RUJUKAN

No.Dokumen : 85 /SOP/PKM SKD/VII/2017

SO No.Revisi : 00
P Tanggal Terbit : 21 Juli 2017

Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr. Taufit Wirawan
SUKADIRI Nip. 197809012008011002

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
2. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penanganan
dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan SK kepala puskesmas Sukadiri No.824/064-PKM SKD-2017 tentang Pelayanan
Klinis Puskesmas Sukadiri
4. Referensi Permenkes Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Permenkes Nomor 5 Tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di
Fasyankes
5. Prosedur/ 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
langkah- 2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
langkah 3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pa da pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan
yang dialami pasien,
a. Alasan rujukan (Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas)
b. sarana yang dituju
c. kapan harus dilakukan
7. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien,
8. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan, yaitu resume klinis pasien
yang berisi:
a. Kondisi pasien
b. Prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
c. Kebutuhan pasien akan tindak lanjut
9. Petugas melakukan identifikasi pasien misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani, dan transportasi untuk merujuk pasien,
10. Petugas memberitahu informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan ,
1|2
 peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan
11. Petugas meminta pasien mengisi form persetujuan dengan lengkap,
12. Petugas menghubungi rumah sakit rujukan dengan menggunakan sms si jari
emas untuk pasien poned, dan mengubungi 119 untuk pasien gawat darurat.
13. Petugas mendokumentasikan kegiatan
6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang
perlu Ketepatan diagnosa,
diperhatikan
8. Unit Terkait PONED, Poli Umum, Poli Gigi, Poli Anak, Poli KIA / KB,
9. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Inform Consent

10. Rekaman
Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
Perubahan

2|2
 RUJUKAN PASIEN
DT/UKP/PKM-SKD/
No.Dok
/2017
No. Rev
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
PUSKESMAS
Halaman SUKADIRI

Unit : Pendaftaran
Nama Petugas : Siti Hudriah
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran,

2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,

3 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan

fisik,

4 Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang

terjadi pada pasien,

5 Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien

mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien bahwa
pasien tidak bisa ditangani dan harus dirujuk ke RS

6 Apakah Petugas menjelaskan informasi rujukan dengan

bahasa yang mudah dipahami

7 Apakah Petugas melakukan persiapan rujukan pasien

8 Apakah Untuk pasien poned petugas menghubungi RS

dengan sistem rujukan Sijari Emas

9 Apakah Petugas membuat resume klinis yang dirujuk

10 Apakah Petugas melakukan pencatatan dalam rekam medis

11 Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,

3|2
 12 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.

Jumlah

Compliance rate (CR) :

…………………………………..……
Pelaksana / auditor

.……………………………………………

NIP :

4|2