Monitoring Pasien √
1. Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat √

kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien selama proses rujukan.
1. Formulir Data Medis Rujukan √

Multidisiplin
2. Bukti penjelasan kepada keluarga dalam rekam medis
pasien


1. Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek √
mutu dan keselamatan pasien, contoh: indikator mutu
terkait dengan proses rujukan
1. SPO Rangkuman Rawat Jalan √ √
1. Fromulir Rangkuman rawat jalan √ √
1. Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian Profil √ √

Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMJ) oleh DPJP untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1. Panduan Penggunaan Ambulance √
2. SPO Transportasi Pasien Dengan Penyakit Infeksi
Menular
3. SPO Dekontaminasi Ambulance
√ √
1. Bukti check list harian ambulance
1. Panduan Penggunaan Ambulance √
1. Panduan Penggunaan Ambulance √ √

2. SPO Transportasi Pasien Dengan Penyakit Infeksi
Menular
3. SPO Dekontaminasi Ambulance
Audit 1 Audit 2
0.00%
Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis
Audit 3
0.00%
Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengkajian Pasien (PP)
PP.1 Semua pasien yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
dirawat di rumah sakit pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
diidentifikasi kebutuhan dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
perawatan kesehatannya inap dan rawat jalan.
melalui suatu proses
pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
4 Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.
PP.1.1 Kebutuhan medis dan 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan,
keperawatan pasien termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
diidentifikasi berdasarkan pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
pengkajian awal. lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi
pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
2 Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
PP.1.2 Pasien dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
skrining risiko nutrisi, skrining nutrisional yang dikembangkan bersama staf
nyeri, kebutuhan fungsional yang kompeten dan berwenang.
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian awal.
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi

melakukan pengkajian awal khusus yang akan dilakukan pengkajian
yang telah dimodifikasi untuk meliputi poin a) - m) pada maksud dan
populasi khusus yang dirawat tujuan.
di rumah sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
PP.2 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang

pengkajian ulang bagi semua oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
pasien dengan interval waktu menentukan rencana asuhan lanjutan.
yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana
asuhan lanjutan.
PP.2 Rumah sakit melakukan
pengkajian ulang bagi semua
pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana
asuhan lanjutan. 2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 Pelayanan laboratorium 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tersedia untuk memenuhi pelayanan laboratorium di rumah sakit.
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan.
2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP. 3.1 Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit menetapkan
menetapkan bahwa seorang penanggung jawab laboratorium yang
yang kompeten dan memiliki kompetensi sesuai ketentuan
berwenang, bertanggung perundang-undangan.
jawab mengelola pelayanan
laboratorium. 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
PP. 3.2 Staf laboratorium 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi

mempunyai pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
PP. 3.2 Staf laboratorium
mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk 2 Staf laboratorium dan staf lain yang
mengerjakan pemeriksaan. melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

menetapkan kerangka waktu kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
regular dan pemeriksaan
segera (cito).
2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan laboratorium rujukan.
PP. 3.4 Rumah sakit memiliki 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
prosedur pengelolaan semua esensial disimpan dan diberi label, serta
reagensia esensial dan di didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya
evaluasi secara berkala atau instruksi pada kemasannya
pelaksaksanaannya.
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagen.
PP. 3.5 Rumah sakit memiliki 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
prosedur untuk cara poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

menetapkan nilai normal dan rentang nilai normal untuk interpretasi,
rentang nilai untuk interpretasi pelaporan hasil laboratorium klinis.
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melaksanakan prosedur melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
kendali mutu pelayanan secara rutin yang meliputi poin a- e pada
laboratorium, di evaluasi dan maksud dan tujuan.
dicatat sebagai dokumen.
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
PP. 3.8 Rumah sakit 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat

bekerjasama dengan akreditasi laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang berlaku.
terakreditasi.
2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
penyelenggara pelayanan sakit.
darah dan menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai
peraturan dan perundang- 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
undangan dan standar tanggung jawab seorang staf yang kompeten.
pelayanan.
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai
peraturan dan perundang-
undangan dan standar
pelayanan.
3 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
PP. 4 Pelayanan radiologi 1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
klinik menetapkan regulasi regulasi pelayanan radiologi klinik.
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit.
2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
PP. 4.1 Rumah Sakit 1 Direktur menetapkankan penanggung jawab
menetapkan seorang yang Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan dengan peraturan
bertanggung jawab mengelola perundang-undangan.
pelayanan RIR.
2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
PP. 4.2 Semua staf radiologi 1 Staf radiologi klinik yang membuat
klinik mempunyai pendidikan, interpretasi telah memenuhi persyaratan
pelatihan, kualifikasi dan kredensial
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
mengerjakan pemeriksaan. melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kerangka
menetapkan kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
penyelesaian pemeriksaan klinik.
radiologi klinik regular dan
cito.
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan radiologi rujukan.
PP. 4.4 Film X-ray dan bahan 1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
lainnya tersedia secara teratur. logistik film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
PP. 4.5 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
menetapkan program kendali telah melaksanakan Pemantapan Mutu
mutu, dilaksanakan, divalidasi Internal (PMI).
dan didokumentasikan.
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
Regulasi : Pengkajian pasien
Regulasi : Pengkajian awal pasien yang meliputi poin :

a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d)riwayat kesehatan pasien;
e)riwayat alergi;
f) pengkajian nyeri;
g)risiko jatuh;
h) pengkajian fungsional;
i) risiko nutrisional;
j) kebutuhan edukasi;
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); dan
l) Riwayat Penggunaan Obat.
Regulasi tentang PPA yang berkompeten
Dokumen Rekam Medik : Perencanaan pulang

Wawancara petugas terkait
Dokumen Rekam Medik : bukti waktu pembuatan pengkajian
awal medis dan keperawatan
Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis medis

Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis keperawatan di rekam

medis pasien Wawancara petugas terkait
Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat dan diagnosis

praoperasi
Regulasi pengkajian medis Dokumen Rekam

Medik.
Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di rekam medik rawat

inap atau rawat jalan Wawancara petugas terkait
Regulasi kriteria risiko nutrisional
Dokumen Rekam Medik : screening untuk risiko nutrisi,

termasuk dalam pengkajian awal
Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi
Dokumen Rekam Medik Wawancara petugas

terkait
Regulasi penetapan populasi khusus meliputi poin a)-m) :

a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Dokumen Rekam Medik
Dokumen Rekam Medik

Dokumen Rekam Medik
Dokumen Rekam Medik
Dokumen Rekam Medik
Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah Sakit
Regulasi pelayanan laboratorium buka 24 jam

Observasi / wawancara petugas terkait
Dokumen RS : SK Direktur terkait penanggung jawab

laboratorium
Dokumen RS : pelaksanaan tanggung jawab pimpinan

laboratorium sesuai point a) -e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program Manajemen
Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium yang membuat

interpretasi
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium dan staf lain yang
mengerjakan Point of care testing (POCT)
Regulasi kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

Laboratorium reguler dan cito
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian hasil

laboratorium
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian hasil

cito
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan
Dokumen RS : pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan
dan diberi label , serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada kemasannya .
Observasi dan wawancara petugas terkait
Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit semua reagenn
Regulasi pengelolaan spesimen sesuai pont a-d. meliputi :

a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan

spesimen.
Regulasi dalam menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai

normal untuk interpretasai, pelaporan hasul laboratorium
Dokumen RS : form hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi

dengan rentang nilai normal.
Dokumen RS : terkait bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a- e meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen RS : unit laboratorium telah melakukan Pemantauan

Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
Dokumen RS : sertifikat unit laboratorium rujukan yang masih

berlaku
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan

kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di Rumah

Sakit
Dokuemen RS : SK penanggung jawab pelayanan darah oleh

staf yang kompeten.
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
Regulasi proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian

darah dan produk darah dan ada inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
Observasi / wawancara ke petugas terkait
Dokumen RS : SK Direktur terkait penanggung jawab

Radiologi klinik
Wawancara petugas terkait Dokumen

RS : pengawasan oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e . meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program
Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan
RIR rujukan.
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan komite terkait

terkait hasil kredensial staf radiologi
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan komite terkait

terkait hasil kredensial staf radiologi klinik
Regulasi kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan radiologi klinik
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi waktu peneyelesaian

pemeriksaan cito
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi
rujukan
Regulasi pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan

lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
observasi / wawancara petugas terkait
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan pemantauan mutu

Internal (PMI)
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan pemantauan mutu

eksternal (PME)
Audit 1
0.00%

2. Formulir Asesmen pasien rawat inap
3. Formulir Pengkajian awal pediatrik rawat jalan
4. Formulir Pengkajian awal kebidanan dan kandungan
5. Formulir Asesmen awal bayi baru lahir
6. Formulir Catatan medis gawat darurat
7. Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
8. Formulir Pengkajian Awal Pediatrik
9. Formulir Pengkajian kebidanan dan kandungan √

6. Formulir Catatan medis gawat darurat
8. Formulir Pengkajian Awal Pediatrik
9. Formulir Pengkajian kebidanan dan kandungan √
10. Contoh formulir yang telah di lakukan pengkajian oleh
PPA

2. Formulir Plan Of Care
3. Formulir Rencana Kepulangan Pasien √
1. Formulir Asesmen pasien rawat inap - harus dapat
dibuktikan pengkajian dilakukan 24 jam setelah pasien
masuk IPD

2. Formulir Plan Of Care
3. Formulir CPPT √

2. NCP
√
1. Formulir CPPT
2. Formulir Laporan Operasi/ Tindakan
√


√
1. Kebijakan Pelayanan Gizi
2. Pedoman Pelayanan Nutrisi dan Diet √
3. Panduan Terapi dan Asuhan Gizi
2. Formulir Skrining gizi lanjut √
3. Formulir Skrining gizi anak
1. Formulir Proses Asuhan Gizi
√
2. Formulir Resume Asuhan Gizi
1. Tools risiko jatuh
3. Formulir CPPT √
4. Formulir Observasi

4. Formulir Pengkajian nyeri komprehensif
5. Formulir Pengkajian pasien menjelang ajal √
6. Formulir Skirining Awal Risiko Menyakiti Diri - Bunuh
Diri
1. Formulir CPPT
√
1. Formulir CPPT - SOAP oleh dokter setiap harinya
√
1. Formulir CPPT - SOAP oleh Perawat setiap shift

√
1. Formulir CPPT - SOAP oleh PPA lainnya

√
1. Kebijakan Pelayanan Lab

2. Pedoman Pelayanan Lab √
1. Kebijakan Pelayanan Lab

2. Bukti daftar jaga / dinas √
3. Bukti pemeriksaan keluar pada malam hari
1. UT laboratorium Dept Head + SK Dept Head
√
HeadDep dan Supervisor membuat:

a. Bukti formulir checklis supervisi sesuai dengan a-e
b. Berdasarkan checklist harian dibuatkan rangkuman
singkat, khususnya jika ada yang perlu di tindak lanjuti
(dapat dibuat di bagain bawah form checklist supervisi)
c. Tunjukan bukti MOM pada meeting bulanan yang dengan
agenda tetap yang mencakup poin a-e
√ √
1. Dokumen kredntial petugas lab

2. SPK dan RKK dari petugas lab yang telah dilakukan √
kredential
1. Dokumen kredntial petugas lab
2. SPK dan RKK dari petugas lab yang telah dilakukan
kredential √
1. List kerangka waktu hasil penyelesaian dari masing -

masing pemeriksaan termasuk hasil pemeriksaan cito yang
telah di TTD oleh DepHead Lab dan HosDir √
2. Pedoman Pelayanan Lab
1. Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium √
2. TAT report dari masing - masing pemeriksaan
1. TAT report pemeriksaan cito
√
1. Bukti evaluasi pelayanan lab rujukan

√
1. Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan

diberi label
2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari √ √
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
1. Bukti audit reagen minimal: aspek penyimpanan, label,

√
kadaluarsa dan fisik.
1. SPO Permintaan Pemeriksaan Lab
2. SPO Pengelolaan reagen lab
3. SPO Penanganan Spesimen Lab
4. SPO Pengiriman Spesimen dan Hasil Lab dengan
Pneumatic Tube √
5. SPO Pengiriman Hasil Pemeriksaan Lab
6. SPO Penyimpanan Bahan Mikrologi setelah Pemeriksaan
1. Bukti salah satu contoh hasil pemeriksaan lab

√ √
1. Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
• Bukti pelaksanaan validasi Lab dengan mengirimkan
beberapa
test dibandingkan dengan lab lain yang dapat dijadikan
rujjukan
• program Internal QC (laporan bulanan dan tahunan)
• Sertifikat PME
√ √
• Bukti Pendaftaran ke PME, hasil pengukuran dan laporan
dari
panitia
2. Bukti pelaksanaan program Internal QC (laporan bulanan
dan tahunan)
1. Bukti Pendaftaran ke PME, hasil pengukuran dan laporan

dari
panitia √
2. Bukti hasil PME
1. Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
2. Sertifikat Akreditasi Lab Rujukan (KALK / KARS yang
masih berlaku)
3. Lampirkan Copy Sertifikat Mutu Lab rujukan spt
Sertifikat KAN, ISO dari Lab rujukan masing-masing
4. Mou dengan laboratorium luar / lain RS (misalnya :
Prodia, ABC, PMI, Antar siloam, dll)
√
4. Tabel pemeriksaan rujukan dan janji waktu serta jenis
specimen yang digunakan (sdh dikirimkan terpisah)
5. Hasil QC dari Lab rujukan dan merupakan salah satu
bahan untuk perbaikan kontrak kerja sama.
1. Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan

2. Laporan pelaksanaan PME Lab Rujukan dan evaluasi
3. Evaluasi Lab rujukan dan Rekomendasi nya disahkan oleh √
direktur RS
2. SPO Pelaporan Pelayanan bank darah
3. SPO Pengendalian darah tidak terpakai √
4. SPO Penyerahan darah
1. SK dan UT Head Unit Laboratorium
√
1. Program Kendali Mutu Pelayanan Pelayanan Transfusi
Darah
2. Bukti laporan dan evaluasi dari program kendali mutu √
pelayanan darah
1. Formulir Persetujuan Pemberian Produk Darah
√
1. Kebijakan Pelayanan Radiodiagnostik

2. Pedoman Pelayanan Radiodiagnostik √
3. Pedoman Pengorganisasian
1. Kebijakan Pelayanan Rad
2. Bukti daftar jaga / dinas √
3. Bukti pemeriksaan keluar pada malam hari
1. UT Rad Dept Head + SK Dept Head
√
HeadDep dan Supervisor membuat:

a. Bukti formulir checklis supervisi sesuai dengan a-e
b. Berdasarkan checklist harian dibuatkan rangkuman
singkat, khususnya jika ada yang perlu di tindak lanjuti
(dapat dibuat di bagain bawah form checklist supervisi)
c. Tunjukan bukti MOM pada meeting bulanan yang dengan
agenda tetap yang mencakup poin a-e
√ √
1. Dokumen kredntial petugas Rad

2. SPK dan RKK dari petugas Rad yang telah dilakukan √
kredential
1. Dokumen kredntial petugas Rad
2. SPK dan RKK dari petugas Rad yang telah dilakukan
kredential √
1. List kerangka waktu hasil penyelesaian dari masing -
masing pemeriksaan termasuk hasil pemeriksaan cito yang
telah di TTD oleh DepHead Rad dan HosDir √
2. Pedoman Pelayanan Rad
1. Bukti TAT penyelesaian pemeriksaan Rad
2. Bukti evaluasi pemeriksaan Rad √
1. Bukti TAT pemeriksaan cito

√
2. Bukti evaluasi TAT pemeriksaan cito
1. Bukti sertifikat mutu RIR Rujukan
2. MOU RIR Rujukan
3. Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
4. Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR √
rujukan
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait

pemeriksaan:
1) Bukti form ceklis √
2) Bukti pelaksanaan audit
1. Bukti Pemantaun Mutu Internal
√
1. Bukti pelaksanaan PME

√
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Rekomendasi
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
PAP.1 Pelayanan yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
seragam dan terintegrasi Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
diberikan untuk semua meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan.
2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi

diberikan kepada setiap pasien.
3 Rencana dan pemberian asuhan

diintegrasikan dan dikoordinasikan antar-
unit.
PAP. 1.1 Rencana dan 1 Rumah sakit telah menerapkan rencana

pemberian asuhan pasien asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
dibuat, diintegrasikan, dan jam setelah diterima sebagai pasien rawat
didokumentasikan. inap.
2 Rencana asuhan dibuat berdasarkan data
pengkajian awal serta dievaluasi secara
berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA yang memberikan asuhan.
3 Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien

dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
4 Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur 1 Prosedur diagnostik/tindakan klinis

diagnostik dan tindakan dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang
klinis yang diminta, kompeten dan didokumentasikan dalam
dilaksanakan dan rekam medik.
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam
medis pasien.
PAP. 1.2 Prosedur
diagnostik dan tindakan
klinis yang diminta,
dilaksanakan dan
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam 2 Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
medis pasien. klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
3 Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan

dalam rekam medis untuk pasien yang
menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk
menetapkan kelompok seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan
pasien risiko tinggi dan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
pelayanan
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai
dengan regulasi.
2 Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan

pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA
yang kompeten.
PAP. 2.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
pengenalan perubahan memburuk (EWS) dan
kondisi pasien yang mendokumentasikannya di dalam rekam
memburuk. medik pasien.
PAP. 2.1 Rumah sakit
menerapkan proses
pengenalan perubahan
kondisi pasien yang
memburuk.
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

menggunakan EWS.
PAP. 2.2 Pelayanan 1 Pelayanan resusitasi yang tersedia dan

resusitasi tersedia di diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit. seluruh area rumah sakit.
2 Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien.
3 Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan

hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan darah 1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan

dan produk darah pelayanan darah.
dilaksanakan sesuai dengan
panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. 2 Panduan klinis dan prosedur disusun dan
diterapkan untuk pelayanan darah serta
produk darah.
dilaksanakan sesuai dengan
panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit.
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab

terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4 Rumah sakit 1 Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko

memberikan pelayanan tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
khusus bagi pasien risiko regulasi rumah sakit.
tinggi dan pelayanan risiko
2 Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan risiko
tinggi lainnya.
tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
PAP. 3 Rumah sakit 1 Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi
menyediakan makanan yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
untuk pasien rawat inap dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
terapi tepat waktu.
nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko 2 Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
nutrisional. terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien.
3 Untuk makanan yang disediakan keluarga,

edukasi diberikan mengenai batasan-batasan
diet pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi

terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat

di rekam medis pasien.
PAP. 4 Pasien 1 Rumah sakit memiliki proses untuk
mendapatkan pengelolaan melakukan skrining, pengkajian, dan tata
nyeri yang efektif. laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
2 Informasi mengenai kemungkinan adanya
nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
3 Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP. 5 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
menjelang akhir kehidupan dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
dengan memperhatikan yang memasuki fase akhir kehidupannya.
kebutuhan pasien dan
keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat 2 Asuhan menjelang akhir kehidupan
pasien, serta ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
mendokumentasikan dalam emosional, kultural dan spiritual pasien dan
rekam medis. keluarganya.
keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat
pasien, serta
mendokumentasikan dalam
rekam medis.
3 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
pengambilan keputusan asuhan.
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu :
a. Pemberian pelayanan yang
seragam
b.Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan
risiko tinggi
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Dokumen rekam medik
Dokumen rekam medik
Dokumen rekam medik

Dokumen RS - Indikator capaian Mutu
Dokumen rekam medik : Instruksi PPA
Dokumen Rekam Medik : Instruksi oleh PPA yang seragam

di CPPT
Lihat pada form/blanko permintaan yang sudah terisi di

laboratorium /Ruang rawat
Dokumen rekam medik

Lihat pada form/blanko permintaan yang sudah terisi di
laboratorium /Ruang rawat
Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat jalan

Wawancaran dengan petugas terkait
Regulasi tentang pelayanan untuk seluruh pasien risiko

tinggi
Wawancaran dengan petugas terkait
Dokumen RS : Pengenalan perubahan kondisi pasien yang

memburuk (EWS) Dokumen Rekam Medik
Dokumen RS : Sertifikat atau bukti lain Pelatihan bagi PPA
terkait EWS
Wawancara dengan petugas terkait
Dapat dilihat langsung tas emergency kit sesuai dengan

daftar obat yang ada didalamnya
Wawancara dengan petugas terkait ….... Dengan simulasi

BHD dan BHL di RS, BHL tidak lebih dari 5 menit
Dapat melakukan simulasi BHD dan BHL di RS
Regulasi penyelenggaraan pelayanan darah
Wawancara dengan petugas terkait.

Dapat melakukan pelayanan darah yang benar
Dokumen RS : SK dari pimpinan RS … Wawancara PJ
pelayanan darah
Regulasi RS : Pelayanan risiko tinggi cara identifikasi
Dokumen Rekam medik

Wawancaran dengan petugas gizi
Regulasi tentang daftar menu dan pilihan jenis nutrisi serta

jadwal pemberian makanan
Wawancara dengan petugas gizi
Dokumen rekam medik : di CPPT
Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi pasien

Wawancanra keluarga pasien
Dokumen rekam medik : di CPPT
Dokumen rekam medik

Lihat lembar pemantauan terapi gizi
Dokumen RS : Pelayanan melakukan skrining nyeri meliputi
poin a - e
Wawancaran dengan pasien dan keluarga dan lihat form

edukasi
Dokumen Rekam Medik : Bukti di form edukasi

Wawancara dengan pasien dan
keluarga
Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain pelatihan bagi staf

di RS sehubungan dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri …
Wawancara dengan perawat
Dokumen Rekam Medik : Bukti pengkajian Pasien

menjelang akhir kehidupan di RS dan form pengkajian
Dokumen Rekam Medik : Formulir akhir kesehidupan dan

wawancara
Dokumen Rekam Medik : Lihat form akhir kehidupan
Audit 1
0.00%
2. Clinical Pathway di RS
3. Kebijakan pelayana gizi
4. Panduan terapi dan asuhan gizi
√
5. SPO Manajemen Nyeri
6. Panduan Pelayanan Pasien Terminal
1. List dari formulir rekam medis pasien

2. Hasil laporan audit ICP beserta tindak lanjut √
3. Formulir Plan of care
1. Panduan Case Manager
2. Formulir A Evaluasi Awal Manajemen Pelayanan
Pasien √
3. Formulir B Implementasi Manajemen Pelayanan
Pasien

2. Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit
√
1. Plan Of Care
2. Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
3. NCP √
1. Formulir Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi
√
1. Formulir Permintaan Lab lengkap dengan diagnosa

2. Formulir Pemintaan Rad lengkap dengan diagnosa
√
1. Bukti SOAP DPJP tentang instruksi prosedur

diagnostik / tindakan klinis
√
1. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran
1. Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan

2. CPPT di OPD
√ √

Pasien yang termasuk kategori risiko tinggi dan atau
pelayanan risiko tinggi
a. Pasien risiko tinggi:
b. Pasien emergency
c. Pasien koma
d. Pasien dengan life support
e. Pasien yang tidak bisa berkomunikasi karena
kendala bahasa
f. Pasien dengan penyakit menular
g. Pasien imunosupresi √
h. Pasien dialisis
i. Pasien dengan restrain
j. Pasien kemoterapi
k. Pasien yang rentan terhadap kekerasan atau
terlantar seperti: pasien geriatrik, bayi, anak, dan
yang memiliki keterbatasan fisik.
l. Pasien radioterapi dan kedokteran nuklir
1. Lengkapi semua formulir sesuai dengan list

kategori risiko tinggi dan atau pelayanan risiko tinggi √ √
(poin a - l) di atas
√
1. Buat pelatihan tentang EWS, data yang perlu
disiapkan adalah :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan √
- CV Pembicara
- Sertifikat
- Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto bukti
pelatihan dan Evaluasi dari pelatihan)
1. Kebijakan Palayanan Medis di Rumah Sakit

2. Panduan Resusitasi √ √
3. SPO Resusitasi Neonatus
1. Formulir Checklist Audit Bulanan Trolley
Emergency
2. Formulir Chekclist Kelengkapan Alat dan Alkes √
Trolley Emergency (Dewasa dan Pediatri)
3. Formulir Checklist Harian Emergency Trolly
1. Bukti dari sumulasi code blue / mock drill code

blue
√ √
1. Buat pelatihan tentang resusitasi kepada semua

staf, data yang perlu disiapkan adalah :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara √
- Sertifikat

2. SPO Pelaporan Pelayanan Bank Darah
3. SPO Pengembalian Darah Tidak Terpakai √
4. SPO Penyerahan Darah
1. Wawancara dengan petugas
√ √
1. Formulir Persetujuan pemberian produk darah
2. Formulir Catatan pengobatan (IMR)
3. Formulir permintaan transfusi
4. Catatan Pasien Terintegrasi
5. Formulir Observasi khusus
6. SPK dan RKK perawat yang menunjukan √
diberikewenangan untuk pemberian/ monitoring
produk darah
Lengkapi semua formulir sesuai dengan list kategori

risiko tinggi dan atau pelayanan risiko tinggi √ √
Lengkapi semua formulir sesuai dengan list kategori

risiko tinggi dan atau pelayanan risiko tinggi √ √
1. Kebijakan Pelayanan Gizi

2. Panduan Terapi dan Asuhan Gizi
3. SPO Konsultasi Gizi Rawat Inap dan Rawat Jalan √
1. Formulir Pengkajian Awal Rawat Inap

2. Formulir skrining gizi lanjutan
3. Formulir skrining gizi anak √
4. Formulir asupan makanan harian
1. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan

Edukasi Multidisiplin
√

5. CPPT
1. Kebijakan Palayanan Medis di Rumah Sakit
2. SPO Manajemen Nyeri
3. SPO Penanganan Nyeri di Rawat Inap √
4. SPO Penanganan Nyeri di Rawat Jalan
1. Formulir Pengkajian Nyeri Komperhensif
2. Formulir NCP Nyeri Kronik
3. Formulir NCP Nyeri Akut
√

2. Leaflet nyeri √
1. Buat pelatihan tentang nyeri kepada semua staf,

data yang perlu disiapkan adalah :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
- Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto bukti √
2. SK tim nyeri dan UT

3. Program kerja dan tim nyeri
4. Sertifikat untuk pain nurse

2. Kebijakan Asesmen Pasine di Rumah Sakit
3. Formulir Pengkajian Pasien Menjelang Ajal √
4. Panduan Pelayanan Pasien Terminal
1. Formulir Pengkajian Pasien Menjelang Ajal

2. NCP pasien menjelang ajal
√
1. Formulir Surat Pernyataan Tidak Dilakukan
Resusitasi
2. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan √
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Rekomendasi
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
PAB.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
anestesi, sedasi moderat dan a - c pada gambaran umum.
dalam untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas pelayanan, 2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan
standar profesi dan perundang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
undangan yang berlaku.
3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi

menetapkan penanggung jawab dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai
pelayanan anestesi, sedasi regulasi yang ditetapkan.
moderat dan dalam adalah
seorang dokter anastesi yang
kompeten.
2 Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab

pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
3 Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi 1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi

moderat dan dalam dilakukan moderat dan dalam yang seragam di semua tempat
sesuai dengan regulasi di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada
dan ditetapkan rumah sakit. maksud dan tujuan.
2 Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
3 PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang 1 Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus
memberikan pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
sedasi moderat dan dalam serta tujuan.
melaksanakan monitoring.
2 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
3 Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

menetapkan panduan praktik prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
klinis. untuk pelayanan sedasi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
moderat dan dalam
2 Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien

selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik.
3 Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi 1 Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
asuhan (PPA) yang kompeten setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan
anestesi melakukan asesmen 2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
pra-anestesi terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
dan prainduksi. sebelum induksi anestesi.
3 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan sedasi atau informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
anestesi didiskusikan pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dengan pasien dan keluarga jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca
atau orang yang dapat tindakan sedasi atau anastesi.
membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan peraturan 2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
perundang-undangan. spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap 1 Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
pasien selama tindakan sedasi anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
atau anestesi dipantau sesuai praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
dengan panduan praktik klinis prosedur pembedahan yang dilakukan.
(PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. 2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca anestesi 1 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien
pasien dipantau dan pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di
didokumentasikan, dan ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam
pasiendipindahkan/ditransfer/ rekam medis pasien.
dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 6.1 Status pasca anestesi
pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasiendipindahkan/ditransfer/
dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang 2 Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
kompeten dengan pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
menggunakan kriteria baku kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) –
yang ditetapkan rumah sakit. c) pada maksud dan tujuan.
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses

pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

bedah direncanakan berdasar prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
atas hasil pengkajian dan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai.
pasien.
2 Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
didiskusikan dengan pasien dan pihak yang akan memberikan keputusan tentang
atau keluarga atau pihak lain jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
yang berwenang yang alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
memberikan keputusan. operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang 1 Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
terkait dengan operasi dicatat dan tujuan serta dicatat pada formular/template
dalam laporan operasi dan yang ditetapkan rumah sakit.
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan.
2 Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan 1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
pascaoperasi disusun, medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
ditetapkan dan dicatat dalam penanggung jawab pelayanan (DPJP).
rekam medis.
2 Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
3 Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

pengkajian ulang pasien.
PAB. 7.4 Perawatan bedah 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
yang mencakup implantasi alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya.
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar.
PAB. 7.4 Perawatan bedah
yang mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi 2 Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
proses dan prosedur standar. maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

implan medis yang telah digunakan pasien.
4 Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
Regulasi : pelayanan anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
Terdapat kebijakan (pedoman) pelayanan anestesi dan sedasi yang
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien sesuai Panduan Praktek
Klinis layanan anestesi yang dimiliki oleh bagian/KSM Anestesiologi
dan Terapi Intensif Rumah Sakit
Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai kompetensi memberikan
layanan anestesi dan sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam 7
hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan anestesi dan sedasi dilakukan
secara seragam dan terintegrasi di unit-unit pelayanan (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan
tersebut memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi
PPA (dokter anestesi) sebagai penanggung jawab pelayanan anestesi dan

sedasi yang kompeten melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a)- d) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM anestesi yang disetujui oleh

komite medik dan direktur ,Jika memerlukan anestesi khusus dari luar
rumah sakit.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan sedasi moderat dan dalam

dilakukan secara seragam di unit-unit pelayanan di lingkungan RS,
sesuai dengan standar, peraturan dan undang-undang yang berlaku
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Troli Emergenci
PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan Hidup Lanjut dibuktikan
dengan Sertifikat Pelatihan BHL
Dokumen RS : Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis

memberikan sedasi moderat dan dalam kasus kompeten dalam hal :
a. Teknik dan berbagai cara sedasi

b. Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot)
c. Persyaratan pemantauan pasien
d. Bertindak jika ada komplikasi

Dokumen RD : PPA melakukan pemantauan selama Layanan sedasi
moderat dan dalam mempunyai kompetensi :
a. Menguasai berbagai tekhnik dan jenis-jenis sedasi
b. Mengetahui dan menguasai
farmakologi dari obat-obat sedasi dan penggunaan obat-obat reversal
(antidote-nya) c. Melakukan
monitoring atau pemantauan selama sedasi
d. Melakukan penanganan apabila terjadi komplikasi
Kompetensi PPA tercatat di file kepegawaian
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra sedasasi yang meliputi poin a)

- e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat
mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c. Merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien d. Pemberian
sedasi secara aman e. Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan
Dokumen Rekam medis : Form / Lembar Pencatatan Pemantauan

Selama Sedasi diberikan
Dokumen rekam medis : Kriteria pemulihan dalam Form Pasca Sedasi
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra Anestesi untuk setiap pasien

yang akan dilakukan anestesi. Menggunakan form pengkajian pra
anestesi
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra Induksi untuk setiap pasien
yang akan dilakukan anestesi. Menggunakan form pengkajian pra
Induksi
Kompetensi dan Kewenangan terdapat dirincian kewenangan klinis
masing-masing PPA dan didokumentasikan dalam rekam medis
Dokumen Rekam medis : Pemberian informasi nformasi kepada pasien

dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau
anastesi.
Dokumen Rekam medis : persetujuan tindakan anastesi/sedasi diberikan

oleh dokter spesialis anestesi
Dokumen rekam medis : Form / Lembar laporan anestesi tercantum

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Dokumen RS : Panduan Praktek Klinik anestesi

Dokumen rekam medis : Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) anestesi
Dokumen Reka medis : pemantauan pasien paska anestesi
a. Dokumen rekam medis : Pemindahan pasien dari area pemulihan dari
paska anestesi dilakukan dengan salah satu berdasarkan beberapa
alternatif sebagai berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli anestesi yang kompeten
b)Pasien dipindahkan oleh seorang perawat/penata anestesi yang
kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan
paska anestesi
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : waktu masuk dan keluar dari ruang pemulihan
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra bedah oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan rencana prosedur / tindakan

berdasar hasil pengkajian pra bedah
Dokumen rekam medis : informasi kepada pasien/keluarga atau pihak

yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Dokumen rekam medis : Informasi oleh DPJP

Dokumen rekam medis : form laporan operasi tercantum
a. Diagnosa paska operasi b. Nama dokter
bedah dan asistennya c. Prosedur operasi yang
dilakukan dan rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi e. Spesimen
operasi yang dikirim untuk diperiksa f. Jumlah darah yang hilang dan
jumlah yang masuk lewat transfusi
g. Nomor implan yang dipasang h. Tanggal
waktu dan Tanda tangan DPJP
Dokumen rekam medis : Laporan operasi segera setelah operasi sebelum

pasien pindah
Dokumen rekam medis : Rencana pasca operasi dilakukan 24 jam

setelah operasi oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan pasca operasi oleh perawat

dan PPA lain sesuai kebutuhan
Dokumen rekam medis : Asesmen ulang pasca operasi dan Rencana

asuhan paska operasi
Dokumen RS : Jenis alat implan yang tersedia di RS
Regulasi : kebijakan yang mengatur asuhan pasien yang operasi
menggunakan implan mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan
implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan
lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan ( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait
implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan
pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan
kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
Regulasi : Proses untuk melacak implan medis yang sudah digunakan

pasien
Dokumen RS : Bukti proses untuk menghubungi dan memantau pasien

dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu implan medis.
REGULASI/ DOKUMEN SHG DARING LURING
1. SPO Pengelolaan Pre, Durante, Pasca Antesia
2. SPO Sedasi
√
1. Formulir Catatan Anestesi/ Sedasi

2. Peralatan anestesi
3. List obat - obat anestesi √
1. Daftar jaga dokter anestesi dan perawat anestesi / penata anestesi

√
1. Program Kerja Anestesi

2. SPO Pengelolaan Pre, Durante, Pasca Antesia
1. SK penanggung jawab anestesi dan uraian tugas, uraian tugas harus

(sesuai dengan PMK 519 thn 2011)
2. Program Kerja Anestesi √
1. Bukti STR dan SIP

2. Bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut
√
1. Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi

3. Peralatan anestesi √
4. List obat - obat anestesi
1. List obat - obat di trolly emergency

2. List peralatan di trolly emergency
3. Bukti pengecheckan secara berkala trolly emergency √
4. Foto dari trolly emergency
1. Daftar dinas/ jaga
2. Sertifikat dari pelatihan ACLS/ EMT
√
1. Ijazah dr Sp.An
2. SIP dan STR dr Sp.An
3. Bukti proses kredential dari dr Sp.An
4. SPK dan RKK dr Sp.An
√
5. Sertifikat pelatihan dr Sp.An
Dokter Anestesi
1. Ijazah dr Sp.An
2. SIP dan STR dr Sp.An
3. Bukti proses kredential dari dr Sp.An
4. SPK dan RKK dr Sp.An
5. Sertifikat pelatihan dr Sp.An
Perawat/ Penata Anestesi

1. Ijazah perawat/ penata anestesi √
2. SIP dan STR perawat/ penata anestesi
3. Bukti proses kredential dari perawat/ penata anestesi
4. SPK dan RKK perawat/ penata anestesi
5. Sertifikat pelatihan perawat/ penata anest
1. File kepegawaian Dokter dan Perawat/ Penata Anestesi dalam satu file
√

√
√

√

√

√
√ √

√
1. Bukti PPK Antestesi

√

√

√
1. Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit

2. Bukti di CPPT - SOAP dr Bedah 1x24 jam sebelum operasi
√
1. Formulir Laporan Operasi/Tindakan

√
1. Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Medik atau

Bedah
1. Formulir Pemberian Informasi dan Persetujuan Tindakan Medik atau

Bedah
√

√

2. Bukti di CPPT untuk istruksi atau pemantauan pasien pascaoperasi √
dalam waktu 24 jam
1. Formulir Catatan Keperawatan Perioperatif
2. Formulir Pengkajian Luka Pressure Injury pada pasien perioperatif
3. Formulir Laporan Operasi/Tindakan √
1. SOAP pasien pascaoperasi

√
1. Kebijakan Penggunaan Alat Bedah Implan

2. List implan yang digunakan oleh RS √
1. Kebijakan Penggunaan Alat Bedah Implan
2. List implan yang digunakan oleh RS
3. Formulir Procedur Safetu Checklist
1. Penempelan barcode implan

2. FORM-SHG-AMA-58 Laporan operasi √ √
1. SPO Product Recall Alat Medis

2. Panduan Flow Chart Recall
√ √
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Rekomendasi Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
Audit 5
Fakta & Analisis Rekomendasi

Program Nasional (PN)
STANDAR NO
PN.1 Rumah sakit melaksanakan 1
program PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.
PN.1.1 Untuk meningkatkan 1

efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan 2
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan 1

program penanggulangan
tuberculosis.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis. 2
PN.2.1 Rumah sakit 1

menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis 2
sesuai peraturan perundang-
undangan.
PN. 2.2 Rumah sakit telah 1

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya 2
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan. 3
4
PN.3 Rumah sakit melaksanakan 1
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PN. 4 Rumah Sakit 1

melaksanakan program
penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan 1

edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di 2
wilayahnya serta rujukan
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan 1
program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan 2
reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
3
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan 1

sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan 2
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
3
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian
tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah

sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program
kerjanya.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan

praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti
Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit
Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru

sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai
ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
d) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti Retro

Viral (ART).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program

gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting
di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi
yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi

dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti

pelaporan dan Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program

kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan
Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan

PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana
penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon
peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB
yang memadai.
Regulasi : pelayanan PONEK 24 jam dan 7 hari dalam 1 minggu
termasuk monitoring dan evaluasinya
Dokumen RS : SK Tim PONEK ditengkapi uraian tugas dan

tanggungjawab
Dokumen RS : Program kerja tim pelayanan PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring rujukan
Dukomen RS : Bukti pembinaan jejaring rujukan dengan FKTP

( puskesmas dan klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang lebih
tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu
dan anak serta peningkatanan kompetensi jejaring rujukan secara
berkala.
Dokumen RS : Evaluasi program pembinan jejaring rujukan
Regulasi : Pelaksanaan penanggulangan TB

Dokumen RS : SK Tim TB
Dokumen RS : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat jalan memenuhi pedoman

PPI TB
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap memenuhi pedoman
PPI TB
Observasi : Ruang pengambilan spesemen sputum memenuhi

pedoman PPI TB
a. Dokumen RS : PPK TB
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi PPK TB
Dokumen perencanan Obat
Daftar penyedian obat TB
Regulasi : TB MDR, seperti diagnosa dan penatalaksanaannya
untuk mendukung layanan TB MDR secara terpadu.
Dokumen RS : pencatatan dan pelaporan serta mengevaluasi

terkait program penurunan angka kesakitan tuberkulosis
Regulasi : Pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : Program kerja Tim HIV/AIDS :
a) Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan.
Dokumen RS : Laporan pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : fasilitas layanan rujukan kasus HIV/AIDS

Observasi dan wawancara
Rumah sakit menyediakan pelayanan Provider Initiated Testing

and Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan dan
konseling yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta
pelayanan dan konseling pada wanita hamil dengan HIV positif
(PMTCT)
Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO
Dokumen RS : Perencanaan Obat ART

Dokumen RS : Daftar obat ART
Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi untuk penurunan

prevalensi stunting dan wasting ; Panduan tata laksana
a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan rumah
sakit
tentang Program Penurunan Stunting dan Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
Dokumen RS : SK Tim untuk program penurunan prevalensi
stunting dan wasting yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang

perlu penanganan lanjut :
a) RSsebagai pusat rujukan untuk memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh dokter spesialis anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan
komplikasi medis.
c) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan
manajemen serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
dengan kelas dibawahnya dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)di wilayahnya dalam tata laksana stunting dan
gizi buruk.
Dokumen RS : Bukti pendampingan intervensi dan pengelolaan

gizi dan penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan, sosialisasi,
pendampingan dll)
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi program stunting dan

wasting.
Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS
Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program kerja PKBRS
Dokumen RS : pelayanan KB pasca persalinan, dan pasca

keguguran
Wawancara dan observasi pelayanan
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat kontrasepsi

b. Observasi ketersedian alat dan obat kontrasepsi
a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB, Jadwal petugas, daftar
pasien yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling
Observasi : Ruang pelayanan KB
b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris alat pada pelayanan KB
1. Pedoman Kerja PONEK
2. Daftar jaga PPA di IGD
3. Daftar jaga staf di kamar operasi
4. Daftar jaga staf di kamar bersalin ✓
5. Pastikan tim yang standby sudah diberikan pelatihan PONEK
1. SK Tim PONEK dan UT

✓
1. Program Kerja PONEK

2. Bukti Laporan dan Evaluasi dari Program Kerja yanng telah
dibuat
Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring rujukan

✓
Dukomen RS : Bukti pembinaan jejaring rujukan dengan FKTP

( puskesmas dan klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang lebih
tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi pengalaman dalam
✓
pelayanan ibu
dan anak serta peningkatanan kompetensi jejaring rujukan secara
berkala.
Dokumen RS : Evaluasi program pembinan jejaring rujukan

✓
1. SPO Tatalaksana Pasien Tuberkulosis Paru

✓
2. PPK Tuberkulosis
1. SK Tim TB Paru dan UT
✓ ✓
1. Formulir ICP TB
✓
2. Hasil analisa ICP TB
1. Bukti ketersedian obat anti TB
✓
1. PERMENKES NO 67 tahun 2016 tentang Penaggulangan TB

2. Observasi : Ruang pengambilan spesemen sputum memenuhi
pedoman PPI TB ✓
a. Dokumen RS : PPK TB
✓
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi PPK TB
1. Pedoman Pelayanan Penganggulangan HIV
✓ ✓
2. Kebijakan Penaggulangan HIV dan AIDS
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk ✓
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
1. Bukti: pencatatan dan pelaporan serta mengevaluasi terkait

program penurunan angka kesakitan tuberkulosis ✓
1. Kebijakan Penanggulangan HIV dan AIDS
2. Pedoman Pelayanan Penanggulangan HIV
3. Program Kerja Tim HIV / AIDS
1. Bukti rencana pengadaaan ART

2. Bukti ketersediaan ART ✓
3. Bukti laporan pelaksanaan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
Rumah sakit menyediakan pelayanan Provider Initiated Testing
and Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan dan
konseling yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih ✓
serta pelayanan dan konseling pada wanita hamil dengan HIV
positif (PMTCT)
Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO

✓
Dokumen RS : Perencanaan Obat ART

Dokumen RS : Daftar obat ART
✓
Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi untuk penurunan

prevalensi stunting dan wasting ; Panduan tata laksana
a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan rumah
sakit
✓
tentang Program Penurunan Stunting dan Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
Dokumen RS : SK Tim untuk program penurunan prevalensi
stunting dan wasting yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi. ✓
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang

perlu penanganan lanjut :
a) RSsebagai pusat rujukan untuk memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh dokter spesialis
anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan
komplikasi medis.
✓ ✓
c) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan
manajemen serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
dengan kelas dibawahnya dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)di wilayahnya dalam tata laksana stunting dan
gizi buruk.
Dokumen RS : Bukti pendampingan intervensi dan pengelolaan

gizi dan penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan, sosialisasi,
pendampingan dll) ✓
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi program stunting dan

✓
wasting.
Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS
✓
Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program kerja PKBRS

✓
Dokumen RS : pelayanan KB pasca persalinan, dan pasca

keguguran ✓
Wawancara dan observasi pelayanan
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
✓
a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat kontrasepsi

✓
b. Observasi ketersedian alat dan obat kontrasepsi
a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB, Jadwal petugas, daftar
pasien yg dilayani ✓
b. Observasi ruang pelayanan konseling
Observasi : Ruang pelayanan KB
b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris alat pada pelayanan ✓
KB
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
STANDAR NO
PKPO.1 Sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat
dikelola untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai 1
dengan peraturan perundangundangan.
PKPO.2 Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan formularium yang 1
digunakan
untuk peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia di
rumah sakit.
2
formularium senantiasa tersedia di
rumah sakit.
PKPO. 3 Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP disimpan
dengan benar dan aman sesuai 1
peraturan perundang-undangan dan
standar profesi.
PKPO. 3.1 Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi pengelolaan 1
obat
atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya, radioaktif, obat
penelitian, produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari program/donasi
sesuai peraturan perundang-undangan.
dan menerapkan regulasi pengelolaan
obat
atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya, radioaktif, obat 2
penelitian, produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari program/donasi
3

dan menerapkan regulasi pengelolaan
obat,
dan BMHP untuk kondisi emergensi
yang disimpan di luar Instalasi 1
Farmasi untuk memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan aman.
PKPO.3.3 Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi penarikan 1
kembali
(recall) dan pemusnahan sediaan
farmasi, BMHP dan implan sesuai 2
peraturan perundang-undangan.
4
dan menerapkan regulasi rekonsiliasi 1
obat.

dan menerapkan regulasi
peresepan/permintaan obat dan 1
BMHP/instruksi pengobatan sesuai

dan menerapkan regulasi dispensing 1
sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai
sesuai standar profesi dan peraturan
perundang-undangan. 2
4
5

dan menerapkan regulasi pengkajian
resep dan
telaah obat sesuai peraturan 1
perundang-undangan dan standar
praktik profesi.
PKPO.6 Rumah sakit menetapkan

dan menerapkan regulasi pemberian
obat 1
4
dan menerapkan regulasi penggunaan
obat 1
yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit dan penggunaan obat oleh pasien
secara mandiri.
PKPO.7 Rumah sakit menerapkan

1
pemantauan terapi obat secara
kolaboratif.
2

dan menerapkan proses pelaporan
serta tindak 1
lanjut terhadap kesalahan obat
(medication error) dan berupaya
menurunkan kejadiannya.
2
PKPO. 8 Rumah sakit

menyelenggarakan program 1
pengendalian resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai peraturan
perundang-undangan.
3
4
PKPO. 8.1 Rumah sakit

mengembangkan dan menerapkan 1
penggunaan antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip penatagunaan
antimikroba (PGA).
3
gunaan Obat (PKPO)
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah

melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan

obat yang dilakukan setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah

sakit secara kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap

formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-
kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap

perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam
kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan
di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya

Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk

memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan
dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label
secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya

dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan

perundang-undangan dan pedoman terkait.
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar

Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam
dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan,
rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan
pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk

meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada
label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP

substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang
meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-
recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan

BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah
sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi

pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti

emergensi, automatic stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi

penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam
diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika

terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatikaterlatih dan kompeten.

Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap

diberikan untuk pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas

pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use
date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang
kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis
pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang

dengan pembatasan yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien

minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu
pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.

Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan

digunakan secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai

edukasi.
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat

serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang
bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan

menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication

error).
Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian resistansi
antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur
terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun program
kerja program pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit,
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
sesuai maksud dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan
kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang
undangan.
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan

antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis
(PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis
(PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk

mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program.
Regulasi tentang :
1) Pedoman pengorganisasian unit pelayanan kefarmasian
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan terapi disertai dengan

pedoman kerja
Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua apoteker dan hasil

supervisi yang dilakukan
Dokumen pelaksanaan tentang kajian manajemen pelayanan

ke farmasian sesuai EP , selama 12 bulan terakhir
Dokumen Formularium / MIMS yang terkini ada disemua

layanan yang terlihat dalam penggunaan obat
Dokumen tentang pembentukan organisasi penyusun

Formularium ( Komite/Tim Farmasi dan Therapi ) dan
ketetapannya
Dokumen monitoring penggunaan obat baru :
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan Medication
Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan Terapi untuk
evaluasi obat baru
Dokumen tentang pelaksanaan kajian tahunan formularium
Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap

perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, BMHP
Dokumen keterlibatan apoteker dalam melakukan pengadaan

sediaan fatrmasi, dan BMHP untuk memastikan proses
berjalan sesuai peraturan perundangan
Regulasi/Pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan BMHP.Dokumen monitoring suhu
ruangan dan suhu lemari pendingin
Dokumen supervisi apoteker
Dokumen penyimpanan bahan berbahaya / narkotika /

psikotropika sesuai peraturan dan doken bukti pelaporan
narkotika dan psikotropika.
Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list supervisi oleh

apotker penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP secara benar
dan aman
Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi diberi label obat
yang terdiri atas isi / nama obat, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus termasuk obat racikan
Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat khusus dan bahan

berbahaya
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk

penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman

sesuai dengan regulasi
Bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah /
pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Bukti pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-

unit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan kehilangan
Dokumen daftar obat emergensi di setiap tempat

penyimpanan lengkap dan siap dipergunakan serta bukti
tentang catatan supervisi tentang penyimpanan obat emergensi
Dokumen batas waktu obat dapat digunakan ( beyond use

date ) tercantum pada label obat )
Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan BMHP substandar

atau rusak
Dokumen penerapan proses recall obat dan BMHP , implan
yang meliputi identifikasi , penarikan kembali dan
pengembalian produk yg di recall.
Dokumen pelaksanaan dan berita acara pemusnahan sediaan

farmasi dan BMHP
Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat pasien masuk
rumah sakit, pindah antar unit pelayanan didalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang
Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam rekam medis
Dokumen resep sesuai regulasi
Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap penulisan resep atau

instruksi pengobatan yg tidak lengkap dan tidak terbaca
Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus
Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di rekam

medis obat yang diberikan kepada pasien ,menyertai pasien
saat dipindah/transfer
Dokumen daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai
edukasi penggunaannya
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan
penyerahan obat di RS
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat non

streril
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat dan

teknik aseptik, yang dimiliki staf
Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan pencampuran

sitosttika.
Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran obat kemoterapi,
serta adanya cabin laminary air flow
Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat inp dalam bentuk
siap diberikan
Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis

atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang dilakukan oleh

staf yang kompeten dan berwenang didukung tersedianya
informasi klinis yg memadai meliputi ketepatan
identitas,duplikasi,potensi alergi, interaksi ,kontra indikasi
Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan

sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian
Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
Dokumen pelaksanaan double check untuk obat high alert
Dokumen pemberian informasi tentang obat yang diberikan

Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh apoteker pada
saat pasien masuk, pindah unit pelayanan , dan sebelum
pulang
Dokumen pelaksanaan :
Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien sendiri ( contoh
penyuntikan insulin oleh pasien )
Dokumen monitoring pelaksanaan pemberian obat oleh
pasien sendiri sesuai edukasi
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat secara
kolaboratif
Dokumen monitoring efek samping obat dan pelaporannya
serta analisi laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat
Regulasi tentang Medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yg aman dan risiko kesalahan
minimal
Dokumen laporan instalasi farmasi ke komite / Tim

Keselamatan pasien rumah sakit tentang kesalahan obat tepat
waktu
Dokumen Implementasi upaya mencegah dan menurunkan

kesalahan penggunaan obat
( medication Error )
Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit terkait kesalahan

obat ( medication error )
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit
Dokumen penetapan Komite PPRA/tim PPRA yang

melibatkan unsur terkait dan menyususn Program kerja
Tim/Komite PPRA
Dokumen pelaksanaan program kerja atau kegiatan PPRA

Dokumen pementauan dan evaluasi program PPRA
Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan RS secara berkala

dan kepada Kementerian Kesehatan
Dokumen pelaksanaan pengembangan dan penataa gunaan

anyti mikroba yg melibatkan apoteker,dokter, perawat
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang

meliputi:pengendalian resistensi antimikroba dan kebijakan
penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis
pembedahan
Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu

PPRA sesuai peraturan perundang-undangan
meliputi:perbaiakan kuantitas penggunaan antibiotik dan
perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Audit 1
0.00%
REGULASI/ DOKUMEN SHG DARINGLURING Nilai
1. Pedoman Pelayanan farmasi dan penggunaan obat
2. Pedoman pengorganisasian farmasi
1. Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker

2. Bukti form ceklis
3. Bukti laporan pelaksanaan supervisi √ √
Laporan Kajian Sistem PKPO oleh KFT yang meliputi:

a. perencanaan sistem PKPO,
b. pemilihan
c. perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi & BMHP,
d. penyimpanan,
e. pendistribusian,
f. peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan,
√ √
g. penyiapan (dispensing),
h. pemberian (administering),
i. pemantauan terapi obat (PTO).
(Bukti kajian dilakukan oleh KFT, Komite Mutu, dan
departemen/unit kerja terkait)
1. Hardcopy: Formularium RS, MIMS

2. Softcopy: Micromedex, Formularium dalam shared folder RS
Formularium diharapkan tersedia di ruang dokter OPD masing-

√ √
masing. Bila dalam bentuk softcopy, maka disimpan dalam PC
setiap OPD Klinik
1. Kebijakan Formularium
√
1. Laporan MonEv Pharmacy tentang

kepatuhan terhadap formularium termasuk:
(a) aspek persediaan oleh Purchasing
(b) aspek penggunaan oleh dokter √ √
1. Laporan MonEv Pharmacy tentang
revisi / review formularium yang ada termasuk rekapilutasi obat
baru, obat dikeluarkan, dll
2. Laporan Insiden Qpulse: kasus terkait obat/alkes berdampak √
pada keamanan & efektivitas menjadi dasar review formularium
1. Pedoman Pelayanan Farmasi and penggunaan Obat

2. Panduan Manajemen Rantai Pengadaan Berisiko
3. SPO Prosedur pemesanan, pembelian, penerimaan dan
penyimpanan sediaan farmasi dan obat - obat tertentu
√ √
4. Bukti MonEv Pharmacy tentang perencanaan dan pengadaan
sediaan farmasi, dan BMHP
1. Bukti meeting hasil MonEv Pharmacy tentang perencanaan dan

pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP yang melibatkan Apoteker,
Purchasing dan Logistic Farmasi √
1. Bukti daftar obat beserta kondisi rak/ penyimpanannya

2. Bukti pemantauan suhu kulkas dan ruangan tempat
penyimpanan obat
3. Formulir internal audit checklist Pharmacy (critical items) √ √
4. Formulir internal audit checklist Pharmacy
5. Bukti hasil tindak lanjut dari internal audit
1. Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan

narkotika psikotropika secara offline atau online
2. Sesuaikan PMK 3 tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan & Pelaporan Narc, psi & prekursor √ √
1. Bukti supervisi terkait dengan penyimpanan sediaan farmasi dan

BMHP √ √
1. Bukti label nama zat dan kadarnya, tanggal kadaluarsa dan

peringatan khusus pada peracikan obat
√ √
1. Panduan Penetapan Batas Waktu Penggunaan (Beyond Use

Date) Sediaan Farmasi √
2. Photo contoh obat yang telah diberikan "beyond use date"
1. SPO Penanganan dan Pemusnahan Obat/Bahan Medis Habis
Pakai yang Rusak, Kadaluarsa, atau Recalled
2. Bukti pelaporan insiden di Q-Pulse √

√

√
1. SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, Bahan
Medis Habis Pakai di Emergency Trolley
2. Formulir Checklist Kelengkapan Alat & Alkes Trolley
Emergency Dewasa
3. Formulir Checklist Harian Emergency Trolley √
Emergency (Dewasa & Pediatri)
1. SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, Bahan

Medis Habis Pakai di Emergency Trolley
Emergency Dewasa
3. Formulir Checklist Harian Emergency Trolley √ √
Emergency (Dewasa & Pediatri)

Date) Sediaan Farmasi
2. Photo contoh obat yang telah diberikan "beyond use date" √ √

Date) Sediaan Farmasi √ √
2. Photo contoh obat yang telah diberikan "beyond use date"
√ √

√ √

2. Formulir Rekonsiliasi Obat/ Medication Reconciliation Form √ √
1. Formulir Rekonsiliasi Obat/ Medication Reconciliation Form
√ √
1. SPO Pengkajian Resep dan Telaah Obat

2. Template Formulir Resep Dokter & Appropriateness Review √ √
1. Template Formulir Resep Dokter & Appropriateness Review

2. Bukti hasil dari analisa dan evaluai dari Appropriateness Review
√
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus
Contoh Automatic Stop Order:

a. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
√ √
b. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
c. Alvimopan - setelah 15 doses penggunaan
d. Meperidine - setelah 2 hari penggunaan
1. Formulir Catatan Pengobatan (IMR)

√ √
1. Formulir Resep IPD (Persiapan Obat Pulang)

2. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi √ √
Multidisiplin
1. Pedoman Pelayanan Farmasi dan Penggunaan Obat
√ √
1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip

penyiapan obat dan teknik aseptik, yang √
dimiliki staf farmasi dan perawat
1. Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran √ √
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral
1. Bukti sertifikat pencampuran obat
kemoterapi dari petugas yang
melaksanakan pencampuran obat √ √
kemoterapi
1. Ruang aseptik dispensing, kemoterapi atau radioterapi, (jika ada)
harus memenuhi persyaratan Standards Spesification Clean Room
For Pharmacy √ √
2. Pedoman Pelayanan Farmasi dan Penggunaan Obat - check
bagain standar fasilitas
√
2. Foto contoh obat, dan pastikan dberi etiket:

a. identitas pasien
b. nama obat
c. dosis atau konsentrasi
d. cara pemakaian √
e. waktu pemberian
f. tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).

√
√ √
1. SPK & RKK masing-masing PPA di RS/Unit

2. Kelompok wewenang:
a. Pharmacy: oral, topical √ √
b. Nursing: oral, topical + intramuscular, intravena
c. Dokter: all above + kekhususan ie intratecal

√ √

2. Bukti pelaksanaan DOUBLE CHECK obat HAM
3. Pastikan pelaksanaan dengan simulasi; bisa dilengkapi dg photo √ √
kegiatan
√ √
Multidisiplin
√ √
Multidisiplin
√ √
1. Bukti pemantauan/ evaluasi di CPPT

√ √

√ √
1.Formulir Catatan Pengobatan (IMR)

√ √
2. Formulir MESO
√ √
1. Bukti pelaporan medication error di Q-Pulse

2. Bukti analisa dan tindak lanjut dari medication error yang
dilaporkan √
1. Bukti pelaporan medication error di Q-Pulse

2. Bukti analisa dan tindak lanjut dari medication error yang
dilaporkan √ √
1. Bukti pelatihan PMKP - koordinasi dengan QR dan HC
√ √
1. Pedoman Penggunaan Antibiotik

√ √
1. Bukti komite / tim KPRA dan UT

√
1. Pedoman Kerja Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba

(KPRA)
2. Program Kerja Komite Pengendalian Resitensi Antimikroba √
1. Bukti pelaksanaan program kerja / laporan

√ √
2. Bukti evaluasi dari program kerja
1. Dokumen pementauan dan evaluasi program PPRA
√ √
1. Pedoman Kerja Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba

(KPRA)
2. Program Kerja Komite Pengendalian Resitensi Antimikroba √
1. Dokumen pelaksanaan pengembangan dan penataa gunaan anyti

mikroba yg melibatkan apoteker,dokter, perawat √ √
1. Indikator mutu KPRA - check GWI
1. Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu

PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:perbaiakan
kuantitas penggunaan antibiotik dan perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik √ √
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Rekomendasi
Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
MRMIK 1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan
menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
informasi untuk memenuhi 1 sesuai poin 1)-2) yang terdapat dalam gambaran
kebutuhan informasi internal umum.
maupun eksternal.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan
2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah

sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih,
3 sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi
4 internal dan eksternal dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti
bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan
5 pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
dalam rumah sakit termasuk departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang
pimpinan rumah sakit, 1 prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem
PPA, kepala unit klinis / non sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta
informasi. non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
2 digunakan dalam mendukung proses pengambilan
keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
menjaga kerahasiaan, keamanan, kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
privasi, integritas data 1 informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses data
2 dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis
pasien.
akses.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini

dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi
3 pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
menjaga kerahasiaan, keamanan, kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
privasi, integritas data 1
dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan
informasi dari kehilangan, Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi
pencurian, kerusakan, dan terhadap keamanan data dan informasi.
penghancuran. 2
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan

3 perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan
informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
menerapkan proses pengelolaan sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan.
dokumen, termasuk kebijakan,
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang

seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan
2 ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data dan Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi
informasi dari pihak dalam dan memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah
luar rumah sakit dipenuhi secara 1 sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud
tepat waktu dalam format yang dan tujuan.
memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang
diinginkan. Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan
informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien
2 telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang
seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

menetapkan penyelenggaraan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
dan pengelolaan rekam 1
medis terkait asuhan pasien
perundangundangan.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam
medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola
2 rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam

3 Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik.
4
MRMIK 6 : Setiap pasien Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam
memiliki rekam medis yang 1 medik dengan satu nomor RM sesuai sistem
terstandarisasi dalam format penomoran yang ditetapkan.
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat
sesuai dengan ketetapan rumah 2 dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai
sakit dalam tatacara pengisian ketetapan rumah sakit.
rekam medis. Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
3 dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi
menetapkan informasi yang akan 1 informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit
dimuat pada rekam medis dan peraturan perundangan yang berlaku.
pasien.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada
maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
(entry) pada rekam medis pasien 1 mengisi RM.
mencantumkan identitas
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam
Profesional Pemberi Asuhan 2 rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di dalam Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian
rekam medis. 3 RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap

penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
4 penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan

menggunakan kode diagnosis, dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
kode prosedur, penggunaan 1
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandarisasi.
MRMIK 9 : Rumah sakit
menggunakan kode diagnosis,
kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandarisasi.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode

diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan
2 sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam

menjamin keamanan, 1 medis termasuk isi dan format rekam medis.
kerahasiaan dan kepemilikan
rekam medis serta privasi pasien.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan
2 informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik),
rekam medis, data, dan serta data dan informasi lainnya Terkait dengan
informasi pasien. 1 pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan
mengatur lama penyimpanan
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen)
3 sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.

perbaikan kinerja, rumah sakit 1
secara teratur melakukan
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian
evaluasi atau pengkajian rekam
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
medis.
2 menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam
3 medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

4 rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit
dan dibuat upaya perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi 1 penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
informasi pelayanan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan
Kesehatan untuk mengelola data
ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku.
dan informasi klinis serta non 2
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
3 jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten.
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
4 mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
5 melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
mengembangkan, memelihara, 1 waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi
dan menguji program masalah pelayanan.
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
baik yang terencana maupun prosedur penanganan waktu henti sistem data (down
2 time), baik yang terencana maupun yang tidak
yang tidak terencana.
terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

waktu henti sistem data (down time) dan
3 menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti
(down time) berikutnya.
Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :
a. Manajemen Informasi
b. Pengelolaan Dokumen
Observasi; wawancara petugas : SIMRS sesuai kebutuhan

PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS
Observasi dan wawancara petugas : SIMRS sesuai

kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi diluar
RS, sesuai ukuran RS
a. Dokumen RS : monitoring dan evaluasi SIMRS,

b. Dokumen RS : upaya perbaikan terhadap pemenuhan
kebutuhan informasi internal dan eksternal
c. wawancara Petugas
a. Dokumen RS : data dan informasi yang mendukung

asuhan pasien, pendidikan, serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu
dari sumber data terkini.
a. wawancara ; simulasi petugas : pengelolaan dan

penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
b. Dokumen RS : Bukti Pelatihan/sosialisasi
a. Simulasi petugas : data dan informasi klinis dan non

klinis diintegrasikan
b. Dokumen RS : Bukti pengambilan keputusan
berdasarkan data SIMRS
a. Regulasi : Kerahasiaan, keamanan dan integritas data

dan informasi
b. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan keamanan data
c. Wawancara ; simulasi Petugas
a. Regulasi : Hak akses

b. Simulasi : Cara akses data sesuai hak akses
c. Wawancara petugas
Dokumen RS : monitoring kepatuhan hak akses dan tindak
lanjut pelanggaran
Observasi dan wawancara : keamanan data dan informasi
a. Dokumen monitoring dan evaluasi keamanan data,
b. observasi dan wawancara petugas
Dokumen RS : tindak lanjut perbaikan untuk

meningkatkan keamanan data dan informasi.
Regulasi Tata naskah untuk memandu cara menyusun dan

mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak
yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta
persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen
versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar
rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai
(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang
beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah
halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata naskah
a. Dokumen RS : dengan format yg seragam

b. Observasi
Dokumen RS internal : a.
dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data b.

Dokumen RS : penyebaran data internal
dan eksternal
c. Wawancara petugas SIM RS d.
Wawancara PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat waktu

b. Dokumen penyebaran data menggunakan format
yang sesuai c. wawancara
PPA
Regulasi penyelenggaraan rekam medis
a. Dokumen RS : Sk penetapan unit Rekam medis

b. Dokumen RS : SK Kepala Unit/Instalasi Rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyelenggaran rekam medis

sejak pasien masuk sampai pulang dirujuk atau meninggal
Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam medis manual dan

atau elektronik yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
b. Wawancara staff rekam medis

Dokumen rekam medis : Penyusunan dokumen RM dan
keterisian RM rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang
Dokumen RS : bukti evaluasi formulir RM, dan
diperbaharui
Regulasi : Isi rekam medis

Telusur dokumen rekam medis : Keterisian sesuai regulasi
Dokumen rekam medis mengandung informasi meliputi :

a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil
pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang mengisi RM
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu penulisan
Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik an atau non

elektronik) Dokumen Rekam
Medis : Koreksi penulisan
a. Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan
pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis,
b. Dokumen RS : Upaya perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi
c. Wawancara staff
a. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis, prosedur,
singkatan dan simbul
b. Dokumen rekam medis : Kepatuhan terhadap
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol
a. Dokumen RS : evaluasi secara berkala penggunaan kode
diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit
b. Dokumen RS : upaya tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis termasuk isi

dan format RM
Regulasi : Hak akses dan pelepasan informasi RM
Telusur sistem penyimpanan RM

Wawancara staff
Regulasi : Jangka waktu penyimpanan berkas RM,

Prosedur pemusnahan
Dokumen RS : Berita acara pemusnahan RM
Wawncara staff
a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi

b. wawancara staff
Dokumen RS : SK Komite/Tim RM dan Tupoksi
Dokumen RS : Evaluasi berkala dari komite/Tim RM

terhadap pengisian RM menggunakan sampel yang
mewakili
Dokumen RS : Review RM meliputi : ketepatan waktu,

keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis
a. Dokumen RS : Laporan review RM kepada Direktur

b. Dokumen RS : Upaya tindak lanjut
Regulasi : Penyelenggaran teknologi informasi kesehatan
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS
a. Dokumen RS : SK Unit/Instalasi SIM RS
b. Dokumen RS : SK Kepala unit/instalasi SIMRS

a. Telusur SIMRS : Integrasi data klinis dan non klinis
b. Simulasi
staff SIMRS : Integrasi data
a. Dokumen RS : Evaluasi efektivitas sistem rekam medis
elektronik
b. Dokumen RS : upaya perbaikan hasil evaluasi
c. wawancara staff SIMRS

Regulasi : Down time data system
Wawancara staff : Perannya dalam penanganan down time

terencana maupun tidak terencana
a. Dokumen RS : Evaluasi Down time

b. Dokumen RS : Tindak lanjut persiapan dan perbaikan
apabila terjadi down time berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
Audit 1
0.00%
1. Pedoman Manajemen ICT
2. Program Kerja ICT
√
1. Jelaskan sistem informasi RS yang digunakan

2. Module SIM RS
3. Alur/ proses SIM RS √

2. Module SIM RS
1. Sistem ICT Help Desk

2. Bukti tindak lanjut dan evaluasi dari ICT Help
Desk
√ √
1. Bukti sistem SHEL

2. Bukti sistem Q-Pulse
√ √
1. Bukti setifikat ICT

2. Bukti Ijasah ICT
√ √
1. Sitem HOPE
2. Sitem E-MR
3. Sistem My Siloam √ √
4. Hasil pengolah data dari GWI
5. Bukti penarikan dari insiden report
1. Kebijakan Kerahasian Informasi Data

2. Kebijakan Rekam Medis Elektronik
√
1. SPO Pengelolaan User

2. Formulir user access
3. Formulir HIS User access request √ √
1. SPO Pengeloaan log audit trail super user
2. Template form audit trail super admin
√ √
1. SPO Backup & Restore

2. SPO Verifikasi Backup
3. SPO Pengelolaan Risiko Keamanan Informasi √
4. SPO Pengeloaan Celah Keamanan
1. Formulir Insiden Keamanan Informasi

2. Formulir Risk Register Self Assessment
3. Bukti tindak lanjut dan evaluasi dari keamanan √ √
data dan informasi
1. Bukti tindak lanjut dan evaluasi dari keamanan

data dan informasi √ √
1. Pedoman Tata Naskah dan Manajemen Naskah

2. Panduan uploading new document
√ √
1. Bukti template Kebijakan, Panduan, Pedoman,

SOP, dan Form
2. Bukti Kebijakan, Panduan, Pedoman, SPO dan √ √
Form yang sesuai dengan Tata Naskah dan Template
yang telah ditetapkan
1. Bukti Kebijakan, Panduan, Pedoman, SOP yang
ada di RS
1. Bukti pelaporan RL 1 - 5
2. Bukti pelaporan KNKP
3. Bukti pelaporan INM √ √
1. Bukti formulir rekam medis / dami rekam medis

2. Bukti rekam medis pasien aktual
√ √
1. Pedoman Pelayanan Rekam Medis

2. Pedoman Pengorganisasian Departemen Rekam
Medis √
3. Program Kerja MR
4. SPO Pengelolaan Rekam Medis
1. SK dan UT Head Dept MR

2. Ijazah
3. SIP dan STR √
4. Bukti sertifikat pelatihan

2. Bukti rekam medis pasien aktual √
1. Penyimpanan Rekam Medis Fisik / Hard,

pastikan:
a. Lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari
air dan api
b. Hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
c. Memastikan ruang penyimpanan rekam medis
fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang
tepat
2. Informasi kesehatan yang dikelola secara √
elektronik
a. Server di dalam rumah sakit
b. Salinan (backup) data rutin
c. Data virtual (cloud)
1. SPO Pengelolaan Nomor Ganda
2. Bukti pencatatan dan tindak lanjut dari MR yang √
memiliki nomor ganda
1. Bukti Rekam Medis Rawat Jalan, ED dan
Pemeriksaan Penunjang √
1. Bukti evaluasi dari formulir rekam medis pasien

√
1. Pedoman Pelayanan rekam Medis

2. Kebijakan Pengeloaan Rekam Medis √ √

2. Bukti rekam medis pasien aktual
1. Bukti formulir Rekam Medis Pasien / Bukti

rekam medis pasien aktual √
1. Bukti formulir Rekam Medis Pasien / Bukti
rekam medis pasien aktual √
1. SPO Koreksi Pencatatan Rekam Medis
√ √
1. Bukti dari review MR terkait dengan

a. Ketepatan penempelan identitas pasien
b. Tanggal dan Waktu Penulisan MR
c. Koreksi Penulisan √ √
2. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
1. Daftar Singkatan Siloam Hospitals Group
√ √
1. Bukti evaluasi dari Daftar Singkatan Siloam
Hospitals Group
√ √
1. Pedoman Pelayanan rekam Medis

2. Kebijakan Pengeloaan Rekam Medis √
1. SPO Pelapasan Informasi Medis

2. Formulir Pembukaan Data Medis √
3. Formulir Izin Pelepasan Data Medis
1. Penyimpanan Rekam Medis Fisik / Hard,
pastikan:
a. Lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari
air dan api
b. Hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
c. Memastikan ruang penyimpanan rekam medis
fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang
tepat
2. Informasi kesehatan yang dikelola secara
elektronik √
a. Server di dalam rumah sakit
b. Salinan (backup) data rutin
c. Data virtual (cloud)
3. Kebijakan Rekam Medis
1. SPO Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis

Inaktif
√
Untuk RS yang sdh melewati waktu retensi :
1. List berkas MR yang dimusnahkan
2. Bukti hasil scan formulir yang harus disimpan
3. Surat permohonan kepada Hosdir untuk
melakukan pemusnahan
4. SK Tim Pemusnah RM
5. Berita acara pemusnahan berkas RM
6. Bukti Tim Pemusnah RM mengirimkan berita
acara ke Hosdir dan tembusan ke Direktur Jendral √ √
Kesehatan BUK (Bina Upaya Kesehatan)
Kementerian Kesehatan
7. MoU dengan pihak ke-3 (Pemusnah Dokumen
MR) yang memuat keamanan kerahasiaan ketika
proses pemusnahan
1. Bukti hasil scan formulir yang harus disimpan
1. Sk dan UT Tim Review Rekam Medis

2. Program Kerja Tim Review Rekam Medis √
1. Bukti review rekam medis
1. Bukti laporan reviw yang berfokus kepada:

a. Ketapatan waktu
b. Keterbacaan √
c. Kelengkapan Rekam Medis
1. Bukti laporan hasil review dan feedback dari

Direktur √
1. Pedoman Manajemen ICT

2. Program Kerja ICT √
2. Module SIM RS
1. Bukti setifikat ICT

2. Bukti Ijasah ICT √
1. Sitem HOPE
2. Sitem E-MR
3. Sistem My Siloam √
4. Hasil pengolah data dari GWI
5. Bukti penarikan dari insiden report
1. Sistem ICT Help Desk
2. Bukti tindak lanjut dan evaluasi dari ICT Help
Desk √ √
1. SPO Problem Management

√
1. Bukti pelatihan terkait dengan down time baik

yang terencana maupun tidak terencana
√
1. Bukti evaluasi dan tindak lanjut dari down time
√ √
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5

Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)
HPKK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien
menerapkan proses yang dan keluarga sebagaimana tercantum dalam poin
mendukung hak-hak pasien dan 1 a) – c) pada gambaran umum dan peraturan dan
keluarganya selama pasien undang-undang.
mendapatkan pelayanan dan
perawatan di
rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
2 keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
3 dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
HPKK.1.1 : Rumah sakit Rumah mengidentifikasi hambatan serta

berupaya mengurangi hambatan menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya, dan bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
hambatan lainnya dalam penerimaan dan pelayanan perawatan.
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
1
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
Informasi terkait aspek perawatan dan tata

laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
2
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab

pasien terpampang di area rumah sakit atau
3 diberikan kepada setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
HPKK.1.2 : Rumah sakit Staf memberikan perawatan yang penuh

memberikan pelayanan yang penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
menghargai martabat pasien, martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien serta 1
menanggapi permintaan yang
terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual

dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut
pasien.
HPKK. 1.3 : Rumah sakit Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
menjaga privasi pasien dan selama perawatan dan pengobatan di rumah
kerahasiaan informasi dalam 1 sakit.
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
mereka sesuai perundang- dengan peraturan perundangan.
undangan 2
yang berlaku.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

persetujuan pasien terkait pemberian informasi.
3
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan
pasien akses terhadap informasi kesehatan
4 mereka.
HPKK.1.4 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat

melindungi harta benda pasien dan melindungi pertanggungjawaban harta benda
dari pencurian atau pasien.
kehilangan. 1
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung

jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
2
HPKK 1.5 : Rumah sakit Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

melindungi pasien dari serangan proses untuk melindungi semua pasien dari
fisik dan verbal, dan serangan fisik dan verbal.
populasi yang berisiko 1
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang

2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
terisolasi dan terpencil.
3
HPKK 2 : Pasien dan keluarga Rumah sakit menerapkan proses untuk

pasien dilibatkan dalam semua mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
aspek perawatan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam
dan tata laksana medis melalui 1 pengambilan keputusan.
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata laksananya.
pasien dilibatkan dalam semua
aspek perawatan
dan tata laksana medis melalui
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan Rumah sakit menerapkan proses untuk
mengenai memberikan edukasi kepada pasien dan
perawatan serta tata laksananya. keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
2 diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
4
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien

untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
5 khawatir akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah sakit.
HPKK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses mengenai

memberikan informasi kepada pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
pasien dan keluarga mengenai terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
hak dan kewajibannya untuk 1
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
terapi penunjang kehidupan. dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi
2 dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
HPKK 2.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk
mendukung hak pasien untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapat pengkajian dan tata mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang 1
akhir
hayatnya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
2 hayat.
HPKK. 3 : Rumah sakit Pasien diberikan informasi mengenai proses

memberitahu pasien dan untuk menyampaikan keluhan dan proses yang
keluarganya mengenai proses harus dilakukan pada saat terjadi
untuk menerima dan menanggapi konflik/perbedaan pendapat pada proses
keluhan, tindakan rumah sakit 1 perawatan.
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses ini. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
2 melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

penyelesaiannya.
HPKK. 4 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

menetapkan batasan yang jelas 1 persetujuan umum didokumentasikan dalam
untuk persetujuan umum rekam medis pasien.
yang diperoleh pasien pada saat
akan menjalani rawat inap atau Pasien dan keluarga diberikan informasi
didaftarkan pertama kalinya mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan
sebagai pasien rawat jalan. yang memerlukan informed consent.
2
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.
Pasien menerima informasi mengenai

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
3 mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPKK 4.1 : Persetujuan Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien

tindakan (informed consent) 1 untuk mendapatkan informed consent.
pasien diperoleh melalui cara
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
yang telah ditetapkan rumah sakit
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
dan dilaksanakan oleh petugas 2 bahasa yang mudah dipahami pasien.
terlatih dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
3 memerlukan lembar persetujuan terpisah.
HPKK. 4.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
pemberian persetujuan oleh 1 selain pasien sesuai peraturan perundangan yang
orang lain, sesuai dengan berlaku.
peraturan perundangan yang
berlaku. Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau
2 lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR REGULASI/ DOKUMEN SHG
Regulasi HPKK meliputi : 1. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
a. Hak pasien dan keluarga; 2. Edukasi pasien dan keluarga
b. Proses permintaan persetujuan; dan 3. Hak dan Kewajiban pasien
c. Edukasi pasien dan keluarga.
a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg 1. Formulir Persetujuan Umum/ General Consent, pada

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam bagian:
pengambilan keputusan (sesuai perundang Mengijinkan Rumah Sakit untuk secara khusus
undangan) memberikan informasi medis pasien kepada pihak
b. Dokumen rekam medis :Identifikasi person yg tertentu
diinginkan pasien
Dokumen rekam medis : Preferensi pasien tentang 1. Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, pada
informasi yang boleh diberikan dan tidak boleh bagian:
diberikan dan kepada siapa diberikan a. Hal khusus yang membutuhkan perhatian rumah sakit
b. Kesediaan pasien dan keluarga menerima informasi
dan edukasi
a. Wawancara PPA : proses penyampaian Hak 1. Buat pelatihan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam 2. Siapkan :
perawatan pasien, - TOR
b. wawancara Pasien/Keluarga - Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
a. Observasi proses mengurangi hambatan : Rambu 1. Terdapat informasi/ tanda petunjuk arah di area RS
rambu untuk hambatan bahasa : Simbol/gambar, 2. Tim penterjemah
bilingual, petunjuk arh dll 3. Banner Hak dan Kewajiban Pasien di area perawatan
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill , kursi 4. Brosur - brosur
roda, ram, dll
b. Wawancara petugas Note: Dalam proses identifikasi hambatan, RS harus
memiliki data polupasi agar target dalam miminalisir
hambatan pasien tepat sasaran
a. wawancara ; Simulasi PPA : cara pemberian 1. Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, pada
informasi tata laksana medis dengan cara dan bahasa bagian:
yang mudah difahami a. Bahasa sehari-hari
b. wawancara pasien/keluarga b. Perlu penterjemah
c. Dokumen rekam medis : pemberian informasi 2. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan edukasi
pasien Multidisiplin
3. Formullir Penyuluhan Rehabilitasi Medik
a. Observasi : Informasi publik tertulis : Banner, 1. Formulir Persetujuan Umum

media elektronik atau semacamnya tentang hak dan 2. Formulir Persetujuan Umum rawat jalan
tanggungjawab pasien 3. Banner Hak dan Kewajiban Pasien di public area
b. Dokumen rekam medis : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai dan 1. Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, pada
memperhatikan harkat dan martabat pasien bagian:
a. Nilai-nilai budaya / kepercayaan yang mempengaruhi
pelayanan kesehatan
b. Kebutuhan pelayanan kerohanian dan menjalankan
ibadah selama keperawatan
2. Bukti kerjasama dengan rohaniawan / institusi
keagamaan
Wawancara PPA : asuhan yang menghormati 1. Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, pada
keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai yang bagian:
dianut pasien a. Nilai-nilai budaya / kepercayaan yang mempengaruhi
pelayanan kesehatan
b. Kebutuhan pelayanan kerohanian dan menjalankan
ibadah selama keperawatan
2. Bukti kerjasama dengan rohaniawan / institusi
keagamaan
a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku petugas 1. Kebijakan Manajemen Teknologi Informasi Unit
yang menjamin perivacy pasien Rumah Sakit
b. Telusur rekam medis : Permintaan privacy tertentu 2. Kebijakan Rekam Medis Elektronik
oleh pasien 3. Kebijakan Rekam Medis
a. Wawancara petugas : Cara menjaga kerahasiaan 1. Rekam medis pasien di rawat inap dan rawat jalan
informasi pasien disimpan di tempat yang tidak mudah dijangkau oleh
b. Observasi lingkungan : menjada akses rekam pasien/ keluarga / pengunjung
medis, menjaga akses informasi pasien dari publik 2. Tidak share password untuk login E-MR / Sismtem
Informasi di RS
a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara meminta 1. Formulir persetujuan umum/ general consent
persetujuan untuk pelepasan informasi pasien 2. Formulir Izin Pelepasan Data Medis
b. Dokumen rekam medis : siapa yang ditunjuk 3. SPO Pelepasan Informasi Medis
pasien untuk diberikan informasi
a. Wawancara petugas : pemberian akses informasi 1. Formulir persetujuan umum/ general consent
pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa yang telah
diberikan oleh petugas/didapatkan oleh pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien 1. SPO Penyimpanan Barang Milik Pasien
b. Dokumen RS : Catatan penitipan harta benda
pasien c. Observasi : tempat penyimpanan
harta benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta benda
pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi tentang 1. SPO Penyimpanan Barang Milik Pasien
perlindungan harta benda pasien 2. Formulir Penitipan Barang
b. Wawancara pasien : informasi tentang
perlindungan harta benda pasien
c. Dokumen rekam medis : Informasi
mengenai tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien
a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan fisik dan 1. SPO Penanganan Tindakan Kriminal
verbal 2. SPO Penangananan Senjata Api dan / Senaja Tajam
b. Observasi : Proses perlindungan pasien : CCTV, 3. SPO Penempatan dan Penggunaan Kamera CCTV
Security dll 4. SPO Menghadapi ancaman dan serangan bom
5. SPO Penanganan Pada Kejadian Perkelahian
Regulasi : Identifikasi populasi risiko tinggi 1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit
serangan/kekerasan
a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang 1. Bukti telusur security / keliling security
terisolasi/terpencil 2. List CCTV
b. Wawancara petugas : cara pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan
pemantauan
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana 1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit

melibatkan pasien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan dan pengambilan keputusan
b. Dokumen rekam medis : Proses melibatkan dan
mendukung partisipasi pasien/keluarga
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang 1. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi
diberikan kepada pasien/keluarga Multidisiplin
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi apa saja 2. Formulir Penyuluhan Rehabilitasi Medik
yang telah diberikan 3. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran
c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien meliputi 4. Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan 5. Formulir Surat Pernyataan Menolak Tindakan
dan terapi yang diberikan.
a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi mengenai 1. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi
hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan. Multidisiplin
b. Wawancara pasien dan keluarga : informasi 2. Formulir Penyuluhan Rehabilitasi Medik
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang 3. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran
diharapkan. 4. Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi
c. Dokumen rekam medis 5. Formulir Surat Pernyataan Menolak Tindakan
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi mengenai 1. Formulir Catatan Pemberian Informasi dan Edukasi
kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari Multidisiplin
terapi dan perawatan. b. 2. Formulir Penyuluhan Rehabilitasi Medik
Wawancara pasien dan keluarga : informasi 3. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran
mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat 4. Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi
diantisipasi dari terapi dan perawatan. c. 5. Formulir Surat Pernyataan Menolak Tindakan
Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Second opinion 1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit

b. wawancara PPA : Implementasi second
opinion c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR 1. Kebijakan Palayanan Medis di Rumah Sakit

b. Wawancara PPA : Proses dan implementasi 2. Panduan Resusitasi
resusitasi dan DNR 3. SPO Resusitasi Neonatus
c. Dokumen rekam medis : DNR 4. Formulir Catatan Resusitasi Jantung Paru
5. Formulir Surat Penyataan Tidak Dilakukan Resusitasi
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak /menghentikan 1. Formulir Surat Pernyataan Menolak Tindakan
terapi b. 2. Formulir Surat Penyataan Tidak Dilakukan Resusitasi
Wawancara ; simulasi PPA : Prosedur
menolak/menghentikan terapi dan alternatif lain
yang dapat dijadikan pilihan.
c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Manajemen nyeri 1. Kebijakan Palayanan Medis di Rumah Sakit
b. Telusur rekam medis : Pengkajian dan 2. SPO Manajemen Nyeri
pengelolaan nyeri 3. SPO Penanganan Nyeri di Rawat Inap
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan 4. SPO Penanganan Nyeri di Rawat Jalan
manajemen nyeri 5. Formulir Pengkajian Nyeri Komperhensif
6. Formulir NCP Nyeri Kronik
7. Formulir NCP Nyeri Akut
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien menjelang 1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit
akhir hayat. 2. Kebijakan Asesmen Pasine di Rumah Sakit
b. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan 3. Formulir Pengkajian Pasien Menjelang Ajal
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang akhir 4. Panduan Pelayanan Pasien Terminal
hayat.
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan pengelolan
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
a. Wawancara ; simulasi petugas : informasi tentang 1. Panduan Penanganan Keluhan Pasien dan Keluarga
proses penyampaian keluhan, konflik/perbedaan 2. SPO Penanganan Keluhan Pasien
pendapat 3. Kebijakan Pelayanan Patient Service
b. Dokumen rekam medis : Informasi proses
menyampaiakan keluhan
b. Wawancara Petugas
c. Wawancara pasien
a. Dokumen RS : alur penyelesaian konflik; bukti 1. SPO Pelaksanaan Evaluasi Pelayanan

penyelesaian konflik 2. Formulir Customer Feedback Form Rawat Jalan
b. Wawancara Petugas 3. Formulir Customer Feedback Form Rawat Inap
4. Bukti tindak lanjut dari keluhan pasien/ penyelesaian
masalah dengan pasien
a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam 1. Bukti dokumentasi dari penyelesaian masalah yang
penyelesaian konflik melibatkan pasien dan keluarga, dokumen lengkap
b. Wawancara Petugas dengan
a. Bukti notulen meeting antara pasien/ keluarga dan
pihak RS
b. Absensi
c. Bukti tindak lanjut dan perbaikan dari RS
a. Regulasi : Persetujuan Umum 1. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran

b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan Umum 2. Formulir Persetujuan Umum/ General Consent dan
c. Wawancara ; simulasi petugas Formulir Persetujuan Umum Rawat Jalan
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian informasi 1. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
mengenai : Pemeriksaan, tindakan dan pengobatan 2. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran
yang memerlukan Informed consent 3. Formulir Persetujuan Tindakan Anestesi
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian informasi a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian informasi
mengenai : Keterlibatan peserta didik, mahasiswa, mengenai : Keterlibatan peserta didik, mahasiswa,
residen, traine dan fellow residen, traine dan fellow b.
b. Wawancara petugas Wawancara petugas
c. Wawancara pasien/keluarga c. Wawancara pasien/keluarga
a. Regulasi : Informed consent 1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit

b. Dokumen Rekam medis : Informed consent 2. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
a. Dokumen rekam medis : Informed consent oleh 1. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran
staff yang kompeten
b. Wawancara PPA
c. Wawancara pasien/keluarga
Regulasi : Daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan 1. Formulir Persetujuan Pemberian Produk Darah
terapi tambahan yg perlu informed consent 2. Formulir Persetujuan Tindakan Medis Radiologi dan
Formulir Lampiran Persetujuan Tindakan Medik
Radiologi
a. Dokumen rekam medis : Informed consent 1. Kebijakan Pelayanan Medis di Rumah Sakit
ditandatangani oleh selain pasien sesuai peraturan
perundang undangan
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : Informed consent 1. Formulir Pemberian Tindakan Kedokteran

mencantumkan nama individu yg menyatakan
persetujuan
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
DARING LURING Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
√ √
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5

Komunikasi dan Edukasi (KE)
STANDAR NO
KE.1 Rumah sakit menetapkan tim
atau unit Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas 1
dan tanggung jawab sesuai
KE. 2 Rumah sakit memberikan

informasi kepada pasien dan
keluarga tentang jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses untuk
1
mendapatkan pelayanan.
3
KE.3 Rumah sakit melakukan
pengkajian terhadap kebutuhan
edukasi setiappasien, beserta
kesiapan dan kemampuan pasien
untuk menerima edukasi.
1
KE.4 Edukasi tentang proses

asuhan disampaikan kepada pasien
dan keluarga disesuaikan dengan 1
tingkat pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh pasien dan
keluarga.
3
KE.5 Metode edukasi dipilih
dengan mempertimbangkan nilai
yang dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta 1
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan staf.
KE.6 Dalam menunjang

keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya 1
promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
KE.7 Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) mampu memberikan edukasi 1
secara
efektif.
KE.7 Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) mampu memberikan edukasi
secara
efektif.
2
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit

(PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan
rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai
dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan

keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang telah
ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan

pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk
mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga

terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat

waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai

sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan

kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai

hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan

cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat- obat
dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan
keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik

sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan
diperbaharui secara berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga
dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat)
sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas

untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung

asuhan pasien berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga

tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai

dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan

terampil melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif.
Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi :
1) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS)
2) Proses komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.
Dokumen RS : SK Tim/Unit/Instalasi atau bentuk lain PKRS

sesuai peraturan perundang undangan
Dokumen RS : Program kerja tahunan PKRS
a. Dokumen RS : Banner, Leaflet, media elektronik dan bentuk

lain
b. Dokumen Rekam medis : Format dan metode pemberian
edukasi
Dokumen RS : Informasi akses asuhan dan pelayanan melalui
web, Banner dll meliputi : Jenis asuhan dan layanan, jadwal
dokter, cara mengakses RS
a. Telusur Rekam medis : bukti dokumentasi RS

menyampaiakan informasi keterbatasan RS dalam memberikan
layanan, dan dokumen penyampaian informasi terkait alternatif
yang ditawarkan kepada pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi petugas
Dokumen RS : Web RS : Cara pendaftaran, informasi

ketersediaan tempat tidur. Banner Alur pendaftaran dan
pelayanan pasien dan bentuk lain
Dokumen rekam medis : Asesmen kebutuhan edukasi
meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Dokumen rekam medis : penilaian hambatan edukasi
Dokumen Rekam medis : Perencanaan kebutuhan edukasi
a. Wawancara ; simulasi PPA

b. wawancara pasien/keluarga tentang edukasi yang mudah
dipahami
a. Dokumen rekam medis : penjelasan kepada pasien/keluarga

mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga, wawancara petugas
a. Dokumen Rekam medis : Edukasi kepada pasien dan

keluarga :
- cara cuci tangan,
- penggunaan peralatan medis yg aman,
- potensi interaksi obat dengan obat dan obat dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
- asuhan lanjutan di rumah.
b. Wawancara pasien/keluarga
c. Wawancara ; simulasi petugas
a. Regulasi : cara memastikan edukasi dipahami
pasien/keluarga,
b. Dokumen rekam medis : Proses memastikan bahwa pasien
dan keluarganya memahami edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis : Jenis edukasi dan metode edukasi
Dokumen RS : Leaflet, Banner, Media elektronik dll yg

diperbaharui
Dokumen : media, format, alat bantu edukasi dalam format
yang praktis dan dengan bahasa yg dipahami
a. Dokumen RS : Penugasan penterjemah/MOU untuk bahasa

dan bahasa isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses penterjemah
Dokumen RS : Sumber sumber komunitas yang berkerjasama
untuk mendukung edukasi berkelanjutan
Dokumen RS : MOU/PKS jejaring komunitas
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di komunitas

(rujukan edukasi) ke komunitas/FKTP
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di komunitas

(rujukan edukasi) ke komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien
a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil melakukan komunikasi

efektif,
b. wawancara pasien : Telah diedukasi dengan jelas,
a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg membutuhkan edukasi
kolaboratif, proses melakukan edukasi kolaboratif,
b. Dokumen rekam medis : edukasi kolaboratif sesuai kasus

terpilih
Audit 1
0.00%
REGULASI/ DOKUMEN SHG DARINGLURING Nilai
1. Pedoman Pengorganisasian PKRS
2. Pedoman Komunikasi Efektif
√
1. SK tim PKRS dan UT

√
1. Pedoman Kerja PKRS

2. Program kerja PKRS
√
1. Formulir Catatan Pemberian Informasi

dan Edukasi Multidisiplin
2. Contoh leaflet, brosur, dll (alat atau media √ √
edukasi)
2. Formulir general consent
3. Informasi akses asuhan dan pelayanan
√ √
melalui web, Banner dll meliputi : Jenis
asuhan dan layanan, jadwal dokter, cara
mengakses RS

2. CPPT
√
1. Bukti pemberian informasi di admisi,

bagian informasi/PKRS
2. Bukti media informasi : Website, leaflet, √ √
brosur, bulletin dll
1. Formulir Asemen Awal Pasien Rawat
Inap

Inap √

√
Inap
Inap
2. Formulir Catatan Pemberian Informasi √
Inap

√
√ √
1.Formulir Resume Medis

√

√ √
1. Contoh leaflet dan brosur edukasi untuk
pasien √
1. Leaflet dan brosur tersedia dan update

√ √

Inap
2. Formulir Catatan Pemberian Informasi √
3. Contoh leaflet dan brosur
1. Bukti kerjasama dengan lembaga bahasa

asing untuk penerjemah/ kerjasama secara
individual √
2. Bukti SK pengangkatan karyawan untuk
penerjemah (SK Pribadi)
1. Daftar/ list dari fasilitas kesehatan

disekitar rumah sakit
2. Daftar/ list komunitas yang dikelola /
dibuat / bekerjasama dengan rumah sakit √
1. Daftar/ list dari fasilitas kesehatan

disekitar rumah sakit
2. Daftar/ list komunitas yang dikelola / √
dibuat / bekerjasama dengan rumah sakit
1. Formulir Resume Medis Pasien

2. Formulir CPPT, yang menjelaskan √
adanya FKTP terdekat dari rumah pasien
√
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5

Sasaran Kesamatan Pasien (SKP)
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
menerapkan proses Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6
untuk menjamin pada gambaran umum.
ketepatan identifikasi
pasien
2 Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4)
dalam maksud dan tujuan.
4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi
dengan tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerapkan proses menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan menulis/menginput ke komputer – membacakan
efektivitas komunikasi – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
lisan dan / atau telepon confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
di antara para pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
profesional pemberi dalam rekam medik.
asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
POCT dan proses pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
komunikasi saat serah diagnostic melalui telepon: menulis/menginput
terima (hand over) . ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation
dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

menerapkan proses kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
untuk meningkatkan Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
(high alert medication) Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam
termasuk obat Look - di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi
Alike Sound Alike risiko dan cedera
(LASA).
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike
(LASA).
3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

menerapkan proses elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
untuk meningkatkan Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
keamanan penggunaan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko
elektrolit pekat. dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
untuk melaksanakan memastikan benar pasien, benar tindakan dan
verifikasi pra opearsi, benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses time- 2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
out yang dilaksanakan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
sesaat sebelum tindakan bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
pembedahan/invasif operasi atau tindakan invasif.
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai. 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
tangan (hand hygiene) standar WHO terkini.
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan.
SKP 5 : Rumah sakit
menerapkan kebersihan
tangan (hand hygiene)
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan. 2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan
program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

menerapkan proses rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
untuk mengurangi risiko lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
cedera pasien akibat jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
jatuh. skrining yang ditetapkan rumah sakit
2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
menerapkan proses jatuh untuk semua pasien rawat inap baik
untuk mengurangi risiko dewasa maupun anak menggunakan metode
cedera pasien akibat pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan
jatuh di rawat inap. rumah sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi

risiko jatuh pada pasien rawat inap telah
dilakukan dan didokumentasikan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR REGULASI/ DOKUMEN SHG
Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan 2. Panduan Identifikasi Pasien di RS
benar; 3. Pedoman Komunikasi Efektif
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang 4. Panduan Pengelolaan High-Alert Medication
efektif; 5. Panduan Memastikan Benar Lokasi, Benar
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat- Tindakan, Benar Pasien
obatan yang harus diwaspadai; 6. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, RS
prosedur yang benar, pasien yang benar 7. SPO Mengurai Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik Dokumen yang disiapkan :

Pasien/ Gelang Identitas pasien 1. Siapkan contoh print stiker pasien IPD, OPD, Obat,
Lab, Radiologi dan gizi
2. Gelang pasien termasuk :

a. gelang biru (Pria)
b. gelang pink/ merah muda (Wanita)
c. Pin Kuning (IPD), stiker kuning (OPD) (Pasien
jatuh)
d. gelang merah (Alergi)
e. gelang ungu (DNR)
Wawancara / Observasi proses Identifkasi Dokumen yang disiapkan :

pasien (menggunakan minimal dua jenis 1. Siapkan contoh print stiker pasien IPD, OPD, Obat,
identitas) dalam kegiatan: Lab, Radiologi dan gizi
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang 2. Gelang pasien termasuk :
jalur intravena atau hemodialisis); a. gelang biru (Pria)
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun b. gelang pink/ merah muda (Wanita)
d) menyajikan makanan pasien c. Pin Kuning (IPD), stiker kuning (OPD) (Pasien
jatuh)
3. Hasil audit dari IPSG 1 beserta hasil analisa, dan

PDSA
Dokumen RS dan Wawancara staf : Proses Dokumen yang disiapkan :
Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma atau 1. Siapkan contoh print stiker pasien IPD, OPD, Obat,
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi Lab, Radiologi dan gizi
nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi
darurat bencana) 2. Gelang pasien termasuk :
a. gelang biru (Pria)
b. gelang pink/ merah muda (Wanita)
c. Pin Kuning (IPD), stiker kuning (OPD) (Pasien
jatuh)
3. Hasil audit dari IPSG 1 beserta hasil analisa, dan

PDSA
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

komunikasi saat menerima instruksi melalui 2. Pedoman Komunikasi Efektif
telepon, saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
Dokumen RS dan Wawancara staf : Penerapan 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

komunikasi melalui telepon pelaporan hasil 2. Pedoman Komunikasi Efektif
kritis pemeriksaan penunjang diagnostic 3. Pelaporan Temuan Kritis Radiologi
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

komuniskasi saat serah terima (antara PPA, 2. Pedoman Komunikasi Efektif
antara unit perawatan yang berbeda di dalam 3. SPO Laporan Serah Terima Antar Shif
rumah sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnostik )
Dokumen RS : Daftar obat high alert termasuk 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
obat LASA 2. Panduan Pengelolaan High-Alert Medication
Observasi dan wawancara : pengelolaan obat 1. List obat high alert dan LASA yang telah di review
high alert secara seragam di seluruh area rumah dan di TTD oleh Head Dep Farmasi, dan
sakit didistribusikan ke seluruh unit pelayanan
2. Contoh stiker high alert dan LASA
3. Contoh foto - foto penyimpanan obat high alert &
LASA di farmasi
Dokumen RS : Daftar obat high alert obat LASA 1. Buat meeting untuk mereview obat high alert (UAN)
yang terupdate minimal 1 (satu) tahun sekali 2. List obat high alert dan LASA yang telah di review
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan dan di TTD oleh Head Dep Farmasi, dan
internasional. didistribusikan ke seluruh unit pelayanan
Observasi dan Wawancara : penyimpanan 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

elektrolit konsentrat (hanya hanya di Instalasi 2. Panduan Pengelolaan High-Alert Medication
Farmasi, dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis )
Dokumen RS / wawancara : Ketentuan 1. List obat high alert dan LASA yang telah di review
penyimpanan elektrolit konsentrat diluar dan di TTD oleh Head Dep Farmasi, dan
Instalasi Farmasi didistribusikan ke seluruh unit pelayanan
2. Pastikan bahwa obat elektrolit konsentrat disimpan
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Dokumen RS : Protokol untuk koreksi 1. Protokol untuk koreksi hipokalemia, hiponatremia,

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia dan hipofosfatemia dan contoh penerapannya
contoh penerapannya
Dokumen Rekam Medik : Proses verifikasi pra 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
operasi 2. Panduan Memastikan Benar Lokasi, Benar
Tindakan, Benar Pasien
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara : 1. Buat list initial nama dokter bedah/ operator
penandaan sisi operasi / tindakan invasif tanda 2. Formulir Penandaan Operasi
yang seragam 3. Formulir Catatan Dokter Gigi tentang Perkembangan
Pasien
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara : 1. Fomulir Penandaan Operasi

Petugas yang melakukan penandaan sisi operasi
atau tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan operasi
atau tindakan invasif )
Dokumen Rekam Medik : Proses time out 1. Formulir Procedur Safety Checklist
( menggunakan surgical safety checklist ) 2. Folumir Catatan Keperawatan Peri Operatif
3. Hasil audit kepatuhan pelaksanaan Time Out beserta
PDSA
Observasi dan Wawancara : Penerapan 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

kebersihan tangan 2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi 1. Program kerja dari PPI (beri tanda untuk program
pelaksanaan program kebersihan tangan kerja kebersihan tangan)
2. Laporan bulanan dari hasil audit PPI terkait dengan
Hand Hygiene
Dokumen Rekam Medik ,Observasi dan 1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

Wawancara : proses skrining jatuh di Rawat 2. SPO Mengurai Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh
jalan
Dokumen Rekam Medik : Tindak lanjut hasil 1. Formulir Catatan Medis ED

Skrining jatuh 2. Formulir Asesmen Awal Rawat Inap
3. Formulir Asesmen Awal Rawat Jalan
4. Formulir Asesmen Awah Rehabilitasi Medik
Note : Dari awal pasien masuk baik dari ED, OPD,

IPD, Rehabmedik pasien sudah dilakukan pengkajian
jatuh dimana bukti dokumentasinya di lembar asesmen
Dokumen Rekam Medik, Wawancara : 1. Formulir Asesmen Awal Rawat Inap

Pengkajian awal Risiko jatuh pasien rawat Inap 2. Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi
3. Formulir Catatan Observasi
Dokumen Rekam medik, Wawancara : 1. Formulir Asesmen Awal Rawat Inap

pengkajian ulang risiko jatuh di Rawat Inap 2. Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi
Dokumen Rekam Medik : pengelolaan pasien 1. Formulir Asesmen Awal Rawat Inap
risiko jatuh 2. Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi
4. NCP risko jatuh
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
DARING LURING Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
√
√
√ √
√
√
√ √
√
√
√
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi
Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
KPS 1. : Kepala unit merencanakan dan 1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait
menetapkan persyaratan pendidikan, Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a
keterampilan, pengetahuan, dan - e pada gambaran umum
persyaratan lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan pasien
2 Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin

a)-e) dalam maksud dan tujuan.
4 Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan
metode yang diakui sesuai peraturan perundang
– undangan.
5 Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
6 Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab tiap staf 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai
dituangkan dalam uraian tugas dengan tugas yang diberikan.
KPS 2 : Tanggung jawab tiap staf
dituangkan dalam uraian tugas
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)
hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
KPS 3 : Kepala unit menyusun dan 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
menerapkan proses rekruitmen, proses rekruitmen, evaluasi kompetensi
evaluasi, dan pengangkatan staf serta kandidat calon staf dan mekanisme
prosedur-prosedur terkait lainnya pengangkatan staf di rumah sakit.
2 Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi

poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit menetapkan 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses untuk memastikan bahwa proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA
kompetensi PPA sesuai dengan dengan kebutuhan pasien.
persyaratan jabatan atau tanggung
jawab untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit
2 Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala
unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
KPS 5 : Rumah sakit menetapkan 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses untuk memastikan bahwa proses untuk menyesuaikan kompetensi staf
kompetensi staf non klinis sesuai non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi.
dengan persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
KPS 5 : Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan bahwa
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
2 Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi 1 File kepegawaian staf distandardisasi dan

kepegawaian yang terdokumentasi dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai
dalam file kepegawaian setiap staf dengan kebijakan rumah sakit.
2 File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai

maksud dan tujuan.
KPS 7 : Semua staf klinis dan nonklinis 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
diberikan orientasi mengenai rumah orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
sakit dan unit tempat mereka ditugaskan
dan tanggung jawab pekerjaannya pada
saat pengangkatan staf. 2 PPA baru telah diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus sesuai.
3 Staf non klinis baru telah diberikan orientasi

umum dan orientasi khusus.
4 Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus
(jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan pendidikan 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
dan pelatihan yang berkelanjutan untuk pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
mendukung atau meningkatkan informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan
keterampilan dan pengetahuannya tujuan.
2 Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
3 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.
4 Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang memberikan 1 Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik
asuhan pasien dan staf yang ditentukan resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD)
rumah sakit dilatih dan dapat pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat
mendemonstrasikan teknik resusitasi lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
jantung paru dengan benar sakit.
2 Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan
tersebut.
3 Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan program

menyelenggarakan pelayanan kesehatan kesehatan dan keselamatan staf.
dan keselamatan staf.
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dan keselamatan staf.
2 Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf

rumah sakit.
4 Rumah sakit mengidentifikasi penularan
penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
5 Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
6 Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
7 Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
tempat kerja (workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
8 Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan peraturan
menyelenggarakan proses kredensial internal staf medis (medical staf bylaws) yang
yang seragam dan transparan bagi staf mengatur proses penerimaan, kredensial,
medis yang diberi izin memberikan penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara mandiri.
2 Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri di rumah sakit secara seragam
3 Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa.
4 Setiap staf medis yang memberikan pelayanan

di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
5 Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
6 Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

sumber yang mengeluarkan apabila staf medis
yang meminta kewenangan klinis tambahan
yang canggih atau subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit melaksanakan 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
verifikasi terkini terhadap pendidikan, kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
registrasi / izin, pengalaman, dan populasi pasien rumah sakit, misi, dan
lainnya dalam proses kredensialing staf pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
medis. kebutuhan pasien.
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumbernya
3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit menetapkan 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis
proses yang seragam, objektif, dan setelah mendapat rekomendasi dari Komite
berdasar bukti (evidence based) untuk Medik termasuk kewenangan tambahan dengan
memberikan wewenang kepada staf mempertimbangan poin a)-k) dalam maksud
medis untuk memberikan layanan klinis dan tujuan.
kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya
2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medik.
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.
4 Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.
5 Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
kepadanya.
KPS 12 : Rumah sakit menerapkan 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
penilaian praktik profesional proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu
berkelanjutan (OPPE) staf medis secara praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
seragam untuk menilai mutu dan disiplin (OPPE) staf medis
keselamatan serta pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap staf medis.
2 Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga)
area umum a-c dalam maksud dan tujuan
3 Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam

pencapaian target indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja
4 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf medis dikaji secara objektif dan berdasar
atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit.
5 Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

staf medis sekurang- kurangnya setiap 12 (dua
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua
kelompok staf medis, subkomite peningkatan
mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf
medis tersebut
6 Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
tindakan terhadap staf medis tersebut secara
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa
terkait kejadian tersebut.
7 Bila ada temuan yang berdampak pada
pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis
dan diinformasikan serta disimpan di unit
tempat staf medis memberikan pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit paling sedikit 1 Berdasarkan penilaian praktik profesional

setiap tiga tahun melakukan berkelanjutan staf medis, rumah sakit
rekredensial berdasarkan hasil penilaian menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
praktik profesional berkelanjutan apakah kewenangan klinis staf medis dapat
(OPPE) terhadap setiap semua staf dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
medis rumah sakit untuk menentukan (berkurang atau bertambah).
apabila staf medis dan kewenangan
klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi. 2 Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf
medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik.
3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
KPS 14 : Rumah sakit mempunyai 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses yang efektif untuk melakukan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga
kredensial tenaga perawat dengan keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud
mengumpulkan, verifikasi pendidikan, dan tujuan.
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
dan pengalamannya
2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
5 Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian
identifikasi tanggung jawab pekerjaan kewenangan klinis perawat berdasar hasil
dan memberikan penugasan klinis kredensial terhadap perawat.
berdasar atas hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. 2 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
klinis tenaga perawatan sesuai dengan
KPS 16 : Rumah sakit telah melakukan 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja tenaga keperawatan tenaga perawat secara periodik menggunakan
termasuk perannya dalam kegiatan format dan metode sesuai ketentuan yang
peningkatan mutu dan keselamatan ditetapkan rumah sakit.
pasien serta program manajemen risiko
rumah sakit.
2 Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indicator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
4 Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat
dalam file kredensial perawat.
KPS 17 : Rumah sakit mempunyai 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
proses yang efektif untuk melakukan proses kredential yang efektif terhadap tenaga
kredensial tenaga Kesehatan lain (PPA) Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam
dengan mengumpulkan dan maksud dan tujuan.
memverifikasi pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
kredensial tenaga Kesehatan lain (PPA)
dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
4 Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara
dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
KPS 18 : Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian

identifikasi tanggung jawab pekerjaan kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
dan memberikan penugasan klinis (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar
berdasar atas hasil kredensial atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 2 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
KPS 19 : Rumah sakit telah melakukan 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja tenaga Kesehatan tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
lainnya termasuk perannya dalam menggunakan format dan metode sesuai
kegiatan peningkatan mutu dan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
keselamatan pasien serta program
manajemen risiko rumah sakit
2 Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.
4 Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga
kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
Regulasi tentang KPS sesuai :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan
pasien. .
Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan,

Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf sesuai
a) Misi rumah sakit.

b) Populasi pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan staf
Dokumen RS : Perencaan penugasan, mutasi, rotasi

/ alih fungi staf
Dokumen RS : Perencanaan staf yang diperbaharui

sesuai kebutuhan
Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung Jawab dan

Wewenang semua staf
Dokumen RS : Uraian tugas tenaga kesehatan
dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi kompetensi

dan pengangkatan staf
Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi dan

pengangkatan untuk semua staf secara seragam
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA

sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr

PPA
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai
persyaratan jabatan
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf Non
klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr

staf non Klinis
Dokumen RS : standarisasi File kepegawaian
Dokumen RS : file pegawai mencakup a)

Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi,
staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi /imunisasi, hasil medical check up
Regulasi tentang orientasi pegawai baru
Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan khusus

untuk PPA baru
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus

untuk Staf Non Klinis
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus
untuk staf yang dikontrak staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika
ada )
Dokumen RS : Proses indentifikasi kebutuhan

pendidikan staf mencakup
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas
dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Program Diklat pegawai yang disusun berdasarkan

hasil identifikasi dari berbagai sumber informasi
Dokumen RS : Laporan program pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan staf
Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal dan

anggaran
Regulasi tentang Kompetensi melakukan BHD bagi
semua staf dan BHL bagi staf tertentu
a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/ BHL

bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
b.Observasi Kemampuan teknik BHD / BHL

a. Dokumen RS : tentang Ketentuan Pengulangan
pelatihan minimal setiap 2 tahun.
Dokumen RS : Ketentuan tentang Program

kesehatan dan keselamatan staf
Dokumen RS : Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit
Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan upaya

pencegahan penularan penyakit infeksi atau
paparan yang dapat terjadi pada staf
Dokumen RS : Program Pemeriksaan Kesehatan

dan Vaksinasi berdasar epidemiologi penyakit
infeksi
Dokumen RS / wawancara : Program PPI

pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi
Dokumen RS : identifkasi area yang berpotensi
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja dan
upaya mengurangi risiko tersebut
Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika ada staf

yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
di tempat kerja
Regulasi tentang Medikal Staf By Laws
Dokumen RS : proses kredensial yang seragam

untuk pemberian kewenangan klinis
Dokumen RS : proses kredensial bagi Dokter

Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas untuk

semua staf medis yang memberikan pelayanan
Dokumen RS atau wawancara atau simulasi:
verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber
asli dalam proses kredensial
Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial untuk

Kewenangan Klinis tambahan yang diajukan oleh
staf medis
Dokumen RS dan wawancara tentang : Ketentuan

pengangkatan staf Medis
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan bagi

staf medis baru dalam memberikan pelayanan
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan tentang

Supervisi dan penunjukkan Supervisor untuk staf
medis yang belum mendapat kewenangan mandiri
Terdapat Regulasi tentang proses penetapan
Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara detail
jenis/ tindak medis dari Perhimpunan profesi
c. Area spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman,
atau hasil kinerja yang bersangkutan selama
bekerja, serta kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap

tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS, Kepatuhan
PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Dokumen RS : Penetapan Kewenangan klinis

berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik.
Dokumen RS : Bukti Pemberian Kewenangan

klinis tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli
Dokumen RS dan observasi lapangan tentang SPK

dan RKK tersedia di semua unit layanan
Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf Medis
hanya memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis
Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang memuat

tentang Perilaku, pengembangan professional; dan
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur di

unit tempatnya bekerja menggambarkan peran staf
medis dalam pencapaian target indikator mutu
Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi Pelayanan

staf medis
Dokumen RS : File kredensial staf medis

berdasarkan hasil simpulan atas informasi
pemantauan kinerja staf medis
Dokumen RS : hasil analisa dan tindak lanjut

Insiden Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai Tindak
Lanjut IKP jika ada dampak terhadap Kewenangan
Klinis
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan
kewenangan staf medis atas IKP
Regulasi tentang Rekredensial
Dokumen RS : hasil rekredensial terkini dalam

setiap File pegawai staf Medis
Dokumen RS : Kewenangan Klinis tambahan

sesuai hasil rekredensial dan ijazah / sertifkat telah
diverifkasi ke sumber asli
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan yang

meliputi
a. Perawat dan
praktik keperawatan sesuai peraturan perundangan.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen RS : File tenaga keperawatan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman yang diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi yang

seragam untuk ijazah / Sertifikat kompetensi ke
sumber asli
Dokumen Kredensial untuk semua tenaga

keperawatan
Dokumen RS bukti proses kredensial Perawat
untuk tenaga kontrak yang dilaksanakan sebelum
penugasan
Dokumen RS tentang penetapan kewenangan klinis
perawat berdasarkan hasil kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat Penugasan

Klinis
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja Perawat

dilengkapi format, metode penilaian serta periode
penilaian
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja Perawat
a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala Unit

jika ada temuan yang berhubungan dengan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko yang dilakukan
Perawat.
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang berhubungan
dengan kinerja Perawat
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil kajian

dan tindakan jika ada IKP yang berhubungan
dengan kinerja Perawat
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan lainnya

yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga
kesehatan lainnya.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya berisi
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman yang diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi yang

seragam untuk ijazah / Sertifikat kompetensi ke
sumber asli
Dokumen proses kredensial untuk setiapTenaga

Kesehatan lainnya
Dokumen RS tentang penetapan kewenangan klinis

Tenaga Kesehatan lainnya berdasarkan hasil
kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat Penugasan

Klinis
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja Tenaga

Kesehatan Lainya dilengkapi format, metode
penilaian serta periode penilaian
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja Tenaga

Kesehatan Lainnya
a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala Unit

jika ada temuan yang berhubungan dengan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko yang dilakukan
Tenaga Kesehatan Laiinya
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang berhubungan

dengan kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil kajian
dan tindakan jika ada IKP yang berhubungan
dengan Kinerja tenaga kesehatan lainnya
Audit 1
0.00%
1. SOTK (Organitation chart) masing-masing unit:
2. Pedoman Pengorganisasian RS
3. Pedoman Pengelolaan SDM
4. Pedoman Pengorganisasian RS
√
1. Pedoman Pengorganisasian Departemen

2. Contoh file kepegawaian staf yang sesuai dengan
kompetensi di pedoman pengorganisasian √
1. SPO Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kerja
1. Contoh penghitungan pola ketenagaan

√
1. Bukti contoh : perencanaan penugasan, mutasi, rotasi/

ahli fungsi staf
Contoh : RS akan membuka unit pelayana baru, RS dapat √
menjelaskan proses bagaimana pemenuhan kebutuhan staf
di unit tersebut
1. Bukti contoh : perubahan perencanaan staf dikarenakan

ada perubahan pelayanan / kebutuhan √
1. Pastikan uraian tugas dan wewenang semua staf

√ √
tersedia di file kepegawaian
1. Contoh bukti dokumen uraian tugas tenaga kesehatan
dengan kriteria
a) Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
√ √
1. SPO Penerimaan dan Pengangkatan Pekerja
1. Formulir Lamaran Kerja

2. Test Kesehatan Calon Karyawan
3. Surat Pernyataan Calon Karyawan
4. Reference Check Form
5. Formulir PSV
6. Checklist Kelengkapan Karyawan √ √
7. Interview Scoring System
8. Bukti form PA sebelum pengangkatan
1. Data absen perorangan

2. Data pencapaian indikator perorangan
3. Data kepatuhan PPK dan/atau ICP √
4. Data lainnya yang dapat digunakan utk menilai kinerja
PPA yg tertuang dalam PA/OPPE

√
1. Performance Appraisal by MOBIUS

√ √
1. Data absen perorangan

2. Data pencapaian indikator perorangan
3. Data kepatuhan SPO / audit √
4. Data lainnya yang dapat digunakan utk menilai kinerja
staff yg tertuang dalam PA
√
1. Performance Appraisal by MOBIUS
√ √
1. File karyawan (hardcopy)

2. Data MOBIUS karyawan (sorftocy)
3. Pastikan semua data dalam instrument tercantumkan √
1. File karyawan (hardcopy)

2. Data MOBIUS karyawan (sorftocy)
3. Pastikan semua data dalam instrument tercantumkan
√ √
1. SPO Program Orientasi Umum

√
1. Bukti pelaksanaan POU dan POK untuk PPA baru

a. Data PPA yang melaksanakan POU dan POK
b. Data pencapaian staf PPA yang melaksanakan POU √ √
dan POK
c.Contoh bukti pelaksanaan POU dan POK di RS
1. Bukti pelaksanaan POU dan POK untuk staf non klinis

a. Data staf non klinis yang melaksanakan POU dan POK
b. Data pencapaian staf PPA yang melaksanakan POU
dan POK
√ √
c.Contoh bukti pelaksanaan POU dan POK di RS
1. Bukti pelaksanaan POU dan POK untuk staf yang
dikontrak staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan ( Jika ada )
a. Data staf yang dikontrak staf paruh waktu, mahasiswa
atau trainee dan sukarelawan ( Jika ada ) yang
melaksanakan POU dan POK
b. Data pencapaian staf yang dikontrak staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika ada )yang √ √
melaksanakan POU dan POK
c.Contoh bukti pelaksanaan POU dan POK di RS untuk
staf yang dikontrak staf paruh waktu, mahasiswa atau
trainee dan sukarelawan ( Jika ada )
1. SPO Analisa Kebutuhan Pelatihan

2. SPO Penyelenggaraan Pelatihan Internal
3. SPO Penyelenggaraan Pelatihan External
1. Program Kerja training education (TE)

√
1. Laporan program kerja TE

√
1. TOR pelatihan
2. Program kerja TE lengkap dengan anggaran
√
1. Program Kesehatan Kerja Karyawan
1. Bukti sertifikat BHD staf dan ACLS untuk staf di area

critical
√ √
1. Bukti sertifikat BHD staf dan ACLS untuk staf di area

critical yang diupdate setiap 2 tahun sekln sekali

√
1. Code of Conduct SHG

√
1. Bukti laporan hasil identikasi dan upaya pencegahan

penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf √
1. Bukti Pemeriksaan Kesehatan dan Vaksinasi berdasar

epidemiologi penyakit infeksi
√
1. Bukti dokumen tindak lanjut dari staf yang terpapar

penyakit infeksi di tempat kerja
√
1. Hasil identifikasi area yang berpotensi terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja
√
1. Bukti tindak lanjut dari staf yang mengalami tindakan

kekerasan di tempat kerja
√
1. HBL - check terkait dengan Medical Staf By Laws
1. Surat permintaan kredensial dan kewenangan klinis

2. Lampiran surat permintaan kredensial dan privilage SH
3. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen
4. Surat keputusan direktur
√
1. Surat permintaan kredensial dan kewenangan klinis

2. Lampiran surat permintaan kredensial dan privilage SH
3. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen
4. Surat keputusan direktur
1. Bukti surat perjanjian kerja staf medis

√
1. Bukti verifikasi ijasah ke universitas asal
2. Bukti verifikasi pelatihan kempotensi (bila ada)
1 Bukti kredensial tambahan
1. Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai

kebutuhan RS
2. Bukti PKS sebelum pelaksanaan PSV √
1. Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai

kebutuhan RS
2. Bukti PKS sebelum pelaksanaan PSV
3. SPK dan PKK PPA
√ √
1. Contoh dokumen supervisi staf yanng kewenangan

belum mandiri
√ √
1. SPO Krednsial dan Rekredensial
2. Panduan Kredensial dan Rekredensial Keperawatan
1. Contoh SPK dan RKK

√ √
1. Contoh bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

setelah proses rekedensial
√ √
1. SPK dan RKK tersedia di unit pelayanan
√
1. Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional
Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2. Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan √
dalam file kredensial
1. Data OPPE (Appraisal) berasal dari unit kerja bukan

subjektifitas appraiser
2. Data objective digunakan utk data rumah sakit yg √ √
dibenchmark oleh tim PMKP
1. Data OPPE (Appraisal) berasal dari unit kerja bukan
subjektifitas appraiser
2. Data objective digunakan utk data rumah sakit yg √ √
dibenchmark oleh tim PMKP
1. Laporan hasil evaluasi Pelayanan staf medis
1. Data dan hasil pemantauan kinerja staf medis sekurang

- kurangnya 12 bulan di dokumentasikan di dalam file
kredensial, bila ada perubahan dari hasil pemantauan
kinerja staf medis selama 12 bulan maka akan
mempengaruhi kerdensial staf medis
√ √
1. Bukti hasil analisa dan tindak lanjut Insiden

Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
√
1. File Staf medis sebagai tindak Lanjut IKP jika ada
dampak terhadap Kewenangan Klinis
√ √

1. File kredensial lengkap pada file kepegawaian staf

medis √
1. Contoh bukti kewenangan Klinis tambahan sesuai hasil

rekredensial dan ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke
sumber asli
√

1. File kepegawaian keperawatan lengkap dengan

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang diperbaharui √
1. Bukti verifikasi ijasah ke universitas asal

√
1. Bukti semua dokumen penunjang kredensial

keperawatan √
1. Bukti proses kredensial untuk perawat tenaga kontrak
√ √
1. SPK dikeluarkan dengan SK direktur

2. Semua rincian kewenangan agar diketik dalam SPK
bukan dilampirkan dalam bentuk yg sama dengan RKK √
dalam format table
2. Semua rincian kewenangan agar diketik dalam SPK
bukan dilampirkan dalam bentuk yg sama dengan RKK √
dalam format table
1. Performance Appraisal
2. OPPE (on-going professional practice evaluation)
√
OPPE mencakup perilaku & etik selain kinerja klinis
Terdapat data objective dari unit kerja
√
1. Laporan IKP yang berhubungan dengan kinerja

Perawat
√ √
1. File kredensial sesuai hasil kajian dan tindakan jika

ada IKP yang berhubungan dengan kinerja Perawat
√
1. Pedoman Kredensial Nakes Lain
√
1. File kepegawaian tenaga kesehatan lainya lengkap
dengan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman yang diperbaharui √ √
1. Bukti verifikasi ijazah universitas

√ √
1. Dokumen lengkap proses keredensial Tenaga

Kesehatan lainnya √ √

2. Pastikan tanggal SPK setelah tanggal rekomendasi
RKK √

2. Pastikan tanggal SPK setelah tanggal rekomendasi
RKK √
√
√ √
1. Laporan IKP yang berhubungan dengan kinerja Tenaga

Kesehatan Lainnya
√ √
1. File kredensial sesuai hasil kajian dan tindakan jika
ada IKP yang berhubungan dengan Kinerja tenaga
kesehatan lainnya √ √
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Rekomendasi
Tata Keloka Rumah Sakit (TKRS)
TKRS.1 Struktur organisasi Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
serta wewenang ditetapkan oleh Pemilik.
pemilik/representasi pemilik 1
dijelaskan di dalam aturan
internal rumah sakit (Hospital
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
sakit. meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam
2 maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh

3 pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi
4 misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah sakit Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur,
bertanggung jawab untuk uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
menjalankan rumah sakit 1 persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
dan mematuhi peraturan dan berlaku.
perundang- undangan.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas
2 pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan
yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah

dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi
3 pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan rumah sakit Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit
menyusun misi, rencana kerja 1 sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah
dan kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya.
memenuhi misi rumah sakit
serta merencanakan dan Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
menentukan jenis 2 melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan
pelayanan klinis untuk kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
memenuhi kebutuhan pasien Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
yang dilayani rumah merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
sakit. untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
3
sakit.
memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi
4 peningkatan pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses
sakit memastikan komunikasi untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah
yang efektif telah 1 sakit secara akurat dan tepat waktu.
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang
efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan
2 manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi,

tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
3 semua staf.
TKRS.4 Pimpinan rumah sakit Direktur dan Pimpinan rumah sakit

merencanakan, berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan
mengembangkan, dan 1 dan menerapkan program peningkatan mutu dan
menerapkan program keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program

PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan
sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan
3 staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan

dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan
4 pasien.
TKRS.5 Direktur dan Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data
Pimpinan rumah sakit yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator
berpartisipasi dalam 1 prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak
menetapkan luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud dan
prioritas perbaikan di tingkat tujuan.
rumah sakit yang merupakan
proses yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari
TKRS.5 Direktur dan
Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit yang merupakan
proses yang Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
berdampak luas/menyeluruh di maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
rumah sakit termasuk di prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
dalamnya 2
kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari
perbaikan yang
telah dilakukan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada
3 indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan Rumah Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak
Sakit bertanggung jawab untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen
mengkaji, memilih, dan 1 termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
memantau kontrak klinis dan dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
nonklinis serta melakukan
evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan
layanan sesuai kontrak yang 2 kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
disepakati.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan
kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,

rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien
4
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus

dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
5 mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang

dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi
mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan
6 keselamatan pasien rumah sakit.
TKRS.7 Pimpinan rumah sakit Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi
membuat keputusan tentang mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat
pengadaan dan keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia dan 1
sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
2
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
3 dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber
daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
4 informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan terhadap pelaksanaan program
5 penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan

menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
TKRS.7.1 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan

sakit mencari dan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan
menggunakan data serta 1 membuat bagan alur rantai perbekalannya.
informasi
tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi
pasien dan
staf terhadap produk yang
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, dan palsu.
TKRS.7.1 Pimpinan rumah
sakit mencari dan
menggunakan data serta
informasi
tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi aPimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko
pasien dan dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat
staf terhadap produk yang keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tidak stabil, terkontaminasi, tersebut.
rusak, dan palsu.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil,
3 terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor

4 bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik, Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
komite keperawatan dan keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang
komite tenaga kesehatan ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan
lainnya yang berlaku.
menerapkan 1
pengorganisasisannya sesuai
peraturan perundangundangan
untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
2 mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik,

komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
3 menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam
rumah sakit dipimpin oleh persyaratan jabatan yang ditetapkan.
kepala unit yang ditetapkan 1
oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
TKRS.9 Unit layanan di
rumah sakit dipimpin oleh
kepala unit yang ditetapkan
oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,
mengarahkan kegiatan di 2 pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di
unitnya. unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk
di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
3 pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya

mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi
4 dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi

5 baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit layanan Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM
berpartisipasi dalam 1 yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-
indikator mutu RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
2 unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan tanggung jawabnya.
memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-
di unit layanannya. 3 Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses
dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan
yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat
4 dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
TKRS.11 Kepala unit klinis Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
mengevaluasi kinerja para Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
dokter, perawat dan tenaga 1 memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
kesehatan profesional lainnya keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
menggunakan indikator mutu diukur di unit tersebut.
yang diukur
di unitnya. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
2 pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan

pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
3 pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
TKRS.12 Pimpinan rumah Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
sakit menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk menangani
masalah etik rumah sakit
meliputi finansial,
1
pemasaran, penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan
pasien dan
yang lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik
kepentingan
staf yang mungkin Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang
bertentangan dengan hak dan mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
2
kepentingan pasien. (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan
kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12)
3 dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan

kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi
4 kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS.13 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya

sakit menerapkan, memantau Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h)
dan mengambil tindakan 1 dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
serta mendukung Budaya secara akuntabel dan transparan.
Keselamatan di seluruh area
rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait
2 budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang

rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk
4 mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah
sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
5
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just

6 culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program manajemen Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan
risiko yang terintegrasi menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit
digunakan untuk mencegah 1 meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
terjadinya cedera dan kerugian tujuan.
di rumah sakit.
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang
2 diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab

sakit bertanggung jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan
terhadap mutu dan keamanan 1 semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
dalam penelitian bersubjek persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
manusia.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan

2 (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
3 termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien

yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai
4 lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak),

maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak
5 ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan
6 evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di
rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari
program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta
7 evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas
Bukti hasil penilaian / evaluasi Dewas atau Representasi

pemilik oleh pemilik satu tahun sekali
Bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh Dewas atau

representasi pemilik
Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian
tugas ,tanggung jawab dan wewenang sesuai persyaratan
Bukti direktur menjalankan tugas operasionalnya sesuai

tanggung jawabnya pada poin a) sampai dengan i)yang
dituangkan dalam uraian tugasnya
Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung jawab

direktur oleh Dewas atau Representasi pemilik atau
pemilik satu tahun sekali, dan didokumentasikan
Dokumen penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai

dengan kualifikasi dan persyaratan jabatan dan uraaian
tugas yang telah ditetapkan
Bukti pelaksanaan misi Rumah Sakit oleh pimpinan untuk
memastikan kebijakan serta prosedur yang telah
ditetapkan
Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah sakit dengan
kepala unit dalam menyusun dan merencanakan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit
Dokumen bukti pemberian informasi pelayanan yg
disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan disekitar
rumah sakit dan dapat menerima masukan bagi
peningkatan mutu pelayanan, dapat berupa leaflet, brosur
Dokumen bukti penyampaian informasi tepat waktu dan

akurat dalam lingkungana rumah sakit
Dokumen bukti rapat koordinasi antara PPA, antara unit

klinis dan non klinis dan dengan manajemen
Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan rencana strategi
dan kebijakan rumah sakit ke seluruh staf bisa dalam
bentuk rapat
Dokumen bukti koordinasi direktur dan pimpinan rumah

sakit berpartisipasi dalam merencanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk
rapat perencanaan ppengembangan dan pelaksanaan
PMKP dihadiri para komite
Dokumen rapat koordinasi tentang pemilihan indikator

mutu prioritas RS dn rencana perbaikan yang dihadiri
direktur dan pimpinan, unit, komite, serta bukti
pelaksanaan rencana program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.serta peningkatan mutu pelayanan
klinis priorita
Bukti daftar inventaris hardware dan software /aplikasi

sistem manajemen data elektronik di RS , Bukti formulir
sensus harian dan rekapitulasi bulanan indikator mutu
termasuk data surveilans dan formulir insiden
keselamatan pasien.
Dokumen :1)Bukti pemantauan yang dilakukan kepala

unit dan komite PMKP , 2) Bukti rapat koordinasi
Direktur membahas tentang hasil pemantauan
pelaksanaan program PMKP
Dokumen bukti penggunaan data yang tersedia dalam

menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang
perbaikan nya berdampak luas menyeluruh meliputi point
a) - f) dalam maksud dan tujuan
Dokumen bukti pemilhan prioritas berdasarkan kriteria a)
sd h),a)masalah di RS, b) jumlah yg banyak, c)porses
beresiko tinggi, d) ketidak puasan pasien, e)kemudahan
dalam pengukuran, f) ketentuan pemerintah/ekternal g).
Sesuai strtegi RS, h)memberikan pengalaman pasien lebih
baik.
Bukti pengkajian dampak primer dan sekunder pada

indikator prioritas RS, maupun pada indikator tingkat
unit, dampak terhadap efisiensi biaya dan lainnya.
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
Dokumen bukti proses kredensialing tenaga yg dikontrak
Dokumen dan bukti supervisi dengan cek list kepatuhan

layanan kontrak sessuai perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak yang ada klausul

pemutusan sepihak diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu yang

diselenggarakan berdasarkan kontrak
2) Regulasi atau pandaun sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu ,dan
wawancara dengan petugas terkait
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data indicator mutu

pelayanan yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada Kepala
bidang/devisi
Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang
telah menggunakan data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan,
wawancara dengan tenaga esehatan terkait
Dokumen : bukti tentang pemilihan teknologi medis dan

obat yang telah menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan dalam pemeilihan,
penambahan, penguranganan dalam melakukan rotasi staf,
dan wawancara dengan staf
Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan

atau pemerintah atau organisasi nasional dan internasional
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat serta wawancara dengan staf terkait
Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan

terhadap penggunaan sumber daya Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK ), wawancara serta observasi di
lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan

terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan bencana, serta wawancara dan observasi di
unit /lapangan
Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data mutu untuk

evaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumberdaya dan observasi dilapangan
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply

chain management) untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
beresiko termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko penting dari
rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habispakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko,
serta wawancara dengan petugas
Dokumen bukti tata kelola untuk menghindari risiko

diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu ke
seluruh area rantai distribusi.
Dokumen bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok,

sera observasi dilapangan/unit.
Dokumen penetapan 1) Struktur organisasi komite

medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan para pimpinan. 2) Struktur organisasi
komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja
Dokumen bukti Komite medik, komite keperawatan dan

komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen bukti Program kerja komite medik, komite

keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya yang
ditetapkan oleh direktur
Dokumen bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan

pada file kepegawaian setiap unit/ kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen
Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit telah
mempunyai pedoman pelayanan,pedoman
pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah mempunyai
program kerja/ termasuk didalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasienn serta
manajemen risiko unit kerja.
Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja telah

mempunyai program kerja/ usulan usulan untuk
memenuhi standar fisik bangunan dan
ketenagaan,teknologi informasi serta sumberdaya lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan integrasi diantara unit

layanan dan dalam layanan itu sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM yang sesuai dengan

pelayanan yang diberikan, serta observasi dan wawancara
Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan

pelayanan yang diberikan unitnya , termasuk layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya
Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP-Unit untuk

mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya
Dokumen bukti pemilihan prioritas perbaikan yang baru
bila perbaikan yang sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja
klinis maupun nonklinis.
Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit

pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan asuhan medis di unit tersebut

terhadap kinerja perawat yang memberi asuhan
keperawatan di unit tersebut

terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut.
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :
1. Pedoman manajemen etik RS.
2. Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan taa hubungan kerja dengan sub komite
etik profesi medis dan keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu pada Kode

Etik Rumah Sakit ( KODERSI )yang ditetapkan oleh
direktur
Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya serta pelatihan

kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yg
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
Dokumen penetapan Program budaya keselamatan

Rumajh sakit yang mencakup a) sd h) dalam maksud dan
tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel
dan transparan
Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan.
2. Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait
dengan budaya keselamatan.
Dokumen RS telah menyediakan sumber daya yang

meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan

mendorong budaya keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA untuk

mendukung budaya keselamatan
Regulasi tentang sitem pelaporan budaya keselamatan

rumah sakit
Dokumen : 1. Bukti hasil pengukuran/indikator mutu
budaya keselamatan atau bukti survey budaya
keselamatan
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya keselamatan yg adil

terhadap staf yg terkait laporan budaya keselamatan
Dokumen Program manajemen risiko rumah sakit
Dokumen bukti proses penyusunan risk register rumah

sakit.
Regulasi program penelitian rumah sakit
Dokumen bukti proses atau alur penyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial akibat penelitian
di rumah sakit
Dokumen tentang tersedianya anggaran yang adekuat
untuk program penelitian serta fasilitas penelitian dan
kompetensi pimpinan dan anggota penelitian
Dokumen persetujuan tertulis atau informed consern

untuk melakukan penelitian tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapat informasi,
prosedur yg harus dilalui, siapa yg harus dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaay potensial, risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta integritas bahwa

dengan pimpinan rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
melekukan penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab
dalam hal pemantauan sdan evaluasi penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian
setidaknya setahun sekali
Dokumen bukti pementauan dan evaluasi kegiatan

penelitian oleh komite mutu rumah sakit secara berkala
SK Pengangkatan Regional CEO
Hospital Bylaw - untuk menunjukkan bahwa Regional CEO adalah
representasi pemilik + Tugas dan wewenangnya sesuai dengan standar. √
Org Chart PT SIH - untuk menunjukkan posisi Regional CEO
Hospital Bylaw - untuk menunjukkan bahwa Regional CEO adalah

representasi pemilik + Tugas dan wewenangnya sesuai dengan standar.
√
Bukti Evaluasi / PA Regional CEO (tahun 2021) - oleh CNO

√
SK Penetapan Visi Misi tetap dari BOD PT SIH

√
Hospital Bylaw - menunjukkan Tugas dan Tanggung jawab Direktur

√
Dijawab secara verbal - menunjukkan poin2 a s/d I - misal

merekomendasikan kebijakanm menetapkan prioritas mutu, dll
√
Bukti Evaluasi Hosdir oleh Regional CEO (tahun 2021)

√
SK Pengangkatan Division Head HU

√
Dijawab secara verbal

Kaitan visi misi SHG dengan program kerja, dokumen business plan … dll √
Kebijakan / Pedoman Pelayanan Department

Notulen meeting Head Div / Hosdir dengan Dept / KSM terkait rencana
penambahan pelayanan baru. (Misal Clinical Program Baru, penambahan √
alat baru mis : cathlab, ESWL, MRI, pelayanan lab baru, dll)
Website Siloam
My Siloam App
Banner / Poster jenis pelayanan
Health Talk tentang pelayanan (lihat di Ig SHG, atau Ig spesifik masing-
masing HU) √
Minutes Pertemuan dengan stakeholder (BPJS, Dinkes, Corporate) setahun
terakhir
Emergency Codes
Internal Memo (Misal tentang pelayanan hari libur)
Internal Memo terkait karyawan (misal libur hari raya, THR, dll) √
Minutes Morning meeting setiap pagi

Minutes Meeting Kasus Sulit
Minutes Doctor's Forum √
Minutes Coordination Meeting
Minutes Rapat Kerja, Rapat Koordinasi & Townhall terkait dengan

sosialisasi rencana kerja, strategi, capaian rumah sakit ke para karyawan dan
staf medis √
Program PMKP - tahunan

Minutes meeting pembahasan program PMKP
√
Minutes meeting pembahasan penetapan indikator mutu prioritas RS. (Focus

perbaikan RS, Pelayanan Prioritas)
Bisa ditunjukkan PowerBI, Q-Pulse/Medblaze, Shared Folder, dll
Minutes rapat yang membahas tentang monitoring upaya PMKP (misal

Rakor, atau rapat khusus dengan Komite Mutu)
√
Minutes rapat pemilihan indikator prioritas rumah sakit (GWI Focus

Improvement di Quality Plan untuk tahun 2022)
Disiapkan untuk menjawab poin a sd f sesuai maksud dan tujuan √
Minutes rapat pemilihan indikator prioritas rumah sakit (GWI Focus
Improvement di Quality Plan untuk tahun 2022)
Disiapkan untuk menjawab poin a sd f sesuai maksud dan tujuan
√
1. Bukti rumah sakit menilai dampak perbaikan primer dan sekunder

(indikator prioritas RS) dan dampak terhadap efisiensi biaya untuk indikator
tingkat unit √ √
1. Kebijakan Pengadaan Kontrak SHG

2. Kebijakan Pelayanan Medis & Non-Medis oleh Pihak Ketiga
3. Panduan Pengadaan Kontrak √
1. Bukti kredensial dokter partime / tenaga yang dikontrak

√
1. Bukti evaluasi kontrak

2. Bukti supervisi dengan cek list kepatuhan layanan kontrak sessuai
perjanjian
3. Evaluasi Supplier beserta lampiran surat ke vendor
4. Formulir Penilaian Pihak Ketiga √ √
5. Checklist Penilaian Jasaboga Dapur
6. Evaluasi Dapur
1. Bukti kontrak yang ada klausal pemutusan sepihak diajukan minimal 3

bulan sebelumnya
2. Bukti daftar vendor calon pengganti
3. Bukti proses kegiatan negosiai ulang, penghentian kontrak dan pemilihan √ √
vendor baru
1. Pedoman PMKP- Sistem Manajemen Data
√ √
1. Bukti analisa data indikator mutu pelayanan kontrak

2. Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
3. Bukti hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/devisi
√
1. SK penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan / HTA (Health
Technology Assessment)
2. UMAN tim HTA dan notulen dasar pemilihan teknologi baru misal
pembelian alat baru (MRI, CT, USG4G, Hyperbaric Chamber, etc) mengi
√ √
From Head Office:
1. TOR Product Evaluation Committee (PEC)
1. Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah

menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemeilihan, penambahan, penguranganan dalam melakukan rotasi
staf, dan wawancara dengan staf √ √
1. Bukti rekomendasi/referensi dokter, PPA lain, organisasi, dll
√ √
1. Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan terhadap penggunaan

sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK), wawancara serta
observasi di lapangan/unit √ √
1. Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

program penanggulangan kedaruratan bencana, serta wawancara dan
observasi di unit /lapangan √ √
A. Laporan indikator mutu alat baru

1. Template PDSA
2. Catatan/log pengumpulan data
3. Laporan monitoring & evaluasi (monev) PMKP
B. Laporan IKP terkait alat baru

1. Bukti laporan hingga penyelesaian dalam Qpulse terkait insiden
2. Pastikan laporan Qpulse yang sudah di-closed oleh QR --> artinya sudah √ √
selesai ditindaklanjuti dan dianalisa dengan investigasi sederhana
1. Panduan Manajemen Rantai Pengadaan Berisiko

√
1. Daftar risk (sesuaikan kondisi RS) tertuang dalam lampiran di Panduan
Manajemen Rantai Pengadaan Berisiko
2. Kontrak menyebutkan peninjauan sewaktu-waktu. Tunjukkan photo-photo

kunjungan ke pabrik/gudang/kantor
3. Pastikan tersedia (lihat TKRS 7.1):

Search Tool in QPulse under Type (QR Access):
SHG MOU/Kontrak > Pharmacy
a. Akta pendirian perusahaan
b. SIUP √ √
c. NPWP
d. Izin PBF-PAK
e. MOU distributor & principal & RS
f. Nama & Surat Izin Kerja Apt PBF
g. Alamat & denah kantor PBF
h. Surat garansi jaminan keaslian produk principal
1. Bukti dalam kontrak terdapat klausal RS berhak untuk melakukan

peninjauan sewaktu waktu ke seluruh area rantai distribusi.
√ √
1. Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok

2. Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi √ √
1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja
a. Pedoman Pengorganisasian Komite Keperawatan √
b. Pedoman Penyelenggaraan Komite Keperawatan
1. Bukti laporan program kerja komite medik, keperawatan dan komite

tenaga kesehatan lainnya
√
1. Bukti program kerja komite medik, keperawatan dan komite tenaga

kesehatan lainnya
√
1. Bukti kualifikasi persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap

HoDept seusai dengan Pedoman Pengorganisasian unit
√
1. Pedoman Pelayanan / Pedoman Kerja, Pedoman Pengorganisasian unit
masing - masing √ √
1. Program Kerja unit masing - masing - pastikan terdapat kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasienn serta manajemen risiko unit
kerja √ √
1. Program kerja unit terkait dengan memenuhi standar fisik bangunan dan
ketenagaan,teknologi informasi serta sumberdaya lainnya
√ √
1. Bukti meeting internal departemen

√ √
1. Bukti indikator mutu INM di unit departemen

√ √
1. Bukti indikator mutu IMP - RS yang ada di unit departemen

√ √
1. Bukti indikator mutu IMP - RS yang ada di unit departemen

√ √
Dokumen bukti pemilihan prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan yang
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala
unit kerja klinis maupun nonklinis. √ √
1. Bukti indikator untuk mengukur OPPE dokter
√ √
1. Bukti indikator untuk mengukur OPPE Perawat

√ √
1. Bukti indikator untuk mengukur OPPE PPA lainnya

√ √
1. Stuktur organisasi komite etik
2. Pedoman Etik Rumah Sakit
3. Hospital Bylaws (BAB IV)
4. Non SIH (BAB IV)
5. SK dan UT Komite Etik RS
NOTE: Pilih HBL yang sesuaikan dengan PT masing-masing. Jika PT bukan

anak perusahaan PT Siloam Hospitals International (SIH) maka gunakan
HBL non SIH
1. Kode Etik RS
√
1. Pedoman PMKP
1. Bukti pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi

kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yg efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik √ √
1. Panduan Budaya Keselamatan

√
1. Bukti pelatihan terkait budaya keselamatan pasien

2. Hasil dari Culture of Safety RS
√ √
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya

keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan √ √
1. Pedoman Budaya Keselamatan

√ √
1. Hasil dari Culture of Safety RS yang telah dilakukan analisa dan tindak
lanjut
√ √
1. Bukti poster COS

2. Bukti tindak lanjut dari hasil COS √ √
1. Program Manajemen Risiko RS

√
2. Bukti meeting dan penyusunan risk register RS

√ √
TTD
TTD
TTD
√ √
TTD
√ √
TTD
√ √
TTD
√ √
TTD
√ √
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
STANDAR NO
PMKP.1: Rumah sakit mempunyai Komite/Tim 1
penyelenggara Mutu yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang- 2
undangan.
PMKP.2 : Komite/Tim mutu mendukung proses 1

pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit 2
3
PMKP.3 : Pengumpulan data indikator mutu 1
dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan tentang
pengukuran data indikator
mutu.
PMKP.4 : Agregasi dan analisis data dilakukan 1

untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan database eksternal.
2
5
6
PMKP.4.1 : Staf dengan pengalaman, pengetahuan, 1

dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
2
PMKP. 5 : Rumah sakit melakukan proses validasi 1

data terhadap indikator mutu
yang diukur.
2
PMKP. 6 : Rumah sakit mencapai perbaikan mutu 1

dan dipertahankan.
PMKP.7 : Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan 1

standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
2
pelayanan klinis prioritas.
3
PMKP.8 : Rumah sakit mengembangkan Sistem 1
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
PMKP.9 : Data laporan insiden keselamatan pasien 1

selalu dianalisis setiap 3 (tiga)
bulan untuk memantau ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan.
3
PMKP. 10 : Rumah sakit melakukan pengukuran dan 1
evaluasi budaya keselamatan
pasien.
PMKP. 11 : Komite mutu memandu penerapan 1

program manajemen risiko di rumah
sakit
2
6
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu

untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit

meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan
Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu

prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit
layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi

kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit
layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden

keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup
(poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan

metode dan teknik statistik terhadap semua indicator mutu
yang telah diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi

tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur
dan reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan

e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal

untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi
pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi

informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
menggunakan alat dan teknik statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
indicator mutu yang akan melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti

meliputi poin a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas

dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan

melakukan uji coba menggunakan metode yang telah
teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan

data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai
yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau

audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera

mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan

korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan

korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud

dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,

pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan

representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen

risiko yang di tetapkan oleh Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana

penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam)
bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko

tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu
analisa secara proaktif proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap
tahun.
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan manajemen risiko atau
bentuk organisasi lainnya yang dilengkapi dengan pedoman
kerja dan program lainnya
Sruktur Organisasi komite mutu dengan uraian tugasnya untuk
mengelola kegiatan PMKP
Program PMKP yang disusun oleh komite mutu yang disahkan

oleh dewan pengawas atau representasi pemilik
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite komite dan

kepala unit kerja untuk melakukan evaluasi program PMKP
Dokumen rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan

penetapan mutu pelayanan klinis prioritas program PMKP
yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP
Dokumen rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan

para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya (UMAN), serta bukti supervisi
komite mutu ke unit layanan/check list supervisi
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite komite dan

kepala unit kerja untuk melakukan integrasi laporan IKP dan
lainnya untuk mendapatkan solusi perbaikan terintgrasi
Dokumen dokumen pengumpulan data mencakup ( poin a-
c )maksud dan tujuan
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa data dan teknik

statistik terhada semua indikator mutu yg telah diukur oleh
tenaga yg kompeten
Dokumen hasil analisa data sebagai rekomendasi perbaikan

yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan kepada direktur dan

reperesentasi pemilik/dewas sebagai bagian program
Dokumen hasil analisa data sebagai informasi INM dan e-

report IKP yg diwajibkan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan yg berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data sebagai proses

pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan kerahasiaan data pada
saat kontribusi untuk data base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumberdaya yang digunakan terhadap satu proyek program
prioritas rumah sakit yg ipilih setiap tahun ( panduan
klinis,clinical pathway dll )
Dokumen hasil data yg dikumpulkan , dianalisis dan diubah

menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg melakukan pengukuran
Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke penanggung jawab

mutu yg akan melakukan perbaikan
Dokumen Validasi data
Dokumen data yg telah divalidasi disetujui pimpinan rumah

sakit untuk dipublikasikan/SPO publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan metoda yg telah teruji

/PDSA dan menerapkan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen pengumpulan data tersedia secara

berkesinambungan sampai perbaikan yg dilakukan dapat
dipertahankan ( proses pdsa )
Dokumen perubahan regulasi dan perubahan proses untuk
mempertahankan perbaiakan (pdsa )
Dokumen laporan keberhasilan/laporan PMKP
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway mengurangi variasi

dalam penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit medis pada

penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
Regulasi sistem pelaporan SP2KP RS
Regulasi/Panduaan pelaksanaan RCA oleh Komite Mutu pada

kejadian sentinel
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA pada kejadian

sentinel
Regulasi/panduan / SPO investigasi sederhana pada kejadian

KTD<KNC<KTC<KPCS
Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil investigasi

sederhana pada kejadian KTD<KNC<KTC<KPCS
Dokumen pengumpulan data dan analisa data serta pelaporan

dengan akurasi data
Dokumen pelaksanaan analisa data yg mendalam jika terjadi

peningkatan trend yang tidak diharapkan yg digunakan untuk
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada direktur oleh

komite mutu dan representasi pemilik atau dewas sebagai
bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen rumah sakit telah melakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran budaya

keselamatan pasien terhadap penyususnsn program
peningkatan mutu dan keselamatan paseien
Program manajemen risiko rumah sakit
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan risk register unit
Dokumen komite mutu telah membuat profil risiko rumah

sakit dan rencana penanganannya
Dokumen laporan pemantauan manajemen risiko setiap 6
bulan oleh komite mutu kepada representasi pemilik atau
dewas
Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat rumah sakit
Dokumen pemilihan satu analisa secara proaktif proses

berisiko tinggi yg diprioritaskan untuk dilakukan analisa
FMEA setiap tahunnya
Audit 1
0.00%

1. Pedoman PMKP
2. SOTK tim PMKP (QR Dept) - mengacu pada Pedoman PMKP √
3. SK Direktur tentang penetapan
1. SK dan UT Komite Mutu
√ √
1. Program PMKP (disusun oleh Koite Mutu dan di sahlan oleh

representasi pemilik)
√
1. Bukti meeting Komite Mutu dan HoDept yang melakukan evaluasi

program PMKP
√ √
1. Bukti meeting tentang pemilihan indikator mutu prioritas RS dan

evaluasi program PMKP yang di hadiri oleh Komite Mutu, Direktur dan
HoDiv / HoDept √ √
1. Bukti meeting Komite Mutu dan HoDept tentang cara pelakukan

pengukurang mutu di unit pelayanan
2. Bukti supervisi komite mutu ke unit layanan/check list supervisi √ √
1. Bukti dokumen rapat koordinasi melibatkan komite komite dan HoDep

untuk melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya untuk mendapatkan
solusi perbaikan terintgrasi √ √
1. Bukti indikator mutu
a. Indikator nasional mutu (INM)
b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
(1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator. √
(6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)
c. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas
yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator
1. Profil Indikator IMP RS dan IMP Unit

√ √
1. Laporan PMKP - run chart

2. Bukti agregasi data dan analisa indikator mutu
3. PDSA indiktor mutu √ √
1. Bukti hasil analisa data digunakan sebagai rekomendasi perbaikan

yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya √ √
1. Bukti laporan PMKP

√ √
1. Bukti analisa indiktor INM

2. Bukti laporan ke KNKP
3. Laporan insiden report √ √
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data indiktor sebagai proses

pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar √ √
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
5) PDSA Indikator mutu
1. Kebijakan Kerahasian Informasi dan data
√ √
1. Bukti dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumberdaya yang digunakan terhadap satu proyek program prioritas
rumah sakit yg ipilih setiap tahun ( panduan klinis,clinical pathway dll ) √ √
1. Bukti pengumpulan data indikator mutu

2. Bukti hasil analisa dari indikator mutu √ √
1. Bukti pelatihan pengumpulan dan pengolahan data untuk PSO

√ √
1. Bukti laporan indikator mutu ke QR

√ √
1. SPO melakukan validasi data

2. Bukti validasi data √
1. SPO melakukan validasi data

2. Bukti validasi data √ √
3. Bukti publikasi data
1. Template laporan indikator (PDSA)
√ √
1. Bukti dokumen pengumpulan data di unit / departemn

2. Template laporan indikator (PDSA) √ √
1. Contoh bukti PDSA yang telah diimplementasikan

√ √
1. Laporan PMKP
√ √
1. Hasil evaluasi Clinical Pathway

√ √
1. Bukti evaluasi Clinical pathway yang mengurangi variant

√ √
1. Bukti audit klinis / audit medis dan tindak lanjut

√ √
1. SPO tatalaksana insiden
1. Pedoman PMKP
2. Template laporan RCA
√ √
1. Bukti tindak lanjut sentinel event

2. Bukti dokumen RCA lengkap dengan dokumen penunjang
√ √
1. Pedoman PMKP
2. Template laporan RCA
√ √
1. Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil investigasi sederhana pada

kejadian KTD<KNC<KTC<KPCS
√ √
1. Bukti pelaporan insiden

2. Bukti indikator mutu yang berkaitan dengan a) - h)
√ √
Dokumen pelaksanaan analisa data yg mendalam jika terjadi

peningkatan trend yang tidak diharapkan yg digunakan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien √ √
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada direktur oleh komite

mutu dan representasi pemilik atau dewas sebagai bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien √ √
1. Bukti informasi pelaksanaan COS (dapat informasi via email)
2. Bukti hasil culture of safety
√ √
1. Bukti tindaklanjut dari COS

√ √
1. Program Management Risiko

√ √
1. Bukti risk register

2. Daftar resiko RS dari Qpulse √ √
Dokumen komite mutu telah membuat profil risiko rumah sakit dan
rencana penanganannya √ √
Dokumen laporan pemantauan manajemen risiko setiap 6 bulan oleh

komite mutu kepada representasi pemilik atau dewas
√ √
Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat rumah sakit

√
1. Bukti pelaksanaan FMEA - lengkap dengan dokumen penunjang

√ √
Audit 1 Audit 2
0.00%

Audit 3
0.00%

Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%

Rekomendasi
Management Fasilitas dan Keamanan
MFK.1 : Rumah sakit
mematuhi persyaratan sesuai
dengan peraturan 1 Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
perundangundangan yang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
berkaitan dengan bangunan, yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
prasarana dan peralatan medis
rumah sakit.
2
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit
menetapkan penanggungjawab
yang kompeten untuk
mengawasi penerapan Rumah sakit telah menetapkan
1 Penanggungjawab MFK yang memiliki
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah kompetensi dan pengalaman dalam melakukan
sakit. pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud
dan tujuan.
3
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
4
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit.
1
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c)
2 Rumah sakit telah mengintegrasikan program

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada piminan rumah sakit.
MFK 4 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Keselamatan (MFK) terkait keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi
keamanan di rumah sakit. poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
MFK 4 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait
keamanan di rumah sakit.

2 secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 : Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
1
Rumah sakit telah melaksanakan proses

pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
dan tujuan.

2 secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

3 telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
4 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

penanganan tumpahan B3.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

5 tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
MFK 5.1 : Rumah sakit
mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat 1
perundang-undangan. Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat
perundang-undangan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara

2 mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai

peraturan perundang- undangan.
MFK 6 : Rumah sakit
menerapkan proses untuk Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
pencegahan, penanggulangan kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
1 dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana jalan keluar didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
yang aman dari fasilitas sebagai register.
respons terhadap kebakaran dan
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
keadaan darurat lainnya. 2 kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
3 melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
4
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko
proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami

proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
MFK 7 : Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
proses pengelolaan peralatan
medik.
1
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

peralatan medik secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register.
4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh

pihak yang berwenang dan kompeten.
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
6 Rumah sakit telah melaporkan insiden

keselamatan pasien terkait peralatan medis
MFK 8 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menetapkan dan melaksanakan 1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
proses untuk memastikan a)-e) dalam maksud dan tujuan.
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas. 2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
MFK 8.1 : Dilakukan Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi
pemeriksaan, pemeliharaan, 1 sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
dan perbaikan sistem utilitas. tahun.
MFK 8.1 : Dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.
3 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji

secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
4 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
5
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
diperbaiki bila diperlukan.
MFK 8.2 : Sistem utilitas
rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan 1 Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
listrik sepanjang waktu serta terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-
menyediakan sumber c) pada maksud dan tujuan.
cadangan/alternatif persediaan
air dan tenaga listrik jika terjadi 2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
terputusnya sistem, hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
kontaminasi, atau kegagalan.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari

dalam seminggu.
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
5
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
MFK 8.2.1 : Rumah sakit
melakukan uji coba/uji beban Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
sumber listrik dan sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
cadangan/alternatif. 1 sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
3 Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji

sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara 1 Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-
berkala sesuai dengan peraturan kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan
dan perundang-undangan. tujuan.
2
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
evaluasi proses pada EP 1.
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.
1
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud
dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
2 bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan

3 bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) setiap tahun.
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
5 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
MFK 10 : Rumah sakit
melakukan penilaian risiko
prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA) pada 1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
waktu merencanakan prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
pembangunan baru konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin
(proyek konstruksi), renovasi a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
dan pembongkaran.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
2 prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
renovasi dan demolisi.
3 Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
4 Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
MFK 11 : Seluruh staf di
rumah sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program keselamatan dan 1
peran mereka dalam Semua staf telah diberikan pelatihan program
memastikan keamanan dan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
keselamatan fasilitas secara terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
efektif. menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
2
Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keamanan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
3 Semua staf telah diberikan pelatihan program

terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
4
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
5
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
6
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
7
terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
Regulasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
yng ditetapkan oleh direktur
Dokumen kelengkapan perizinan serta sertifikat

yg berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng
ditetapkan .
Dokumen RBA/RKA rumah sakit dalam

melengkapi sumber daya dalam rangka
pemenuhan persyaratan perundangan
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan.
Dokumen Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan
Dokumen Program pengawasan terhadap
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, Bukti
laporan kegiatan penanggung jawab program
setiap 3 bulan
Dokumen bukti penerapan program manajemen

Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
lahan dilingkungan rumah sakit
Dokumen bukti penerapan program manajemen

Fasilitas dan Keselamatan pada rumah sakit
meliputi a) - c)
Dokumen bukti program kesehatan dan

keselamatan kerja staf ang terintegrasi dengan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
Dokumen bukti pengkajian risiko dalam bentuk

risk register rumah sakit
Dokumen laporan pemantauan risiko

keselamatan 6 bulan sekali ke direktur rumah
sakit
Dokumen bukti penerepan proses pengelolaan
keamanan dilingkungan rumah sakit, cctv,
laporan keamanan/sekurity, femeriksaan fasilitas
dll
Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
dalam bentuk risk register risiko keamanan
rumah sakit
Dokumen bukti pengkaian risiko secara proaktif

dalam bentuk risk register risiko keselamatan
rumah sakit
Dokumen bukti pemantauan risiko keamanan yg
dilaporkan setiap 6 bulan ke direktur
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

limbahnya
Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif

terkait pngelolaan B3 dalam betuk dokumen
Risk Register risiko B3
Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika terjadi

pajanan B3 berupa eye washer, spill kit dll
a. Simulasi staf
b. Wawancara staf
Simulasi dan wawancara staf memperagakan
penanganan tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur, dan pembuangan limbah
Dokumen dan bukti tempat dan prosedur

penyimpanan limbah B3
Dokumeni PKS dengan pihak ketiga yg
mempenyuai izin untuk mengolah atau trasporter
limbah B3, kerja sama
Tripartit,transporter,pengolah dan Rumah sakit.
Dokumen pengelolaan limbah cair oleh rumah

sakit/Bukti izin IPAL atau bukti izin
pembuangan limbah cair (IPLC)
Dokumen hasil assesmen risiko kebakaran/fire

risk safety assesmen ( FRSA ) antara lain berupa
ceklis assemen resiko kebakaran
Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen risiko

kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA).
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan

bebas rokok
Dokumen bukti tidak lanjut hasil pengkajian

risiko kerbakaran, lihat proteksi kebakaran aktif
dan pasif, lihat fsasilitas deteksi dini kebakaran
(smoke detektor) alarm kebakaran.
Dokumen pelaksanaan pelatihan

penanggulangan kebakaran dan pelatihan
simulasi kebakaran
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara
lain : sprinkle , APAR, Hydran dan pompa
kebakaran .
Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
• Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
• Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
sesuai EP 5
• Regulasi mengatur penggunaan setiap produk
atau peralatan yang ditarik kembali (under
recall)
Dokumen penetapan penanggung jawabi

pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah dan / atau
sertifikat pelatihan).
Bukti daftar inventaris semua peralatan medis

yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja
sama opersional. Daftar inventaris
dilengkapidengan identifikasi resiko peralatan
medis tersebut
Dokmen bukti pemantauan /laporan terjadi KTD

alat
Dokumen pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan ( under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan.
Dokumen laporan insiden terkait peralatan

medis/ pemantauan /laporan terjadi KTD alat
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen pengkajian risiko sistem utilitas dan

komponen kritikalnya secara proaktif yg
didokumentasikan dalam bentuk risk register
sistem utilitas
Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas

2) Bukti daftar sistem utilitas utama
Dokumen inspeksi sistem utilitas dan sistem
utilitas utama :
1) Bukti forn ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas dan

sistem utilitas utama
Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ bukti hasil

pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
utama
Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas dan

sistem utilitas utama
Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk

kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Lihat penampungan persediaan air

bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari dalam
seminggu
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan server central
2) Sistem pengamanan teknology informasi
Dokumen : • Bukti identifikasi area beresiko bila

terjadi kegagalan listrik
• Ada bukti identifikasi area beresiko bila terjadi
kegagalan air
• Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
gangguan teknologi informasi
Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian
kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan
teknologi informasi.
Bukti pelaksanaan uji coba sumber air bersih dan

listrik cadangan sekurangnya enam bulan sekali
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih cadangan/alternatif
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik

cadangan/alternatif
Bukti tempat penyimpanan bahan bakar dan
genset
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

( termasuk air minun) dan limbah cair meliputi
a) sampai dengan e) meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan.
Dokumen bukti pemeriksaan mutu air bersih

termasuk air minum
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis meliputi pertumbuhan
bakteri, endotoxin dan kontaminasi zat kimia
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS

2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD
Dokumen identifikasi resiko bencana internal
dan assesment ) atau bukti pengisian self
eksternal berupa hasil HVA ( hazard
and ,velnerability assesmen modul I hospital
safety index, terintegrasi dengan risk register
dan profil risiko
Dokumen program pengelolaan bencana

berdasarkan hasil HVA
Dokumen bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
Bukti staf dapat menjelaskan dan atau

memperagaka prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal
dan ekternal
Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi

dalam pedoman pelayanan IGD
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
Dokumen pelaksanaan asesmen risiko

konstruksi (PCRA)
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

PCRA
Dokumen hasil audit kepatuhan kontraktor

terhadap implementasi PCRA meliputi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Dokumen bukti Semua staf telah diberikan
pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap
didokumentasikan.
Dokumen Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap
didokumentasikan.
Dokumen bukti semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana
didokumentasikan.
Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas

dan program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
REGULASI/ DOKUMEN SHG DARINGLURING
Kebijakan Manajemen Fasilitas Rumah Sakit
1. Template Perizinan FM & GA (Form-SHG-FM-43)
a. Izin IPAL,
b. izin TPS B3,
c. izin incinerator/ MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan √ √
oleh pihak lain,
d. izin transporter
1. ProKer MFK 1 - 8
2.Harap menyesuaikan semua program kerja dengan Tata Naskah RS - check
ke QR
3. Program Kerja mencantumkan anggaran untuk setiap kegiatan dan
pelatihan
4.Program Kerja ditandatangani oleh direktur RS sebagai bukti persetujuan
√ √
dan dukungan rumah sakit
5.Perencanaan & Pelaksanaan Anggaran Tahunan (OPEX)
1. Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan (SMK3)

2. Surat Keputusan Komite K3 dan UT
1. Progam Kerha MFK 1 - 8

a. Program Kerja Keselamatan
b. Program Kerja Keamanan
c. Program Kerja Bahan Limbah Berbahaya dan Kesehatan Lingkungan
d. Program Kerja Keselamatan Kebakaran
e. Program Kerja Peralatan Medis √
f. Program Kerja Penanggulangan Keadaan darurat dan bencana
g. Program kerja kontruksi dan renovasi
h. Program Kerja Sistem Utilitas
1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku
yaitu berjalan sepanjang tahun dan ditandatangani
2. Laporan Evaluasi ProKer Keselamatan & Keamanan RS
3. Laporan Evaluasi ProKer Penanganan B3
4. Laporan Evaluasi ProKer Kesiapan Menghadapi Bencana )
5. Laporan Evaluasi ProKer Keselamatan Kebakaran
√ √
6. Laporan Evaluasi ProKer Peralatan Medis
7. Laporan Evaluasi ProKer Sistem Utilitas
8. Laporan evaluasi ProKer kontruksi dan renovasi
1. Bukti pelaksanaan edukasi terhadap tenant, terkait dengan keselamatan dan

kebakaran
2. Bukti audit / telusur fasilitas ke tenant
√ √
1. Bukti pemakaian identitas untuk seluruh penghuni RS, buku tamu, kartu
identitas pengunjung
2. Pengamatan lapangan akan penghuni RS dan kelengkapan identitasnya
3. Jadwal & Rencana Facility Tour
4. Facility Tour Report
5. Formulir pemeriksaan area umum berisiko dan berbahaya
√ √
6. Titik dan penjelasan terkait lokasi CCTV
7. Pemantauan CCTV control room
√ √
1. Risk register RS terkait keselamatan
√ √
1. Bukti laporan tindak lanjut dari risiko keselamatan / 6 bulan yang di TTD
atau diketahui oleh HosDir √ √
1. Titik dan penjelasan terkait lokasi CCTV

2. Pemantauan CCTV control room
3. Laporan keamanan security √ √
1. Risk register RS terkait keamanan di RS
√ √
1. Risk register RS terkait keamanan di RS dan tindak lanjut

√ √
1. Bukti laporan tindak lanjut dari risiko keamanan / 6 bulan yang di TTD
atau diketahui oleh HosDir √ √
1. Kebijakan Manajemen Fasilitas RS

2. Kebijakan K3RS
3. Pedoman SMK3
4. ProKer Penanganan B3
5. Panduan Penanganan Penggunakan Spill Kit
6. Panduan Simbol B3
7. Panduan Pemilahan Limbah B3
8. Panduan TPS Limbah B3
9. Pembersihan tempat penampungan sementara limbah B3
10. Penanganan limbah B3 ditempat penampungan sementara
1. Risk Register B3
√ √
1. Spill kit
2. Foto eye washer (bila RS memiliki lebih dari 1 eye washer maka infokan
berada diarea mana saja bersama foto) √ √
3. Bukti pemeliharaan eye washer
4. Bukti pelatihan penggunaan spill kit kepada staf
1. Simulasi staf
2. Wawancara staf √ √
1. Simulasi dan wawancara staf memperagakan penanganan tumpahan B3,
kewaspadaan, prosedur, dan pembuangan limbah
2. Pastikan semua staf mampu melakukan penanganan tumpahan B3 √ √
1. Master Tabel B3
2. Neraca Limbah B3
3. Simbol Limbah di tempat sampah √ √
4. Inventarisasi Peralatan B3
5. Bukti tempat penyimpanan B3
1. MOU Pengelolaan B3 (transport dan pengelolaan)
2. Izin IPAL,
3. Izin TPS B3, √ √
1. Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)

√ √
1. Formulir Fire Safety Risk Assessment (FSRA)

√ √
1. Laporan tertuang tindaklanjut terhadapt risiko yang ada

√ √
1. SK Direktur RS terkait Larangan Merokok di atas

√ √
1. Pastikan fasilitas sistem deteksi dini (smoke detectore dan heat detector)
dan alarm kebakaran)
2. Pastikan jalur evakuasi √ √
1. Bukti setiap pelatihan harap dilengkapi:

a. Term of Reference (TOR)
b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
e. CV pembicara (1 halaman per pembicara) √ √
f. Sertifikat pelatihan (incl. sertifikat pembicara)
g. Laporan Pelatihan (incl. total peserta, hasi pre/post etc)
1. Bukti pemeriksaan, uji coba APAR

2. Bukti pemeliharaan alat pemadam (checklist PPM)
3. Pastikan fasilitas sprinkle , APAR, Hydran dan pompa kebakaran
√ √
2. ProKer Peralatan Medis
3. Product Recall Alat Medis
√ √
1. SK staf Biomedik
2. Ijazah
3. Bukti pelatihan √ √
1. Bukti daftar inventaris semua peralatan medis

2. Daftar inventaris dilengkapi dengan identifikasi risiko peralatan medis
√ √
1. Bukti pelaporan kerusakan alat dan tindak lanjut dari tim Biomedik
√
1. Laporan insiden terkait dengan recall

2. Berita acara recall
3. Bukti penarikan alat yang recall
4. Bukti meeting yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang √ √
berbaya
1. Dokumen laporan insiden terkait peralatan medis/ pemantauan /laporan

terjadi KTD alat - pastikan tindak lanjut dan status DONE
√ √
1. Program kerja sistem utilitas

√
1. Risk register sistem utilitas
√ √
1. RS mempunyai daftar inventaris lengkap sistem utilitas dan menentukan

komponen yang berdampak pada bantuan hidup, pengendalian infeksi, √ √
pendukung lingkungan dan komunikasi
1. Laporan bulanan sistem utilisasi
2. Bukti form ceklist
3. Bukti pelaksanaan inspeksi √ √
1. Hasil uji tes fungsi pompa deep well sebagai air bersih alternatif (apabila
ada)
2. Hasil uji lab dari air bersih pihak ketiga (apabila ada) √ √
3. Hasil tes beban listrik oleh genset dan PPM genset
1. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas
√ √
1. Contoh bukti pelaporan kerusakan sistem utilitas dan bukti perbaikannya

(pastikan perbaikan sudah terselesaikan)
√ √

2. ProKer Sistem Utilitas
√
1. Pemeriksaan peralatan utilitas air (GWT, rooftank, pompa- pompa, dll)

√ √
1. Pemeriksaan peralatan utilitas sumber listrik (trafo, panel kapasitor, panel

LVMDP, genset, UPS, dll)
√ √
1. Denah area berisiko

2. Contingency Plan
√ √
1. Pemeriksaan lapangan tentang kondisi alat/ sumber listrik dan air bersih
alternatif yang dimaksud
2. Upaya penganggulangan gangguan teknologi informasi
√ √
ada)
2. Hasil uji lab dari air bersih pihak ketiga (apabila ada)
*pelaksanaan minimal 6 bulan sekali √ √
ada) √
2. Hasil uji lab dari air bersih pihak ketiga (apabila ada)
1. Hasil tes beban listrik oleh genset dan PPM genset
√
1. Cek tempat penyimpanan genset, pastikan tim teknisi mengetahui tentang
kapasitas solar genset, kapasitas tangki solar, jumlah solar yang harus ada
untuk menyokong listrik selama beberapa saat √ √

2. ProKer Sistem Utilitas (MFK 9)
√
1. Dokumen hasil cek kualitas mutu air

2. Pertanyaan pada tim teknisi tentang frekuensi pemeriksaan, dan lokasi titik
pengambilan sample √ √
1. Dokumen hasil cek kualitas mutu air RO

2. Pertanyaan pada tim teknisi tentang frekuensi pemeriksaan, dan lokasi titik
pengambilan sample √ √

2. Kebijakan K3RS
3. Pedoman SMK3
4. ProKer Kesiapan Menghadapi Bencana
5. Panduan Tim Tanggap Darurat / Bencana
6. Panduan Simulasi Kewaspadaan Bencana & Kebakaran √
7. Panduan Keselamatan Bencana Gempa Bumi
1. Hazard Vulnerability Assessment
2. Perhitungan Hospital Safety Index
Pastikan hasil penghitungan masuk kedapam risk register dan profil risiko RS
1. Bukti Hazard Vulnerability Assessment
1. Laporan Pelaksanaan Training dan Simulasi K3

2. Laporan memuat photo-photo pelaksanaan kegiatan
3. Template Skenario Simulasi √ √
4. Absen/ daftar hadir peserta simulasi
1. Update terkait tim bencana di masing - masing departemen dan pastikan

semua tim mengetahui fungsi dan perannya
√
1. SPO dekontaminasi Ambulance

√ √
1. Kebijakan K3RS
2. Pedoman SMK3
3. Panduan Pembuatan PCRA
4. SPO Penanganan Kontraktor pada saat renovasi √
1. Form PCRA (sheet 1)

√
√ √
√ √
b. Undangan
c. Materi pelatihan √ √
d. Absen
e. CV pembicara (1 halaman per pembicara)

b. Undangan
d. Absen

b. Undangan
d. Absen

b. Undangan
d. Absen

b. Undangan
d. Absen
b. Undangan
d. Absen

b. Undangan
d. Absen

b. Undangan
d. Absen
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4
0.00%
Audit 5
0.00%
Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
STANDAR NO
PPK. 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi 1
tentang persetujuan dan pemantauan
pemilik pimpinan dalam kerja sama
penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di rumah sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan pelayanan dalam 1

pendidikan klinis yang diselenggarakan di
rumah sakit mempunyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
2
3
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran program 1

pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan
dengan jumlah staf yang memberikan
pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.
PPK. 4 : Seluruh staf yang memberikan 1

pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
3
PPK. 5 : Rumah sakit memastikan 1
pelaksanaan pendidikan yang dijalankan
untuk
setiap jenis dan jenjang pendidikan staf
klinis di rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik. 2
PPK. 6 : Pelaksanaan pendidikan klinis di 1

rumah sakit harus mematuhi regulasi
rumah sakit dan pelayanan yang diberikan
berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu 2
dan keselamatan pasien.
5
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang masih berlaku.
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan

yang sudah terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas

RS harus dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi

pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali
setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi
yang meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan

staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di

rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan

sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi)
sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah
sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan sebagai
pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah
sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,

frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk

mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta
mutu dan keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis

untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan
proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta

pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat

program orientasi peserta pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan

program pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang- kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan
klinis sekurang-kurangnya sekali setahun.
Perjanjian kerjasama / Memorandum Of Understanding
(MOU) tentang penyelanggaran pendidikan kesehatan di
rumah sakit
SK intitusi pendidikan telah terakreditasi yang dikeluarkan

oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)
Surat keputusan bersama rumah sakit dengan institusi

pendidikan yang akan menyelenggarakan pendidikan
kesehatan di rumah sakit tersebut tentang kriteria
penerimaan peserta didik pada rumah sakit tersebut
Kebijakkan monitoring dan evaluasi terkait tentang evaluasi

program pendidikan kesehatan antara pemilik/pimpinan
rumah sakit dengan pimpinan institusi pendidikan sedikitnya
satu kali setahun
Surat Keputusan Panduan Pengelolaan dan Pengawasan

Pelaksanaan Pendidikan Klinis meliputi:
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Database peserta pendidikan klinis yang terbaru

Verifikasi dan Validasi data individu peserta pendidikan,
meliputi :
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang
menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Rekapitulasi data pendidik klinis yang terlibat dalam

penyelengaraan pendidikan klinis disesuaikan dengan
perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik
klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Contoh : rasio pendidik klinis dan peserta PPDS adalah 1:3
Pertemuan antara institusi pendidikan dengan penyelenggara

pendidikan kesehatan / pendidikan kedokteran di rumah
sakit, dibuktikan dengan, "Undangan, materi (perhitungan
peserta didik dengan jumlah pasien), absensi, dan notulensi"
Data inventaris Rumah Sakit penyelenggara pelayanan

kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi
- E-library
Surat Keputusan tentang staf klinis sebagai pendidik klinis

terkait penugasan serta rincian kewenangan klinis di rumah
sakit
Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan

seluruh gelar akademis dan profesinya tersedia di rumah
sakit.
Pendidik klinis memiliki bukti telah mengikuti pendidikan

dan keprofesian berkelanjutan untuk menjaga dan
meningkatkan kompetensinya
Surat Keputusan penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
terhadap peserta pendidikan klinis untuk setiap jenjang
pendidikan.
Terdapat bukti peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,

frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.
Bukti Log book peserta pendidikan klinis
Penetapan level kompetensi peserta pendidikan klinis untuk

pengisian rekam medis
SK tentang orientasi peserta pendidikan klinis dan Dokumen

program orientasi peserta pendidikan klinis
Bukti pelaksanaan yaitu undangan, materi, absensi, notulensi

dan setrifikat
Bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik terhadap

program PMKP rumah sakit
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi sekurangnya sekali

setahun terkait integrasi pendidikan dengan program mutu
dan keselamatan rumah sakit
Pelaksanaan survei kepuasan pasien terhadap pelayanan

rumah sakit pendidikan klinis dilakukan sekurang-kurangnya
sekali setahun.
REGULASI/ DOKUMEN SHG DARING
1. Daftar Kerjasama dengan institusi pendidikan
2. Perjanjian kerjasama pendidikan/ MOU, sesuai degan jumlah yang ada dalam daftar
kerjasama
3. Pastikan MOU ditanda tangani oleh pimpinan dari kedua belah pihak ( RS dan ✓
Institusi)
1. Sertifikat akreditasi institusi dari Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi

Kesehatan (LAM-PT KES)
✓
1. Perjanjian kerjasama pendidikan/ MOU harus mencantumkan pengaturan jumlah,

jenis dan jenjang peserta didik yang dapat diterima
2. Daftar peserta didik per periode dan per bagian ✓
1. Pedoman Penyelenggaraan Praktik Klinis Peserta Didik Keperawatan

✓
1. SK penetapan Komkordik/ Timkordik

- Susunan organisasi
- Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
1. Surat permohonan izin praktik dari institusi

2. List nama mahasiswa yang praktik ✓
Dokumen kelengkapan dari masing - masing peserta didik yaitu :
a. Surat keterangan peserta didik dari institusi
b. Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik
c. Klasifikasi akademik
d. Identifikasi kompetensi peserta didik klinis
e. Laporan pencapaian kompetensi
✓
Note :
PPDS dan PPDSS : a - e (harus lengkap)
Bukan PPDS/PPDSS : a & e saja
1. Dapat dicantumkan didalam surat perjanjian kerjasama/ MOU

2. Data jumlah pasien/ BOR, ALOS & Jumlah penyakit
3. Daftar peserta didik
✓
1. Bukti meeting antara insitusi pendiikan dengan RS yang membahas terkait dengan
perhitungan peserta didik dengan jumlah pasien
✓
Data inventaris Rumah Sakit penyelenggara pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :

- Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi ✓
- E-library
1. SPK dan RKK staf klinis

2. SK penetapan sebagai pendidik klinis, beserta wewenang dan uraian tugas dari RS
3. SK penetapan sebagai pendidik klinis, beserta wewenang dan uraian tugas dari
Institusi ✓
1. Ijazah sarjana dan profesi

2. SIP dan STR
3. Sertifikat pelatihan instruktur ✓
1. Ijazah sarjana dan profesi

2. SIP dan STR ✓
3. Sertifikat pelatihan instruktur
2. Bukti tingkat supersivi terdapat di regulasi Pedoman Penyenggaraan Praktik Klinis
Didik Keperawatan ✓
3. Bukti sosialiasi / informasi terkait dengan tingkat supervisi
1. Bukti sosialiasi / informasi terkait dengan tingkat supervisi - (dapat masuk di POU)
✓
1. Bukti Log book peserta pendidikan klinis
TDD
Pedoman Penyelenggaraan Praktik Klinis Peserta Didik Keperawatan

✓
Bukti POU peserta didik yang meliputi:

b. Undangan
c. Materi pelatihan
d. Absen
1. Bukti sertifikat pelatihan POU

2. Bukti peserta didik dapat mengakses Qpulse
3. Bukti peserta didik melaporkan kejadian insiden di RS
1. Hasil audit IPSG khusus untuk peserta didik

2. Laporan Indikator mutu Komkordik
1. Costumer feed back khusus untuk peserta didik

2. Bukti komplain dari pasien terhadap peserta didik, bila tidak ada maka tetap dibuat
laporannya
Audit 1 Audit 2
0.00% 0.00%
LURING Nilai Fakta & Analisis Rekomendasi Nilai
✓
✓
✓
✓
✓
Audit 2 Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
STANDAR NO
PPI .1 : Rumah sakit menetapkan Komite/Tim 1
PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan
PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber
daya untuk mendukung program pencegahan dan 2
pengendalian infeksi
PPI 1.1 : Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ 1

IPCN (Infection Prevention and Control nurse)
yang kompeten untuk melakukan supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit menyusun dan menerapkan 1

program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk
mencegah penularan infeksi terkait pelayanan
kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara
proaktif setiap tahun 2
PPI 3 : Rumah sakit melakukan pengkajian 1
proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk
mencegah penularan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
PPI.4 : Rumah sakit mengurangi risiko infeksi 1

terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
2
3
4
PPI 4.1 1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan
proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau
bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat
sekali-pakai apabila diizinkan.
PPI 5 : Rumah sakit mengidentifikasi dan 1

menerapkan standar PPI yang diakui untuk
pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
2
lingkungan
PPI 6 1
Rumah sakit menerapkan pengelolaan
linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan peraturan
perundang undangan
3
PPI.7 1
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan
perundang undangan
PPI.7.1 1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
2
PPI.7.2 1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah
benda tajam dan jarum secara aman.
3
4
PPI.8 1
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.
PPI.8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.
2
PPI 9 1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung. 2
PPI 10 1
Rumah sakit menyediakan APD untuk
kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular melindungi
pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien 2
dengan airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
3
4
PPI 10.1 1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
2
PPI 11 1
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
PPI 11.1 1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta
alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
2
3
alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
PPI 12 1
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit 2
PPI 13 1
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien 2
3
ELEMEN PENILAIAN
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a
- m pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk

untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang

melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya

terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak
terbatas pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan

IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran
rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada

semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri
dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian
risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) – k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI.
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang

merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya
infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko
infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara

periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi

mengikuti peraturan perundang-undangan.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah

diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan
secara seragam di semua area di rumah sakit.
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan
steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang
ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan
ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP

yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk

menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan
ulang.
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi

permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi
tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian
risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan
dan disinfeksi lingkungan.
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e)
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah

sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di
tindak lanjutnya.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi
dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak
lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan

regulasi.
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat

sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di
dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh

pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit.
Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip

PPI sesuai regulasi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan
di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk

nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis

(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian

infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang
minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan
regulasi.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk

pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne

diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne”

dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan
pasien secara rutin.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan

negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup

kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di

tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua

pegawai termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri,

tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan

regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada
semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data

surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi
Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan
nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI.
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan

pengunjung
Audit 1
0.00%
1. Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS
2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS
1. SK komite tim PPI dan uraian tugas
Dokumen yang disiapkan :

1. Program kerja PPI (dimana terdapat jadwal rapat setiap bulannya)
2. Bukti rapat tim PPI setiap bulan, bukti rapat yang disiapkan (UMAN) :
- Undangan
- Materi
- Absensi
- Notulen
Note : Siapkan bukti rapat secara kronologis mulai dari

1. Meeting pembentukan atau review tim/ komite PPI
2. Meeting pembuatan program kerja
3. Meeting penetapan angka infeksi yang akan diukur
4. Meeting laporan kerja setiap bulannya
1. Bukti program kerja PPI terdapat anggaran dan telah di TTD oleh
HosDir
2. Bukti OPEX / CAPEX terkait dengan PPI
1. SK Penetapan IPCN dan UT

2. Bukti sertifikat pelatihan IPCN
3. Pedoman PPI
1. Semua formulir audit PPI
1. Program Infection Prevention Control
1. Bukti laporan kerja IPCN kepada ketua komite/tim setiap bulannya,

dasar pelaporan adalah program kerja
1. Bukti ICRA per tahun yang terdiri dari:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
1. Bukti data surveilans yang terdiri dari: *Bundle HAIs

a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan
lain-lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-
lain;
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti
Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi
di masyarakat (Emerging and or Re-Emerging Disease).
1. Kebijakan pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi

2. Kebijakan Pelayanan Sterilisasi
3. Pemilahan bahan dan barang di CSSD
4. Pedoman Pelayanan CSSD
1. Bukti pelatihan staf CSSD
1. Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi

2. Bukti daftar inventaris alat di CSSD
3. Bukti formulir/ loog book dari kegiatan di CSSD
1. Bukti penyimpanan instrumen streril
2. Pemantauan suhu di tempat penyimpanan instrumen
TTD
1. Kebijakan PPI
2. SPO Proses ulang alat medis sekali pakai
1. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil

kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai
1. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil

kultur dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai

1. SPO Pembersihan dan Desinfeksi Dental Waterline
1. Bukti audit lingkungan PPI
1. SPO Penangaan linen infeksius di RS

1. Denah bangun linen
2. Alur linen
3. Daftar inventaris alat
4. Check list serah terima surgical linen
5. Formulir permintaan linen
6. Formulir distribusi linen harian
1. Bukti audit terkait dengan linen bersih dan kotor

2. Bukti foto - foto implementasi dari pengelolaan linen di RS
1. Bukti MOU bila melakukan kontrak (outsourcing)

2. Bukti kunjungan ke linen outsourcing
1. SPO Manajemen Limbah Medis Infeksius
2. Panduan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3
3. Panduan Pengelolaan Limbah Cair Rumah Sakit
4. Panduan Pengelolaan Limbah Padat Domestik
5. SPO Pengelolaan Limbah
1. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dengan tindak lanjut terkait

dengan penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
1. Bukti pelaporan insiden pajanan limbah infeksius

2. Bukti tindak lanjut dan evalausi dari insiden yanng dilaporkan
1. Bukti MOU dengan vendor pengelolan limbah infeksius

2. Bukti ijin IPAL dari vendor
3. Bukti ijin operasional vendor

3. SPO Tata Cara Penanganan Jenazah Non COVID dan COVID-19
1. Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah
1. Bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-

prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan

3. Bukti foto penyimpanan sharp container sesuai dengan regualsi
1. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS

2. Bukti izin transporter
3. Bukti izin incenerator
4. Bukti sertifikasi mutu
1. Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola
1. Bukti kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai prinsip PPI
1. Bukti kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum

sesuai prinsip PPI
1. Kebijakan pelayanan gizi point 5.5
2. Panduan Penyelenggaraan Makanan dan Higiene, Sanitasi
Penyelenggaraan Makanan RS
1. Bukti foto - foto proses penyimpanan makanan

2. Bukti pemantauan suhu
3. Bukti MCU kesehatan staf gizi
4. Bukti kepatuhan APD di kitchen
1.Pencegahan dan pengendalian infeksi selama kontruksi dan renovasi RS

2. Panduan Pembuatan PCRA
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, terkait:

a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, terkait:

a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
1. Kebijakan kewaspadaan tambahan/ isolasi

2. Kebijakan isolasi proteksi
3. Isolasi proteksi
4. Standar Airborne Isolation room
1. Pastikan penempatan pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat

darurat dan ruang lainnya dan transfer pasien
1. Bukti penempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya.
1. Form grafik pemeriksaan suhu
2. Check List ruang isolasi negatif
1. Bukti ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
1. Siapkan bukti sosialisasi pada staf bila terjadi outbreak, siapkan :

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
- Laporan Kegiatan (Pre Tes, Post Tes, Foto bukti pelatihan dan Evaluasi
dari pelatihan)

1. Bukti fasilitas sabun, disinfektan, serta tissu sekali pakai tersedia di

tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
1. Siapkan bukti sosialisasi pada staf tentang hand hygiene siapkan :

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
dari pelatihan)
1. SPO Pemakaian APD COVID 19

1. Bukti audit kepatuhan APD
1. Bukti ketersediaan alat pelindung diri

Siapkan bukti sosialisasi pada staf tentang APD siapkan :
- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
dari pelatihan)
1. Pedoman PMKP
1. Bukti meeting berkala anatra komite PPI dan Komite Mutu RS
1. Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite

PMKP setiap tiga bulan

Siapkan bukti sosialisasi pada staf siapkan :

- TOR
- Undangan
- Absensi
- Materi Pelatihan
- CV Pembicara
- Sertifikat
dari pelatihan)
1. Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung

2. Bukti leaflet/ brosur/ poster tentang cuci tangan/ etika batuk
3. Form edukasi multidisiplin
Audit 1 Audit 2
0.00%
Audit 3
0.00%
Audit 4 Audit 5
0.00% 0.00%
Audit 5

Bahasa

Menkes Instrumen Akreditasi - SHG Peta Pokja - Acp 55 - 28042022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Menkes Instrumen Akreditasi - SHG Peta Pokja - Acp 55 - 28042022

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN (AKP)

STANDAR NO ELEMEN PENILAIAN

3 Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik

3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah

3 Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria

4 Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan

2 Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien

4 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga

2 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a)

4 Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para

5 Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan

6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan

3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila

4 Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi

4 Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,

a. Wawancara staf medis terkait proses skrining

Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik

a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

a. Dokumen rekam medis: Triase

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /

a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga

Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien yang

a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di RS

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan keluarga

Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan Pasien / Case

Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi asuhan pasien

Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi

Dokumen rekam medik - catatan perkembangan pasien

Dokumen rekam medik unit intensif atau unit khusus

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan keluarga

Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar PPA

a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

a. Regulasi: proses transfer pasien internal

Regulasi: kriteria pemulangan pasien

Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti rawat inap

Dokumen rekam medis

Dokumen rekam medis: resume medis dan atau formulir

Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge summary) /

Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan keluarga

a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan keluarga

Regulasi: Proses pengelolaan pasien

Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan

Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas kesehatan lain

a. Wawancara staf medis

a. Dokumen Rekam Medik

a. Dokumen Rekam Medis

a. Dokumen Rekam Medis

a. Dokumen Rekam Medis

a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan keselamatan

a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen Rekam Medik

a. Regulasi RS terkait transportasi RS

a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan transportasi RS

a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS dengan pihak