Anda di halaman 1dari 4

KUISIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO TUBERKULOSIS PARU DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIRTO I

Tanggal Wawancara :

Pewawancara :

Kategori Responden : 1. Kasus

2. Kontrol

No. Responden :

A. Identitas Responden

1. Nama Responden :

2. Umur Responden :

3. Pendidikan Responden :

4. Pekerjaan Responden :

5. Alamat Responden :

6. Jenis Kelamin : Laki-Laki

Perempuan

No Pertanyaan Ya Tidak

Aspek Perilaku Merokok

1 Apakah anda merokok ?

2 Apakah anda merokok dalam setahun terakhir ?

3 Apakah anda merokok lebih dari satu bungkus


perhari ?

4 Apakah anda merokok kurang dari satu bungkus

perhari ?

5 Apakah anda Sekarang perokok aktif

Aspek Riwayat Kontak

1 Apakah ada Riwayat kontak dengan penderita Tb

2 Apakah anda sering bercakap dengan penderita ?

3 Apakah anda pernah menghirup udara langsung

dengan penderita ?

4 Apakah anda tidur sekamar dengan penderita ?

5 Apakah anda sering berinteraksi dengan penderita

Tabel Pengukuran Aspek Lingkungan

No Komponen Hasil Kategori

1 Jenis dinding 1. Terbuat dari bata dan


sejenisnya
2. Kayu (dinding terbuat
dari kayu)
2 Jenis Lantai 1. Plester (alas terbuat
dari semen,ubin atau
keramik).
2. Tanah (alas terbuat dari
tanah)
1 Ventilasi Luas Ventilasi :……m² 1. Memenuhi syarat (10-

Luas Lantai :….. m² 20% luas lantai)

Ukuran Ventilasi dalam 2. Tidak memenuhi syarat

ruangan…………m² (<10% atau >20% luas

lantai)

2 Kepadatan Luas Rumah :………m² 1. Tidak padat ≥

Hunian Jumlah Penghuni:…...orang 8m²/orang

Ukuran Kepadatan Hunian : 2. Padat <8m²/orang

……………..m²/orang

3 Pencahayaan 1. Memenuhi syarat (60-

Ruangan …………….lux 120 lux)

2. Tidak memenuhi syarat

(<60 atau >120lux )

4 Kelembaban 1. Memenuhi syarat

Ruangan kelembaban (40%-


…………..% 60%)

2. Tidak memenuhi

kelembaban (<40% dan

>60%)