LAPORAN

PRAKTIKUM KUESIONER FOOD FREQUENCY

QUESTIONNAIRE (FFQ)

Dosen Pengampu : Nining Tyas Triatmaja, S.Gz., M.Si

Disusun Oleh:

Kelompok 2

1. Melinda Aulia Kriswiyati (10319035)

2. Nuriela Andriani (10319043)
3. Rohisa Findi Liyana (10319050)
4. Silvia Tri Ambarwati (10319053)
5. Tika Wati Pujiasti (10319056)
6. Zahrul Yasmin (10319069)
7. Imroatul Faizah Fitry (70120005)
8. Sari Septira Ayu (70120010)
9. Sulistyowati (70120011)

PROGRAM STUDI S1 KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2022
 HASIL

Nama Jenis Umur Energi Protein Lemak Karbohidrat Vit Vit C Fe(mg)
responden kelamin (th) (Kkal) (g) (g) (g) A(SI) (mg)

BLA Perempuan 24 4018.4 134.4 62.9 709.1 20.8 104.9 27.6

AAI Laki-laki 23 3832.1 104.8 130.9 556.7 2.9 55.4 16.7
ANW Perempuan 27 2.482,8 94,8 64,2 376,8 1.488,2 220,2 14,3
CAP Laki-laki 30 2.578,9 51 115,3 336,9 283,5 18,5 5,7
KEPS Perempuan 21 2283,7 140,6 190,6 256,8 435,7 57,9 11,2
RMIP Perempuan 26 2739,1 81,4 280,7 232 7037,3 7 8,9
EY Laki-laki 24 1079,9 35,6 31,6 187,7 1,9 1,3 3,4
HA Laki-laki 22 1098,5 79,5 43,6 83,1 28,4 3,8 5,6
WN Laki-laki 17 1.774,3 55,9 126,8 134,7 39,7 7,7 6
RS Perempuan 14 1.957,8 60,06 136,7 128,7 60,4 9,4 5,7
IA Perempuan 22 1.649,2 50,2 72,2 201,5 253,4 0,2 4,1
DN Laki-laki 33 1.153,1 43 39,5 157,8 122 197,3 3,7
IL Perempuan 21 2.622 89,5 96,2 367,6 1.766,1 255,1 21,8
AP Perempuan 24 1.276,2 45,7 18 238,9 349,2 59,4 5,4
BY Laki-laki 23 1124,8 38,1 32,6 170 56 7,8 4,7
RI Perempuan 21 1164,2 49,9 49 132,2 293,5 11,1 4,7

1
 AKG Individu AKG % (%)
Nama
Energ Prot Lema karbo Vit Vit Energ Prot Le karbo Vit Vit
responden Fe Fe
i ein k hirat A C i ein mak hidrat A C
6263. 141 153.6 850.9 141 177 42. 64 95 41 83 1 59 65
BLA
6 .8 8.2 .3 5
3261. 80 92.3 529.2 800 110 11. 117 131 142 105 3 50 151
AAI
5 .8 1
654 81, 172 90, 227 269 145
ANW 2454 55 70,9 392,7 9,8 101 104,2
,5 8 ,3 5 ,3 ,1 ,76
67, 671 75, 159 42, 19, 61,
CAP 2635 72,33 428,8 93 9,3 97,8 78,5
16 ,6 9 ,4 2 8 2
2372, 63, 632 79, 18, 96,2 222 278 68, 73, 59,
KEPS 68,5 379,6 67,6
7 2 ,7 1 9 % ,4 ,2 8 1 2
2577, 68, 687 85, 206 118 377 102
RMIP 74,4 412,3 106,2 56,2 8,1 4,3
2 7 ,2 9 ,6 ,4 ,2 4,1
899 124 12, 54, 42, 0,2 1,4 37,
EY 3665 8,9 103,7 594,8 40,75 43,4
,1 ,5 45 76 13 9 4 7
86, 866 122 58, 4,3 4,2 46,
HA 3533 99,9 573,3 120 12 41,45 19,32
6 ,6 ,3 1 6 2 66
81, 758 7,8 50, 61,18 68, 137 31,08 5,2 7,8 50,
WN 2870 92,08 433,3
24 ,3 9 73 80 ,7 3 9 73
2306, 73, 73, 16, 84,8 82, 173 38,1 8,9 12, 33,
RS 78,7 337,5 675
2 12 12 87 8 ,5 4 85 78
54, 545 68, 16, 92, 13, 0,2 25,
IA 2045 59 327,2 80,6 122 61,5
5 ,4 1 3 1 8 9 1
66, 56, 18, 41,
DN 2250 65 70 415 650 90 9 51,2 38 219
1 4 7 1
149 102 294 340 242
IL 2250 60 65 360 600 75 9 116,5 148
,1 ,1 ,3 ,1 ,2
76, 27, 58, 79,
AP 2250 60 65 360 600 75 9 56,7 66,3 60
1 69 2 2
84, 11, 58, 43, 8,6 52,
BY 3445 97,5 559 845 117 42,4 39,5 8,6
5 7 6 4 1 2
2086, 55, 556 69, 16, 83, 75, 48, 14, 26,
RI 60,2 333,8 51,7 36,7
3 6 ,3 5 6 1 3 9 8 1

2
 LAMPIRAN

PENILAIAN KONSUMSI PANGGAN DENGAN MENGGUNAKAN METODE RECALL 24 JAM

Formulir Food Recall 24 Jam Individu

Nama : Bintilaila

Alamat : Kandangan

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 Tahun

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Petugas : Tika Wati Pujiasti (10319056)

Hari, tanggal : 07.00 WIB, 11 Mei 2022 s.d 12 Mei 2022

Tabel 1. Penghitungan URT dan Gram Bahan Makanan

DAY-1 Waktu Jenis Bahan URT Gram Energi Protein Lema Karbohidrat Vit. A Vit. C Fe
Makanan Makanan Bersih (kkal) (g) k (g) (µg) (mg) (mg)
(g)

3
 Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
09.00 Tumis Kerupuk 1 keping 10 38.1 0 0 9.1 0 0 0.1
kangkung kampung
Tahu 1 pt sdg 40 82.4 2.9 8.1 0.7 0 0 2.0
goreng
Tumis 4 sdm 40 36.8 0.9 3.7 0.8 115.2 9.6 0.4
kangkung
10.00 Bolu - 3 pt 60 124.2 2.6 1.2 25.7 19.2 0 0.3
Keripik - 1 30 86.4 0.7 0.2 21.1 3.9 19.8 0.5
singkong genggam
Tapai - 1 prs 50 164.6 1.3 0.3 40.8 0 0 0.9
ketan
putih
12.00 Tumis Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
kangkung Tumis 4 sdm 40 36.8 0.9 3.7 0.8 115.2 9.6 0.4
kangkung
Kerupuk 1 keping 10 38.1 0 0 9.1 0 0 0.1
kampung
Teh kotak - 1 gelas 180 89.9 0 0 18 0 0 0
17.00 Ayam Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
goreng Ayam 1 ptg 60 199.2 15.7 13.9 2.2 22.2 0 0.9
dada atas
Mi - 1 85 119.9 4.1 0.6 24.1 0 0 0.4
Goreng bungkus
(Indomie)
20.00 Urap-urap Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
Kelapa 1 sdm 10 17.7 0.2 1.7 0.8 0 0.2 0.1
parut
Daun 1 sdm 15 1.2 0.1 0 0.2 17.1 1.0 0.1
singkong
Kacang 1 sdm 15 5.2 0.3 0 1.2 10.1 1.5 0.2
panjang

4
 Kecambah 1 sdm 15 18.3 2.0 1.0 1.4 0.2 2.3 0.3
08.00 Ayam Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 13.8 5.1
goreng Ayam 1 ptg 60 128.3 12.1 8.5 0 17.4 13.8 5.1
goreng paha
DAY-2 11.00 Sayur Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 13.8 5.1
lodeh
Sayur 2 sendok 50 28 0.9 1.7 3 40 0 0.5
lodeh sayur
hati ayam - 1 potong 60 94.2 14.6 3.3 0.5 6795 6.5 0.3
Kerupuk - 1 keping 10 38.1 0 0 9.1 0 6.5 0.3
kampung
Roti - 1 potong 65 167.6 5.7 1.8 31.7 0 6.5 0.3
kacang
14.00 Sayur Nasi 1 prs 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
lodeh sedang
Sayur 2 sendok 50 28 0.9 1.7 3.0 40 0 0.4
lodeh sayur
Hati ayam - 1 potong 60 94.2 14.6 3.3 0.5 6795 0 0.4
Kerupuk - 1 keping 10 38.1 0 0 9.1 0 0 0.4
kampung
18.00 Coca cola - 1 botol 250 102.8 0 0 26.0 0 0 0.7
sedang
20.00 Sayur Nasi 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.1
lodeh Sayur 2 sendok 50 28 0.9 1.7 3 40 0 0.1
lodeh sayur
Hati ayam - 1 potong 60 94.2 14.6 3.3 0.5 6795 0 0.1
Kerupuk - 1 keping 10 38.1 0 0 9.1 0 0 0
kampung
TOTAL 4018.4 134.4 62.9 709.1 20.8 104.9 27.6
AKG 6263.6 141.8 153.6 850.9 1418.2 177.3 42.5
AKG% 64% 95% 41% 83% 1% 59% 65%

5
6
7
 PENILAIAN KONSUMSI PANGGAN DENGAN MENGGUNAKAN METODE RECALL 24 JAM

Formulir Food Recall 24 Jam Individu

Nama : Afqi Alfarizi

Alamat : Pare

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 23 Tahun

Berat Badan : 80 kg

Tinggi Badan : 175 cm

Petugas : Tika Wati Pujiasti (10319056)

Hari, tanggal : 06.00 WIB, 11 Mei 2022 s.d 12 Mei 2022

Tabel 1. Penghitungan URT dan Gram Bahan Makanan

DAY 1 Waktu Jenis Bahan URT Gram Energi Protein Lema Karbohidrat Vit. A Vit. C Fe
Makanan Makanan Bersih (kkal) (g) k (g) (µg) (mg) (mg)
(g)
06.00 Nasi - 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
Sayur Sop - 1 250 259.9 4.5 17.5 26.3 1182.5 7.5 2.8

8
 mangkok
13.00 Nasi - 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
Rendang - 1 ptg 60 269.5 14.3 17.9 13.3 4.8 5.4 1.1
19.00 Nasi - 1 prs kcl 100 130 2.4 0.2 28.6 0 0 0.2
Sayur - 4 sdk 80 26.4 1 0.2 6 378.4 2.4 0.5
bening sayur
Timus - 3 potong 60 130.2 4.7 4.8 17.3 1140.6 16.8 1.4
DAY 2 08.00 Nasi - 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
Kerupuk - 4 keping 20 109.8 1.3 5.7 13.3 3.8 0.2 0.3
udang
Sayur - 3 sdk 60 29.4 1.1 1.6 3.4 48 7.8 0.4
asem sayur
13.00 Nasi - 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
Sayur - 3 sdk 60 29.4 1.1 1.6 3.4 48 7.8 0.4
asem sayur
20.00 Nasi - 1 prs 300 750 10.5 51.6 60.3 30 0 0.9
goreng besar
Kue bolu - 3 potong 200 414 8.8 4.0 85.8 64 0 1
besar
06.00 Nasi - 1 prs sdg 200 260 4.8 0.4 57.2 0 0 0.4
Tahu - 1 potong 100 206 7.3 20.3 1.7 0 0 4.9
goreng besar
07.30 Siomay - 1 porsi 250 177.5 23.8 3.5 11.3 17.5 7.5 0.8
TOTAL 3832.1 104.8 130.9 556.7 2.9 55.4 16.7
AKG 3261.5 80 92.3 529.2 800 110.8 11.1
AKG% 117% 131% 142% 105% 3% 50% 151%

9
10
 PENILAIAN KONSUMSI PANGGAN DENGAN MENGGUNAKAN METODE RECALL 24 JAM

Formulir Food Recall 24 Jam Individu

Nama : Angelita Nindi Wintari

Alamat : jalan merdeka Rt2 Rw 1 Wates, Blitar

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 Tahun

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 159 cm

Hari, tanggal : Selasa, 10 Mei 2022 Pukul 19.00-19.00 WIB

Tabel 1. Penghitungan URT dan Gram Bahan Makanan

Waktu Makan Jenis Makanan Bahan URT Gram

Makanan

Air Minum/Air Air Mineral 2-3 Gelas -

Putih

11
 Soto Ayam Nasi 1 Porsi Sedang 200

Ayam 1 Porsi Ayam 50

19.00
Kentang 1 Porsi Kentang 15

Santan 15 Sendok 150

Makan
Bawang Merah 1 Piring Kecil 5
(Lepek)
Seledri 1 Piring Kecil 5
(Lepek)

Buah Alpukat 1 Buah Alpukat 200

18.00-16.00 Jus Alpukat
Air Mineral 1 gelas air -
mineral
14.00-16.00 Tidak Makan - - -
Karena Tidur
Siang
13.00 Mie Ayam Mie 1 mangkok 200
sedang

Ayam 10 suwir ayam 100

8.00-12.00 Air Mineral Air Mineral 1 botol air 1500

mineral ukuran
besar

07.00 Bubur Ayam Nasi 1 mangkuk 150

12
 sedang

Ayam 1 potong ayam 75

06.00 Susu Milo Milo susu 1 gelas susu 222

bubuk milo ukuran
sedang
05.00-21.00 Tidak - - -
Mengkonsumsi
Apapun Karena
Istirahat Malam

20.00 Nasi Sate Ayam Nasi 1 piring nasi 100

ukuran kecil

Ayam 10 Tusuk Sate

Ayam 100

13
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI, PROTEIN, KARBOHIDRAT, LEMAK, DAN ZAT GIZI INDIVIDU

N Bahan Berat Energi Protein Karbohidrat Lemak Vit Vit Fe

o Makanan (gram) (kkal) (gram) (kkal) (gram) A C (mg)

1 Nasi putih 300 390 7,2 85,8 0,6 0,0 0,0 0,6
2 Soto ayam 250 270,1 18,5 21,8 11,5 85, 0,0 1,3
0
3 Jus 200 158,2 1,0 23,6 7,6 4 4 0,6
alpukat
4 Mie ayam 200 282 9,6 56,6 1,4 0,0 0,0 1,0
5 Bubur 150 238,4 7,6 42,9 3,1 6,0 0 0,5
ayam
6 Susu milo 222 859,0 24,0 146,1 21,1 135 219 8,9
4,2 ,8
7 Ayam 100 284,9 26,9 0,0 18,9 39, 0 1,4
0
Total 1.422 2.482,8 94,8 376,8 64,2 1.4 220 14,3
88, ,2
2
AKG Individu (BB (60/55) (60/55) (60/55) x 360 (60/55) (60/ (60/ (60/5
actual/BB standar) x x 2.250 x 60 = = 392,72 x 65 = 55) 55) 5) x
AKG = 55 70,90 x x 9
2.454 600 75 =
= = 9,81
654 81,
,54 81
% Tingkat Konsumsi 101,17 172,36 104,22% 90,55 227 269 145,
% % % ,36 ,16 76%
% %

14
BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

15
16
Hari Kedua Senin, 9 Mei 2022 pukul 19.00-19.00 WIB

19.00-15.00 Tidak
mengkonsumsi
apapun
14.00 Nasi Beras 1 mangkuk 200
sedang

Sayur sop ayam Bayam wortel 1 mangkuk 50

kecil

Kentang 2 buah kentang 150

Daging ayam 1 mangkuk

daging ayam 250
ukuran sedang
13.00-09.00 Tidak - - -
mengkonsumsi
apapun

07.00 Teh hangat Air mineral 1 gelas air 320

mineral ukuran
besar

Teh 1 kantong Teh 2

celup
06.00-04.00 Memasak dan - - -
belum
mengkonsumsi
apapun
03.00-21.00 Tidur - - -

17
20.00 Nasi lele Nasi 1 mangkuk nasi 300
lalapan ukuran besar

Lele 1 ekor lele

ukuran besar 200
19.00 Minum kopi Air mineral 1 gelas air 250
hangat mineral ukuran
sedang

Kopi 2 sendok makan 30

18
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI, PROTEIN, KARBOHIDRAT, LEMAK, DAN ZAT GIZI INDIVIDU

N Bahan Berat Energi Protein Karbohidrat Lemak Vit Vit Fe

o Makanan (gram) (kkal) (gram) (kkal) (gram) A C (mg)

1 Nasi putih 500 650 12 142,8 1 0 0 1

2 Sayur sop 250 179,9 14,8 8,5 9,5 580 10 1,3
ayam
3 Teh manis 2 0,3 0 0,1 0 0 0 0
4 Ikan lele 200 178,8 29,6 0 4,6 24 2 0,6
5 Kopi 30 107,1 0,5 27,1 0 0 0 0,5
hangat
Total 980 1.116,1 56,9 178,5 15,1 604 12 3,4
AKG Individu (BB (60/55) (60/55) (60/55) x 360 (60/55) (60/ (60/ (60/5
actual/BB standar) x x 2.250 x 60 = = 392,72 x 65 = 55) 55) 5) x
AKG = 55 70,90 x x 9
2.454 600 75 =
= = 9,81
654 81,
,54 81
% Tingkat Konsumsi 45,48 103,45 45,45% 21,29 92, 14, 34,6
% % % 27 66 5%
% %

19
BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

20
21
 PENILAIAN KONSUMSI PANGGAN DENGAN MENGGUNAKAN METODE RECALL 24 JAM

Formulir Food Recall 24 Jam Individu

Nama : Cahya Anggara Putra

Alamat : jalan merdeka Rt2 Rw 1 Wates, Blitar

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 30 Tahun

Berat Badan : 62 kg

Tinggi Badan : 170 cm

Hari, tanggal : Selasa, 11 Mei 2022 pukul 22.00-22.00 WIB

Tabel 2. Penghitungan URT dan Gram Bahan Makanan

Waktu Makan Jenis Makanan Bahan URT Gram

Makanan
Nasi goreng Nasi 1 piring ukuran 350
besar

Ayam 1 potong paha 75

ayam
22.00
Molen pisang Pisang 2 buah pisang 140

22
 Tepung terigu 20 sendok 200
makan tepung
terigu
Kopi hangat Air mineral 1 gelas air 350
mineral ukuran
besar

Bubuk kopi 3 sendok makan 45

bubuk kopi
21.00-19.00
Roti susu Roti tawar 2 keping roti 90
tawar

Susu cair 2 sendok makan 30

susu kental
manis

Tidak - - -
18.00-14.00 mengkonsumsi
apapun

13.00 Sarimie isi 2 Mie instan 1 bungkus 125

sarimie dobel
(isi 2)
Air mineral Air mineral 1 botol air 1500
Tidak mineral ukuran
12.00-07.00 mengkonsumsi besar
makanan karena
sedang bekerja

23
 Lontong sayur Nasi (lontong) 1 bungkus 200
lontong ukuran
sedang

Rebung mentah 2 sendok sayur 100

06.00
Telur ayam 1 butir telur 50
ayam

Kacang panjang 1 sendok sayur 50

kacang panjang
05.00-22.00 Tidak - - -
mengkonsumsi
apapun

24
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI, PROTEIN, KARBOHIDRAT, LEMAK, DAN ZAT GIZI INDIVIDU

N Bahan Berat Energi Protein Karbohidrat Lemak Vit Vit Fe

o Makanan (gram) (kkal) (gram) (kkal) (gram) A C (mg)

1 Nasi 350 875,0 12,3 70,3 60,2 35 0 1,1

goreng
2 Pisang 200 424,0 3,2 36,4 30,8 12 8,0 0,4
molen
3 Gula kopi 45 160,7 0,7 40,6 0 0 0 0
4 Roti susu 150 458,9 16,2 76,5 9,3 75 1,5 1,8
5 Sarimie 125 176,3 6,0 35,4 0,9 0 0 0,6
6 Lontong 200 376,1 4,4 71,0 8,4 0 0 0,8
7 Rebung 100 12,9 1,0 2,1 0,2 33 4,0 0,2
mentah
8 Telur 50 77,6 6,3 0,6 5,3 95 0 0,6
ayam
9 Kacang 50 17,4 0,9 4,0 0,2 33, 5,0 0,2
panjang 5
mentah
Total 1270 2.578,9 51 336,9 115,3 283 18, 5,7
,5 5
AKG Individu (BB (62/60) (62/60) (62/60) x 415 (62/60) (62/ (62/ (62/6
actual/BB standar) x x 2550 x 65 = = 428,83 x 70 = 60) 60) 0) x
AKG = 2635 67,16 72,33 x x 9 =
650 90 9,3
= =
671 93
,66
% Tingkat Konsumsi 97,87 75,93% 78,56% 159,40 42, 19, 61,2
% % 20 89 9%
% %

25
BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

26
27
Hari Kedua Senin, 10 Mei 2022 pukul 22.00-22.00 WIB

22.00 Sawut Singkong parut 1 mangkuk 300

sawut

21.00-19.00 Tidak - - -
mengkonsumsi
apapun
18.00 Lemper Ketan 1 bungkus ketan 70

Ayam suwir 5 suwir ayam 5

19.00-17.00 Tidak - - -
mengkonsumsi
apapun
16.00 Mie pangsit Mie 1 mangkuk mie 200
(mie kering) pangsit

15-00-13.00 Tidak - - -
mengkonsumsi
apapun

12.00 Nasi lalapan Nasi putih 1 mangkok 200

sedang

Terong 1 buah terong 15

ungu

Kacang panjang 5 buah kacang 20

panjang
11.00-07.00 Tidak - - -
mengkonsumsi

28
 apapun

06.00 Nasi tumis Nasi putih 1 mangkuk nasi 400

kangkung ukuran besar

kangkung 1 mengkuk 200

kangkung
ukuran sedang
05.00-22.00 Tidak - --
mengkonsumsi
apapun karena
tidur

29
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI, PROTEIN, KARBOHIDRAT, LEMAK, DAN ZAT GIZI INDIVIDU

N Bahan Berat Energi Protein Karbohidrat Lemak Vit Vit Fe

o Makanan (gram) (kkal) (gram) (kkal) (gram) A C (mg)

1 Singkong 300 392,9 3,3 95,7 0,9 18 90 2,4

parut
2 Lemper 75 141,1 1,7 26,6 3,1 0 0 0,3
3 Mie 200 650,1 19,2 113,2 12,8 0 0 2,0
kering
4 Nasi putih 600 780,1 14,4 171,6 1,2 0 0 1,2
5 Terong 15 4,2 0,1 1,0 0 0 0,2 0,1
putih
mentah
6 Kacang 20 7,0 0,4 1,6 0,1 13, 2,0 0,3
panjang 4
putih
7 Kangkong 200 30,1 4,6 4,2 0,4 606 50, 2,2
,0 0
Total 1.410 2.005,5 43,7 413,9 18,5 637 142 8,5
,4 ,2
AKG Individu (BB (62/60) (62/60) (62/60) x 415 (62/60) (62/ (62/ (62/6
actual/BB standar) x x 2550 x 65 = = 428,83 x 70 = 60) 60) 0) x
AKG = 2635 67,16 72,33 x x 9 =
650 90 9,3
= =
671 93
,66
% Tingkat Konsumsi 76,11 65,06% 96,51% 25,57 94, 152 91,3
% % 89 ,90 9%
% %

30
BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

31
32
 HASIL FOOD RECALL 2X24 JAM

Nama : Kinanti Eisya Putri Sella

Usia : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 58 kg

Alamat : Pogalan

Tanggal : 19.00 WIB, 11-12 Mei 2022

Hari 1

Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vit A Vit C Fe

Waktu URT
Makanan Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g) (SI) (mg) (mg)
Mie ekomie 1 keping 60 195 5,8 3,8 34 0 0 0,6
Seblak
Day 1- Telur ayam 1 butir 60 114,6 7,2 9,1 0,6 108,6 0 0,7
18.00
Kripik 3
- 90 457,5 2,1 30,2 52,6 0 0 0
pisang genggam
Sariroti
Day 1- 1
rasa - 40 43,9 0,8 1 7,6 0 0 0
16.00 bungkus
srikaya
1
Day 1-
Soto - mangkuk 250 270,1 18,5 11,5 21,8 85 0 1,3
13.00
besar
Day 1- Siomay Siomay 3 buah 120 85,2 11,4 1,7 5,4 8,4 3,6 0,4

33
 Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vit A Vit C Fe
Waktu URT
Makanan Makanan (g) (kkal) (g) (g) (g) (SI) (mg) (mg)
Tahu 1 potong 80 60,8 6,5 3,8 1,5 0 0 4,3
½
09.00 Kentang 55 51,1 1,1 0,1 11,9 0 7,2 0,2
potong
Kool 2 gulung 120 30,1 1,7 0,4 6,5 15,6 38,4 0,7
Telur 1 butir 60 93,1 7,6 6,4 0,7 114 0 0,7
1
Bumbu
mangkuk 200 282 54 98 41,8 0 0 0
kacang
kecil
1 porsi
Nasi - 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
sedang
Tumis
- 3 sdm 30 27,6 0,7 2,8 0,6 86,4 7,2 0,3
Kangkung
Day 1- Ayam 1 paha
- 30 64,2 6,1 4,3 0 8,7 0 0,3
20.00 goreng bawah
1 potong
Tempe - 50 177 8,6 13,4 7,7 0,5 0 1
besar
Bakwan
- 1 buah 50 71,5 3,7 3,7 6,9 8,5 1,5 0,3
jagung
Total 1495 2283,7 140,6 190,6 256,8 435,7 57,9 11,2
AKG Individu 2372,7 63,2 68,5 379,6 632,7 79,1 18,9
73,1 59,2
% AKG 96,2% 222,4% 278,2% 67,6% 68,8%
% %

34
Hari 2

Lemak Karbohidrat
Nama Bahan Berat Energi Protein Vitamin Vitamin
Waktu URT (gram) (gram) Fe (mg)
Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) A (SI) C (mg)
Day 2- 1
Mie ayam - 400 564,1 19,2 2,8 113,2 0 0 2
15.00 mangkuk
Day 2- 1
Sari roti - 214 234,8 4,3 5,3 40,7 0 0 0
08.00 bungkus
Ayam
- 1 porsi 60 100,7 7,2 7,4 2 0 0 0
gulai
1 porsi
Day 2- Nasi - 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
sedang
21.00
2 potong
Tahu - 80 164,8 5,8 16,2 1,4 0 0 3,9
sedang
Mie
- 1 porsi 300 975,1 28,8 19,2 169,8 0 0 3
goreng
Total 1254 2299,5 70,1 51,3 384,3 0 0 9,3

AKG Individu 2372,7 63,2 68,5 379,6 632,7 79,1 18,9

% AKG 96,9% 110,9% 74,9% 101,2% 0 0 49,2%

35
 HASIL FOOD RECALL 2X24 JAM

Nama : Rhina Murti Ida Purnamasari

Usia : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 63 kg

Alamat : Karangsoko

Tanggal : 16.00 WIB, 11-12 Mei 2022

Hari 1

Lemak Karbohidrat
Nama Bahan Berat Energi Protein Vitamin Vitamin
Waktu URT (gram) (gram) Fe (mg)
Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) A (SI) C (mg)
1
Nasi centong 60 78 1,4 0,1 17,2 0 0 0,1
plastik
Bumbu
1 potong
Day 1- tahu Tahu 80 60,8 6,5 3,8 1,5 0 0 4,3
besar
14.00
Minyak
¾ gelas 139 1198,3 0 139 0 6950 0 0
goreng
Kue
- 4 buah 40 82,8 1,8 0,8 17,2 12,8 0 0,2
Nastar
Day 1- Kripik - 4 120 573 1,1 24,8 86,4 0 0 2,3

36
 Lemak Karbohidrat
Nama Bahan Berat Energi Protein Vitamin Vitamin
Waktu URT (gram) (gram) Fe (mg)
Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) A (SI) C (mg)
11.40 singkong genggam
1
Day 1- Nasi
Nasi centong 60 78 1,4 0,1 17,2 0 0 0,1
06.00 pecel
plastik
Kangkung 2 sdm 20 3 0,5 0 0,4 60,6 5 0,2
1
Bumbu
mangkuk 200 282 54 98 41,8 0 0 0
kacang
kecil
1 potong
Tempe 50 177 8,6 13,4 7,7 0,5 0 1
besar
Day 1- Mie 1
- 90 126,9 4,3 0,6 25,5 0 0 0,4
18.00 Instan bungkus
Lontong 2 buah
Ketupat 360 72,3 1,4 0 15,5 0 0 0
Day 1- Sayur kecil
17.00 Kacang
2 sdm 20 7 0,4 0,1 1,6 13,4 2 0,3
panjang
Total 1239 2739,1 81,4 280,7 232 7037,3 7 8,9

AKG Individu 2577,2 68,7 74,4 412,3 687,2 85,9 206,6

% AKG 106,2% 118,4% 377,2% 56,2% 1024,1% 8,1% 4,3%

37
Hari 2

Lemak Karbohidrat
Nama Bahan Berat Energi Protein Vitamin Vitamin
Waktu URT (gram) (gram) Fe (mg)
Makanan Makanan (gram) (kkal) (gram) A (SI) C (mg)
1
Nasi centong 60 1,4 0,1 17,2 0 0 0,1 1,4
Nasi plastik
Day 2- Ayam 1 potong
15.00 Ayam dada 50 10,1 7,1 0 14,5 0 0,6 10,1
bawah
Bakpia - 2 buah 50 2,1 0,4 26,1 5 0 0,6 2,1
1
Day 2- Nasi
Nasi centong 60 1,4 0,1 17,2 0 0 0,1 1,4
10.00 goreng
plastik
Telur 1 butir 60 6,9 8,8 0,7 104,4 0 0,7 6,9

Minyak ¾ gelas 139 0 139 0 6950 0 0 0

Day 2- Kentang
Kentang 2 sdm 30 0,6 0 6,5 0 3,9 0,1 0,6
21.00 balado
Hati
1 potong 30 7,3 1,6 0,3 3397,5 6,9 2,5 7,3
Ayam
Telur
3 butir 30 3,8 4,1 0,4 162 0 1,2 3,8
puyuh
Teh - 1 botol 350 0 0 34 0 0 0 0
1
Nasi centong 60 1,4 0,1 17,2 0 0 0,1 1,4
Day 2- Nasi
plastik
17.00 Kenduri
Ayam 1 potong 40 8,1 5,7 0 11,6 0 0,4 8,1

38
 paha atas
Tempe
2 sdm 30 2,9 1,2 2,6 4,8 0,3 0,4 2,9
orek
Total 979 2180,8 46 168,2 122,2 10649,8 11,1 6,8
AKG Individu 2577,2 68,7 74,4 412,3 687,2 85,9 206,6

% AKG 84,6% 66,9% 226,1% 29,6% 1549,7% 12,9% 3,2%

39
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 07.00 WIB Recall hari ke- : 1

Nama Responden : Edoy Umur : 24 Tahun

Alamat : Jl. Sawahan – Rengel BB/TB : 83 kg/180 cm

Jenis Kelamin : Laki – Laki Hari, Tanggal : Rabu, 4 Mei 2022

Nama wawancara : Nuriela Andriani

Waktu Hidangan / Bahan Makanan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
07.00 Kari Ayam Ayam 1 potong 50
Santan 1 ctg 50
Lontong Beras 6 potong 100
10.00 Kue Kacang Kacang 3 biji 30
Es Boba Gula 2 sdm 20
13.00 Bakso Daging 5 biji 50
Mie Bihun Bihun 2 sdm 20
19.00 Nasi Beras 2 ctg 200
Lele Goreng Ikan Lele 1 potong 50

REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vitami Vitami Fe

. Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) n A (SI) nC (mg)
(mg)

40
1. Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
2. Santan 50 35,5 0,3 3,3 1,5 0 0,5 0,3
3. Lontong 100 188,1 2,2 4,2 35,5 0 0 0,5
4. Kue 30 148,2 4,2 7,3 17,3 0,9 0 0,5
Kacang
5. Es Teh 20 2,6 0 0 0,6 0 0,3 0
Manis
6. Bakso 50 185 11,8 14,9 0,1 0 0 0,8
7. Mie 20 76,2 0,1 0 18,3 0 0 0.
Bihun
8. Ayam 50 142,4 4,8 0,4 57,2 0 0 0,7
9. Lele 50 41,9 7,4 1,1 0,0 1 0,5 0,2
Goreng
Jumlah 570 1079,9 35,6 31,6 187,7 1,9 1,3 3,4
AKG Individu (83/60) (83/60) (83/60) (83/60) x 430 (83/60) (83/60) (83/60)
(BB actual/BB x 2650 x 65 = x 75 = = 594,8 x 650 = x 90 = x 9=
standar) x AKG =3.665 89,9 103,7 899,1 124,5 12,45
% Tingkat 40,75 54,76% 42,13% 43,48% 0,29% 1,44% 37,7%
konsumsi %

41
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 08.00 WIB Recall hari ke- : 2

Nama Responden : Edoy Umur : 24 Tahun

Alamat : Jalan Sawahan-Rengel BB/TB : 83 kg/180 cm

Jenis Kelamin : Laki – Laki Hari, Tanggal : Kamis ,5 Mei 2022

Nama wawancara : Nuriela Andriani

Waktu Hidangan / Bahan Makanan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
08.30 WIB Nasi Beras 1,5 150
centong
Rendang Daging 2 potong 60
13.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Tumis Kangkung 2 sdm 25
Kangkung
Ayam Goreng Ayam 1 potong 50
Es Boba Susu 3 sdm 30
16.00 WIB Kebab Adonan tepung 1 potong 50
20.00 WIB Nasi Beras 1 100
centong
Ayam Goreng Ayam 1 potong 50

REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

42
No Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vitami Vitamin Fe
. Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) n A (SI) C (mg) (mg)
1. Nasi 350 455,1 8,4 0,7 100,1 0 0 0,7
2. Rendang 60 646,2 62 42,4 0 0 0 10
Daging
3. Tumis 25 23 0,6 2,3 0,5 72 6 0,1
Kangkung
4. Ayam 100 332 26,2 23,1 3,7 37 0 1,9
Goreng
5. Es Teh 30 3,9 0 0 0,1 0 0 0
6. Kebab 50 113,2 9 3,9 10,3 1,4 0 1,7
Jumlah 555 1573,4 106,2 72,4 114,7 110,4 6 14,4
AKG Individu (83/60) (83/60) (83/60) (83/60) x 430 (83/60) (83/60) (83/60)
(BB actual/BB x 2650 x 65 = x 75 = = 594,8 x 650 = x 90 = x 9=
standar) x AKG =3.665 89,9 103,7 899,1 124,5 12,45
% Tingkat 59,37% 163,3% 96,5% 26,67% 16,98% 6,66% 160%
konsumsi

43
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 07.00 WIB Recall hari ke- : 1

Nama Responden : Hendra Umur : 22 Tahun

Alamat : Trawas BB/TB : 80 kg/ 173 cm

Jenis Kelamin : Laki-Laki Hari, Tanggal : Kamis, 5 Mei 2022

Nama wawancara : Nuriela Andriani

Waktu Hidangan / Bahan Makanan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
07.30 WIB Nasi Beras 1,5 ctg 100
Galantine Telur Daging Sapi 2 potong 50
Telur 1 butir 25
11.00 WIB Fruitea Teh 1 bantal 250
14.30 WIB Nasi Sapi Beras 1 ctg 100
Daging 1 porsi 60
Telur 1 butir 25
Siomay Siomay 1 porsi 125
Dimsum Dimsum 3 potong 45
Es Teh Teh 1 porsi 75
18.00 WIB Kebab Sayur + Daging 1 potong 75
Thai Tea Susu 2sdm 30
Teh 1 sdt 10

44
 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No. Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vitami Vitami Fe

Makana (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) n A (SI) nC (mg)
n (mg)
1. Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
2. Galantine 150 403,3 37,2 27 0 0 0 2,6
Telur dan
Nasi Sapi
3. Fruitea 250 32,3 0 0 0,8 0 0 0
4. Siomay 125 88,7 11,9 1,8 5,6 8,8 3,8 0,4
5. Dimsum 45 128,2 12,1 8,5 0 17,5 0 0,6
6. Kebab 75 169,9 13,5 5,9 15,5 2,1 0 1,6
7. Thai Tea 125 16,1 0 0 4 0 0 0
Jumlah 970 1098,5 79,5 43,6 83,1 28,4 3,8 5,6
AKG Individu (80/60) (80/60) (80/60) (80/60) x 430 (80/60) (80/60) (80/60)
(BB actual/BB x 2650 x 65 = x 75 = = 573,3 x 650 = x 90 = x 9= 12
standar) x =3.533 86,6 99,9 866,6 120
AKG
% Tingkat 41,45 122,3% 58,1% 19,32% 4,36% 4,22% 46,66%
konsumsi %

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 08.00 WIB Recall hari ke- : 2

Nama Responden : Hendra Umur : 22 Tahun

Alamat : Trawas BB/TB : 80 kg/ 173 cm

Jenis Kelamin : Laki-Laki Hari, Tanggal : Jumat, 6 Mei 2022

45
Nama wawancara : Nuriela Andriani

Waktu Hidangan / Bahan Makanan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
08.00 WIB Kopi Kopi 1 cgkr 60
09.30 Nasi Pecel Beras 1,5 ctg 150
Kacang 3 sdm 50
Tempe goreng Tempe 2 potong 30
14.00 Nasi Beras 1 ctg 100
Rendang Daging 1 porsi 75
18.30 Bakso Daging 1 porsi 80
Lontong Beras 6 potong 80
Es Teh Teh 1 sdm 15
Gula 2 sdm 40

REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidra Vitamin Vitami Fe

. Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) t A (SI) nC (mg)
(gram) (mg)
1. Kopi 60 214,2 1 0 54,2 0 0 1
2. Nasi 300 390,1 7,2 0,6 85,8 0 0 0,6
3. Tempe 30 101,1 5,7 7,1 5,1 0,3 0 0,7
Goreng
4. Rendang 75 807,7 77,5 53 0 0 0 5,3
5. Bakso 80 296 18,8 23,9 0,1 8 0 1,3
6. Lontong 80 150,5 1,8 3,4 28,4 0 0 0,4
7. Es Teh 55 7,1 0 0 1,8 0 0 0
Jumlah 680 1966,7 112 88 175,4 8,3 0 9,3

46
 AKG Individu (80/60) (80/60) (80/60) (80/60) x (80/60) (80/60) (80/60)
(BB actual/BB x 2650 x 65 = x 75 = 430 = 573,3 x 650 = x 90 = x 9= 12
standar) x AKG =3.533 86,6 99,9 866,6 120
% Tingkat 74,21% 172,3% 117,3% 40,79% 0,95% 0% 103,3%
konsumsi

47
HASIL SCREENSHOOT NUTRISURVEY HARI 1 DAN 2 RESPONDEN PERTAMA

48
49
HASIL SCREENSHOOT NUTRISURVEY HARI 1 DAN 2 RESPONDEN KEDUA

50
51
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 07.00 WIB Recall hari ke- : 1

Nama Responden : Wawan Umur : 17 Tahun

Alamat : Jl. Kowel Jaya No.05 BB/TB : 65 kg/171 cm

Jenis Kelamin : Laki – Laki Hari, Tanggal : Selasa,3 Mei 2022

Nama wawancara : Imroatul Faizah

Waktu Hidangan / Bahan Makanan Keterangan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
07.00 Opor Ayam Ayam ½ ptg 50
kecil
Santan 3 sdm 30
Minyak goreng 3 sdm 30
Nasi Beras 1 entong 100
10.00 Teh Hangat Teh 1 buah 20
Gula 2 sdm 20
13.00 Kaldu Daging 1 ptg 35
kecil
Pentol 4 bj 30
Kacang hijau ¼ kg 40
Lontong Beras 1 buah 100
19.00 Nasi Beras 1 entong 100
Tongkol goreng Ikan tongkol 1 ptg sdg 50
Minyak 6 sdm 60
22.00 Susu Susu 2 sdm 20

52
 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No Bahan Berat Energi Protei Lema Karbohidra Vitami Vitami Fe

. Makana (gram (kkal) n k t nA nC (mg)
n ) (gram) (gram) (gram) (SI) (mg)
1. Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
2. Lontong 100 188 2,2 4,2 35,5 0 0 0,5
3. Ayam 50 142,5 13,4 9,4 0 19,5 0 0,7
4. Santan 30 31,8 0,3 3 1,4 0 0,3 0,2
5. Minyak 90 775,8 0 90 0 0 0
goreng
6. Teh 20 10 0 0 2 0 0 0
7. Gula 20 77,4 0 0 20 0 0 0
8. Daging 35 94,1 8,7 6,3 0 0 0 0,6
9. Pentol 30 111 7,1 9 0 3 0 0,5
10. Kacang 40 46,4 3,1 0,2 8,3 0,8 0 1
hijau
11. Tongkol 50 55,5 12 0,5 0 8 0 0,5
12. Susu 20 92,8 4,3 3,8 10,3 84 7,4 1,6

Jumlah 655 1.774, 55,9 126,8 134,7 39,7 7,7 6

3
AKG Individu (65/60) (65/60) (65/60) (65/60) x (65/60) (65/60) (65/60)
(BB actual/BB x 2650 x 75 = x 85 = 400 = 433,3 x 700 = x 90 = x 11=
standar) x =2.870 81,24 92,08 758,3 97,49 11,91
AKG

53
% Tingkat 61,18 68,80 137,7 31,08% 5,23% 7,89% 50,73
konsumsi % % % %

54
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 09.00 WIB Recall hari ke- : 2

Nama Responden : Wawan Umur : 17 Tahun

Alamat : Jl. Kowel Jaya No.05 BB/TB : 65 kg/171 cm

Jenis Kelamin : Laki – Laki Hari, Tanggal : Kamis ,5 Mei 2022

Nama wawancara : Imroatul Faizah

Waktu Hidangan / Bahan Makanan Keterangan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
09.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Telur dadar Telur ayam 1 btr 60
Minyak 1 sdm 10
Lalapan Kacang panjang ¼ ikat 25
Kemangi ¼ ikat 25
12.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Kuah daun Kelor ¼ ikat 25
kelor
Pindang goreng Pindang 1 ptg sdg 40
Minyak 5 sdm 50
15.00 WIB Susu Susu 3 sdm 30
20.00 WIB Nasi Beras 2 entong 200
Kecap Kecap 4 sdm 40
Tempe goreng Tempe 2 ptg sdg 50
Minyak 4 sdm 40

55
 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vitami Vitami Fe

. Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) n A (SI) nC (mg)
(mg)
1. Nasi 400 520 9,6 0,8 114,4 0 0 0,8
2. Telur 60 93 7,6 6,4 0,7 114 0 0,7
ayam
3. Minyak 100 862 0 100 0 0 0 0
4. Kacang 25 8,8 0,5 0,1 2 16,8 2,5 0,3
panjang
5. Kemangi 25 5,3 0,2 0,2 1,3 24 1,8 0,2
6. Kelor 25 2 0,3 0 0,3 38 3,3 0,2
7. Pindang 40 110,8 9,1 8,4 0 5,6 0,4 0,2
8. Susu 30 3,9 3,9 3,4 21,3 135,6 6,6 1,4
9. Kecap 40 24 4,2 0 2,2 0 0 1,0
10. Tempe 50 177 8,6 13,4 7,7 0,5 0 1,0

Jumlah 795 1.806,8 44 132,7 149,9 334,5 14,6 5,8

AKG Individu (65/60) (65/60) (65/60) (65/60) x 400 (65/60) (65/60) (65/60)
(BB actual/BB x 2650 x 75 = x 85 = = 433,3 x 700 = x 90 = x 11=
standar) x AKG =2.870 81,24 92,08 758,3 97,49 11,91
% Tingkat 62,95 54,16% 144,1% 34,59% 44,11% 14,97% 48,69%
konsumsi %

56
57
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 07.00 WIB Recall hari ke- : 1

Nama Responden : Riris Umur : 14 Tahun

Alamat : Jl. Kowel Jaya No.08 BB/TB : 54 kg/ 156 cm

Jenis Kelamin : Perempuan Hari, Tanggal : Jumat, 6 Mei 2022

Nama wawancara : Imroatul Faizah

Waktu Hidangan / Bahan Makanan Keterangan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
07.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Sate ayam Ayam 5 tusuk 50
09.00 WIB Roti Roti tawar 1 lembar 20
Pisang Pisang 1 buah 100
13.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Tahu goreng Tahu 1 bj sdg 35
Kakap goreng Kakap 1 ptg 40
kecil
Minyak 5 sdm 45
19.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Ayam goreng Paha ayam 1 ptg sdg 100
Tempe goreng Tempe 2 ptg sdg 50
Minyak 5 sdm 45

58
 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No. Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Vitami Vitami Fe

Makana (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) n A (SI) nC (mg)
n (mg)
1. Nasi 300 390 7,2 0,6 85,8 0 0 0,6
2. Sate 50 157 12,8 11,5 0 18,5 0 0,6
ayam
3. Roti 20 54,8 1,8 0,6 10,4 0 0 0,1
tawar
4. Pisang 100 92 1 0,5 23,4 8 9 0,3
5. Tahu 35 72,1 2,6 7,1 0,6 0 0 1,7
goreng
6. Kakap 40 33,6 7,3 0,3 0 4,4 0,4 0,2
goreng
7. Ayam 100 214 20,2 14,2 0 29 0 1,1
goreng
8. Tempe 50 168,5 9,5 11,9 8,5 0,5 0 1,1
goreng
9. Minyak 90 775,8 0 90 0 0 0 0

Jumlah 785 1.957,8 60,06 136,7 128,7 60,4 9,4 5,7

AKG Individu (54/48) (54/48) (54/48) (54/48) x 300 (54/48) (54/48) (54/48)
(BB actual/BB x 2050 x 65 = x 70 = = 337,5 x 600 = x 65 = x 15 =
standar) x AKG = 73,12 78,75 675 73,12 16,87
2.306,2
% Tingkat 84,89 82,87% 173,58% 38,13% 8,94% 12,85% 33,78%
konsumsi %

59
60
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Hari Pertama : Pukul 08.00 WIB Recall hari ke- : 2

Nama Responden : Riris Umur : 15 Tahun

Alamat : Jl. Kowel Jaya No. 08 BB/TB : 54 kg/ 156 cm

Jenis Kelamin : Perempuan Hari, Tanggal : Minggu, 8 Mei 2022

Nama wawancara : Imroatul Faizah

Waktu Hidangan / Bahan Makanan Keterangan

Makan Masakan
Nama Nama URT Gram
08.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Bakso Pentol 1 porsi 250
Kecap Kecap 2 sdm 20
11.00 WIB Alpokat Alpokat 1 buah 100
Gula 4 sdm 40
13.00 WIB Lontong Beras 1 buah 50
Rujak Kacang panjang ¼ ikat 25
Tahu 2 ptg kcl 30
Bayam ¼ kg 20
Kerupuk 2 buah 10
16.00 WIB Pisang rebus Pisang kepok 1 buah 100
20.00 WIB Nasi Beras 1 entong 100
Tempe goreng Tempe 2 ptg sdg 50
Minyak 4 sdm 40

61
Telur dadar Telur ayam 1 butir 60

62
 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

No Bahan Berat Energi Protein Lemak Karbohidra Vitamin Vitami Fe

. Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) t A (SI) nC (mg)
(gram) (mg)
1. Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
2. Pentol 250 925 58,8 74,8 0,3 25 0 4
3. Kecap 20 12 2,1 0 1,1 0 0 0,5
4. Alpokat 100 79 0,5 3,8 11,8 2,0 2 0,3
5. Gula 40 154,8 0 0 40 0 0 0
6. Lontong 50 94 1,1 2,1 17,8 0 0 0,3
7. Kacang 25 8,8 0,5 0,1 2 16,8 2,5 0,3
panjang
8. Tahu 30 22,8 2,4 1,4 0,6 0 0 1,6
9. Bayam 20 7,4 0,7 0 1,5 103,8 6,6 0,6
10. Kerupuk 10 54,9 0,6 2,8 6,7 1,9 0,1 0,1
11. Pisang 100 116 0,8 0,2 31,2 91 11 0,6
kapok
12. Tempe 50 177 8,6 13,4 7,7 0,5 0 1
13. Minyak 40 344,8 0 40 0 0 0 0
14. Telur 60 93 7,6 6,4 0,7 114 0 0,7
ayam

Jumlah 995 2.349,5 90,84 145,4 138,6 355 22,2 10,4

AKG Individu (54/48) (54/48) (54/48) (54/48) x (54/48) (54/48) (54/48)
(BB actual/BB x 2050 = x 65 = x 70 = 300 = 337,5 x 600 = x 65 = x 15 =
standar) x AKG 2.306,2 73,12 78,75 675 73,12 16,87
% Tingkat 101,87 124,23% 184,63% 41,06% 52,59% 30,36% 61,64%
konsumsi %

63
64
 FORMULIR FOOD RECALL

Nama : ifa

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : Nakes

Bb : 50 kg

Tb : 155 cm

Pewawancara : sulis

Tanggal : 8-05-2022

Waktu Hidangan/masakan Bahan makanan keterangan

makan Nama urt gram
07.00 Nasi ayam goreng Nasi 1 piring 100 gram
Ayam 1 potong sdg 40 gram
Krupuk 3 biji 30 gram
10.00 Jajanan Cimol 1 bungkus 50 gram
pentol 1 bungkus 50 gram
12.00 Mie Mie instan 1 bungkus 80 gram
Susu 1 gelas 100 gram
18.00 Nasi telur ceplok Nasi 1 piring 100 gram
Telur goreng 1 butir 55 gram
21.00 Donat Donat coklat 2 biji 50 gram
21.30 Susu 1 gelas 100 gram

65
 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT INDIVIDU

NO Bahan Berat Energy Protei Lemak Karbohidrat Vitamin A Vit C Fe (mg)

makanan (gram) (kkal) n (gram) (gram) (SI) (mg)
(gram)
1 Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0,0 0,0 0,4
2 Ayam 40 132,8 10,5 9,2 1,5 14,8 0,0 0,6
3 Krupuk 30 158,1 0,9 9,1 17,9 0,0 0,0 0,2
4 Pentol 50 158 11,8 14,9 0,1 5,0 0,0 0,8
5 Cimol 50 190,5 0,2 0,1 45,7 0,0 0,0 0,3
6 Mie instan 80 112,8 3,8 0,6 22,6 0,0 0,0 0,4
7 susu 200 131,9 6,4 7,8 9,6 110 0,2 0,2
8 Telur 55 105 6,6 8,3 0,6 99,6 0,0 0,6
goring
9 donat 50 400,1 5,2 21,8 46,3 24 0,0 0,6
Jumlah 755 1.649,2 50,2 72,2 201,5 253,4 0,2 4,1
AKG individu (bb actual/ bb (50/55) (50/55 (50/55) x (50/55) x (50/55) x (50/55) (50/55)x
standart) x AKG x 2250 ) x 60 65 = 59 360 =327,2 600= 545,4 x 75= 18 =
= 2.045 = 54,5 68,1 16,3
% tingkat konsumsi (1.649/ (50,2/ (72,2/59) (201,5/327,2 (253,4/545,4 (0,2/68,1 (4,1/16,
2.054) x 54,5) x100% = )x100%= )x100%= )x100% 3)x100
100% = x 122% 61,5% 13,8% = 0,29% %=
80,6% 100% 25,1%
=
92,1%

66
67
68
Nama : ifa

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : Nakes

Bb : 50 kg

Tb : 155 cm

Pewawancara : sulis

Tanggal : 10-05-2022

Waktu Hidangan/masakan Bahan makanan keterangan

makan Nama urt Gram
07.00 Soto ayam Nasi 1 piring 100 gram
Ayam soto 1 potong 40 gram
sedang
Krupuk 3 biji 30 gram
11.00 bakso Daging sapi 4 biji 68 gram
tahu 2 biji 100 gram
12.00 jajanan Somay 1 bungkus 100 gram
Es coklat 1 gelas 100 gram
19.00 Cumi saus padang Nasi 1 piring 100 gram
Cumi 3 ekor kecil 135 gram
21.00 jajanan Lumpia 2 biji 30 gram
21.30 Susu 1 gelas 100 gram
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT INDIVIDU

69
N Bahan Bera Energy Protein Lemak Karbohidrat Vitami Vit C Fe (mg)
O makan t (kkal) (gram) (gram) (gram) nA (mg)
an (gra (SI)
m)
1 Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0,0 0 0,4
2 Ayam 40 43,2 3,0 1,8 3,5 13,6 0 0,2
soto
3 Krupu 30 106,8 1,0 1,0 24,2 0,0 0 0,4
k
4 Bakso 68 214,6 13,6 17.3 0,1 5,8 0 0,9
sapi
5 Tahu 100 76 8,1 4,8 1,9 0,0 0 5,3
6 Somay 100 207,9 3,7 0,4 45,7 1,0 0 0,5
7 Es 100 477,1 4,2 29,7 63,4 2,0 0 3,1
coklat
8 Cumi 135 198,4 33,8 3,0 6,8 10,8 9,4 1,5
9 Lumpi 30 37,8 1,5 1,1 5,3 27,3 0 0,2
a
1 Susu 100 66 3,2 3,9 4,8 55 1 0,1
0
Jumlah 903 1.657,8 76,9 63,4 211 115,5 9,4 12,6
AKG individu (50/55)x (50/55) x 60 (50/55) x 65 (50/55) x 360 (50/55) (50/55) (50/55)x
(bb actual/ bb 2250 = = 54,5 = 59 =327,2 x 600= x 75= 18 = 16,3
standart) x AKG 2.045 545,4 68,1
% tingkat (1.657/22 (76,9/54,5)x1 (63,4/59)x1 (211/327,2)x (115,5/ (9,4/68, (12,6/16,3
konsumsi 50)x 00%= 00%= 100%= 545,4)x 1)x100 )x100%=
100%= 141,1% 107,4% 64,4% 100%= %= 77,3%
73,6% 21,1% 13,8%

70
71
72
Nama : dian

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Pekerjaan : Nakes

Bb : 60 kg

Tb : 160 cm

Pewawancara : sulis

Tanggal : 08-05-2022

Waktu Hidangan/masakan Bahan makanan keterangan

makan Nama urt Gram
07.00 Nasi jagung Nasi jagung 1 piring 100 gram
Ayam 1 potong sdg 40 gram
goreng
Krupuk 3 biji 30 gram
11.00 jajanan Gorengan 3 biji 30 gram
Jus jambu 1 gelas 100 gram
15.00 Nasi padang nasi 1 piring 100 gram
Ayam 1 potong sdg 40 gram
Es jeruk 1 gelas 100 gram
19.00 Nasi bakar Nasi 1 piring 100 gram
Ayam suwir ½ potong 20 gram
Sate usus 2 biji 40 gram
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT INDIVIDU

73
N Bahan Berat Energy (kkal) Protein Lemak (gram) Karbohidrat Vitamin A (SI) Vit C (mg) Fe (mg)
O makanan (gram (gram) (gram)
)
1 Nasi 100 120,9 2,8 0,6 27,2 5,0 2 0,4
jagung
2 Nasi 200 260 4,8 0,4 57,2 0 0 0,4
putih
3 Ayam 100 332 26,2 23,1 3,7 37 0 1,5
goreng
4 Krupuk 30 106,8 1 1 24,2 0 0 0,4
5 Gorenga 30 162 1,6 12,1 11,8 0 0,3 0,2
n
6 Jus 100 50,9 0,8 0,6 11,9 79 184 0,3
jambu
7 Es jeruk 100 82,9 0,2 0,1 21,8 1 11 0,1
8 Sate 40 37,6 5,6 1,6 0 0 0 0,4
usus
Jumlah 700 1.153,1 43 39,5 157,8 122 197,3 3,7
AKG individu (bb (60/60) x 2250 = (60/60) x 65 = (60/60) x 70 = (60/60) x 415 = (60/60) x 650 (60/60)x 90 = 90 (60/60)x 9= 9
actual/ bb standart) x 2250 65 70 415 =650
akg
% tingkat konsumsi (1.153/2250)x100 (43/65)x100% (39,5/70)x100 (157,8/415)x100 (122/650)x100 (197,3/90)x100 (3,7/9)x100%
%= 51,24% = 66,1% %= 56,4% %= 38% %= 18,7% %= 219% = 41,1%

74
75
Nama : dian

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Pekerjaan : Nakes

Bb : 60 kg

Tb : 160 cm

76
Pewawancara : sulis

Tanggal : 10-05-2022

Waktu Hidangan/masakan Bahan makanan keterangan

makan Nama urt gram
07.00 Nasi goreng Nasi goreng 1 piring 100 gram
Telur ceplok 1 butir 55 gram
Krupuk 3 biji 30 gram
12.00 Mie ayam Mie ayam 1 mangkok 110 gram
Telur puyuh 2 biji 22 gram
Es jeruk 1 gelas 100 gram
16.00 Opor ayam nasi 1 piring 100 gram
Ayam opor 1 potong sdg 40 gram
kerupuk 2 20 gram
20.00 bakso Bakso 3 biji 51 gram
daging
Tahu 2 biji 100 gram
Es jeruk 1 gelas 100 gram
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN ENERGI DAN ZAT INDIVIDU

N Bahan Berat Energy (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat Vitamin A (SI) Vit C (mg) Fe (mg)
O makan (gra (gram)
an m)
1 Nasi 100 250 3,5 17,2 20,1 10 0 0,3
goring
2 Nasi 100 130 2,4 0,2 28.6 0 0 0,2
putih
3 Telur 55 105 6,6 8,3 0,6 99,6 0 0,6
ceplok
4 Krupuk 30 106,8 1 1 24,2 0 0 0,4

77
5 Mie 110 155,1 5,3 0,8 31,1 0 0 0,6
ayam
6 Es 200 165,9 0,4 0,2 43,6 2 22 0,2
jeruk
7 Ayam 40 114 10,8 7,6 0 15,6 0 0,6
opor
8. Bakso 51 188,7 12 15,1 0,1 5,1 0 0,8
sapi
9 Tahu 100 7,6 8,1 4,8 1,9 0 0 4,4
Jumlah 786 1.223,1 50,1 55,2 150,2 132,3 22 8,1
AKG individu (bb (60/60) x 2250 = (60/60) x 65 = (60/60) x 70 = (60/60) x 415 = (60/60) x 650 (60/60)x 90 (60/60)x 9=
actual/ bb standart) 2250 65 70 415 =650 = 90 9
x akg
% tingkat konsumsi (1.223/2250)x100 (50,1/65)x100 (55,2/70)x100 (150,2/415)x100 (132,3/650)x100 (22/90)x100 (8,1/9)x100
%= 54,3% %= 77% %= 78,8% %= 36,1% %= 20,3% %= 24,4% %= 90%

78
79
80
 Formulir Food Recall 2x24 Jam

Nama : Intan Lola

Alamat : Ds. Tepas Kec. Kesamben Kab. Blitar
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun Waktu Nama Masakan Bahan URT GRAM
Berat badan : 55 makan Makanan
07.00-08.00 Sayur bayam bening Bayam 3 sendok sayur (15 g) 45
Tinggi badan : 155
Nasi Nasi 2 centong ricecooker 100
Hari, Tanggal : Selasa, 10 Mei 2022 Pukul (50g)
07.00-07.00 WIB Tempe goreng Tempe 2 potong besar (50g) 100
Hari ke-1 09.00-12.00 Jagung Jagung 1 piring (100g) 100
Susu Milo Susu 1 gelas susu milo 222
bubuk ukuran sedang
REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN Pisang ambon Pisang 300
3 buah (100g)
ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU 13.00-14.00 Soto Ayam Nasi 2 ctg ricecooker 100
(50g)
B B E P K L V V F
Ayam 1 Porsi Ayam 50
i i e
a e n r a e
t t
h r e o r mA C ( Kentang 1 Porsi Kentang 15
m Seledri 1 Piring Kecil (Lepek) 5
a a r t b a
g 15.00-17.00 Tidak mengkonsumsi - - -
n t g e o k ) apapun karena tidur
M i i hi 18.00-20.00 Nasi Nasi 2 ctg ricecooker (50g) 100
a ( ( n d ( Tahu goreng Tahu 120
3 buah (40g)
Telur dadar Telur 1 butir (60 gram) 60
81 ayam
21.00-07.00 Tidak mengkonsumsi - - -
apapun karena
istirahat malam
 kanan gram) kkal) (g) rat (g) g)

1. Nasi 300 390,1 7,2 85,5 0,6 0,0 0,0 0,6

2. Sayur bayam 45 5,4 0,7 0,9 0,1 184,5 2,3 0,8

3. Tempe 100 354,0 17,1 15,3 26,9 1,0 0,0 2,1

Goreng

4. Jagung 100 108,0 3,3 25,1 1,3 13,0 6,0 0,6

5. Susu Milo 222 859,0 24,0 146,1 21,1 1354,2 219,8 8,9

6. Soto Ayam 250 270,1 18,5 21,8 11,5 85,0 0,0 1,3

7. Pisang ambon 300 276,1 3,0 70,2 1,5 24,0 27,0 0,9

8. Tahu goreng 120 247,2 8,8 2,0 24,4 0,0 0,0 5,9

9. Telur dadar 60 112,1 6,9 0,7 8,8 104,4 0,0 0,7

Jumlah 1.497 2.622 89,5 367,6 96,2 1.766,1 255,1 21,8

AKG Individu (55/55) (55/55) (55/55) x 360 (55/55) (55/55) (55/55) (55/55)
x 2.250 x 60 = 360
(BB actual/BB standar) x x 65= x 600= x 75= 75 x9=9
= 2.250 = 60
AKG 65 600

% Tingkat konsumsi 116,53% 149,16 102,11% 148% 294,35% 340,13 242,22%

82
 % %

BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

83
 Waktu Nama Masakan Bahan URT GRAM
makan Makanan
07.00-08.00 Roti tawar Roti 3 lembar (35g) 105 Hari ke-2
Nasi Nasi 2 centong ricecooker 100
(50g) Hari, Tanggal : Rabu, 11 Mei 2022 Pukul
Udang goreng Udang 5 ekor sedang berat 50 07.00-07.00 WIB
(50g)
09.00-12.00 Susu Milo Susu 1 gelas susu milo 222
bubuk ukuran sedang
Pisang ambon Pisang 3 buah (100g) 300
Apel Apel 1 buah besar (200g) 200
13.00-14.00 Nasi Nasi 2 ctg ricecooker 100
(50g)
Soto Ayam Ayam 1 Porsi Ayam 50

Kentang 1 Porsi Kentang 15

Seledri 1 Piring Kecil (Lepek) 5
15.00-17.00 Tidak mengkonsumsi - - -
apapun karena tidur
18.00-20.00 Soto Ayam Nasi 2 ctg ricecooker 100
(50g)
Ayam 1 Porsi Ayam 50 REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN
Kentang 1 Porsi Kentang 15 ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU
Seledri 1 Piring Kecil (Lepek) 5
21.00-07.00 Tidak mengkonsumsi - - 84 -
apapun karena
istirahat malam
No. Bahan Berat Energi Protein Karbohidra Lemak Vit A Vit C Fe (mg)
Makanan (gram) (kkal) (g) t (g) (g)

1. Roti tawar 105 410,9 13,2 77,9 4,5 0,0 0,0 0,8

2. Nasi 300 390,1 7,2 85,5 0,6 0,0 0,0 0,6

3. Udang 50 153,0 33,2 0,0 1,3 0,0 0,0 0,7

goreng

4. Susu Milo 222 859,0 24,0 146,1 21,1 1354,2 219,8 8,9

5. Pisang 300 276,1 3,0 70,2 1,5 24,0 27,0 0,9

ambon

6. Apel 200 118,1 0,4 30,6 0,8 10,0 12,0 0,4

7. Soto Ayam 140 151,2 10,4 12,2 6,4 47,6 0,0 0,7

Jumlah 1.317 2.358,4 91,4 422,5 36,2 1.435,8 258,8 13

AKG Individu (55/55) (55/55) (55/55) x (55/55) (55/55) (55/55) (55/55)

x 2.250 x 60 360
(BB actual/BB standar) x x 65= x 600= x 75= 75 x9=9
= 2.250 = 60 = 360
AKG 65 600

% Tingkat konsumsi 104,81 152,33% 117,36% 55,69% 239,3% 345,06 144,44%

85
 % %

BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

86
87
88
 Formulir Food Recall 2x24 Jam
Waktu Nama Masakan Bahan URT GRAM
Nama : Aurelia Putri
makan Makanan
Alamat : Ds. Tepas Kec. Kesamben
Kab. 07.00-08.00 Roti tawar roti 2 lembar (35 g) 70 Blitar
Jenis Kelamin : Nasi Nasi 2 centong ricecooker 100 Perempuan
Umur : 24 (50g) tahun
Berat badan : 55 Sayur bayam jagung Bayam 3 sendok sayur (15g) 30

Tinggi badan : 157 Jagung 2 sdm (10g) 20

Hari, Tanggal : Rabu, 09.00-12.00 Pisang ambon Pisang 3 buah (100g) 300 11 Mei 2022 Pukul
07.00-07.00 WIB Durian Burian 1 juring (100g) 100
Donat Roti 1 buah (30g) 30

REKAP HASIL 13.00-14.00 Nasi Nasi 2 centong ricecooker 100 PERHITUNGAN

ASUPAN ENERGI (50g) DAN ZAT GIZI
INDIVIDU Sayur bayam jagung Bayam 3 sendok sayur (15g) 30

Jagung 2 sdm (10g) 20

No Bahan Berat Energi Protein Karbohidrat Lemak Vit A Vit C Fe (mg)
Ikan tongkol pindang Ikan 1 ekor (60g) 60
. Makanan (gram) (kkal) (g) (g) (g)
goreng

1. Roti15.00-17.00
tawar Tidak mengkonsumsi
70 199,4 5,5 - 39,7 1,9- 0,0 -
0,0 0,3
apapun karena tidur
2. Nasi 300 390,1 7,2 85,5 0,6 0,0 0,0 0,6
18.00-20.00 Nasi Nasi 2 ctg ricecooker (50g) 100
3. Sayur bayam 100 Ikan18,5
mujair 0,8 Ikan 4,2 1 ekor0,3
sedang (40g)
84,0 40
2,0 0,4
Telur puyuh rebus Telur 4 butir (10g) 40
21.00-07.00 Tidak mengkonsumsi 89
- - -
apapun karena
istirahat malam
 jagung

4. Pisang 300 276,1 3,0 70,2 1,5 24,0 27,0 0,9

ambon

5. Durian 100 98,0 0,8 24,8 0,8 4,0 30,0 0,8

6. Donat 30 120,0 1,6 13,9 6,5 7,2 0,0 0,2

7. Ikan tongkol 60 66,5 14,4 0,0 0,6 9,6 0,0 0,4

pindang

8. Ikan mujair 40 33,6 7,3 0,0 0,3 4,4 0,4 0,2

9. Telur puyuh 40 74,0 5,1 0,6 5,5 216,0 0,0 1,6

Jumlah 1.040 1.276,2 45,7 238,9 18 349,2 59,4 5,4

AKG Individu (55/55) (55/55) (55/55) x 360 (55/55) (55/55) (55/55) (55/55)
x 2.250 x 60 = = 360
(BB actual/BB standar) x x 65= x 600 = x 75 = x9=9
= 2.250 60
AKG 65 600 75

% Tingkat konsumsi 56,72% 76,16% 66,36% 27,69 58,2% 79,2% 60%

%

90
BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

91
 Waktu Nama Masakan Bahan URT GRAM
makan Makanan
07.00-08.00 Roti tawar roti 2 lembar (35 g) 70
Nasi nasi 2 centong ricecooker 100
Hari ke-2
(50g)
Hari, Tanggal : Kamis, 12 Mei 2022 Pukul
Tumis sawi sawi 1 piring 100
07.00-07.00 WIB
09.00-12.00 Pisang ambon Pisang 3 buah (100g) 300
Durian Burian 1 juring (100g) 100
Kue lapis Kue 2 buah (70) 140
13.00-14.00 Nasi Nasi 2 centong ricecooker 100
(50g)
Tumis sawi sawi 1 piring 100

Ikan tongkol pindang Ikan 1 ekor (60g) 60

REKAP HASIL PERHITUNGAN ASUPAN
goreng
ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU
15.00-17.00 Tidak mengkonsumsi - - -
apapun karena tidur
18.00-20.00 Nasi Nasi 2 ctg ricecooker (50g) 100
Ikan mujair Ikan 1 ekor sedang (40g) 40
Pisang ambon Pisang 2 buah (100g) 200
21.00-07.00 Tidak mengkonsumsi - - 92 -
apapun karena
istirahat malam
No Bahan Berat Energi Protein Karbohidrat Lemak Vit A Vit C Fe (mg)
. Makanan (gram) (kkal) (g) (g) (g)

1. Roti tawar 70 199,4 5,5 39,7 1,9 0,0 0,0 0,3

2. Nasi 300 390,1 7,2 85,5 0,6 0,0 0,0 0,6

3. Tumis sawi 200 55,9 3,4 3,2 4,2 448,0 38,0 1,6

4. Pisang 500 460,1 5,0 117,0 2,5 40,0 45,0 1,5

ambon

5. Durian 100 98,0 0,8 24,8 0,8 4,0 30,0 0,8

6. Kue lapis 140 564,1 8,0 62,0 32,1 67,2 0,0 0,8

7. Ikan tongkol 60 66,5 14,4 0,0 0,6 9,6 0,0 0,4

pindang

8. Ikan mujair 40 33,6 7,3 0,0 0,3 4,4 0,4 0,2

Jumlah 1.410 1.867,7 51,6 332,2 43 573,2 113,4 6,2

AKG Individu (55/55) (55/55) (55/55) x 360 (55/55) (55/55) (55/55) (55/55)
x x 60 = = 360
(BB actual/BB standar) x x 65= x 600 = x 75 = x9=9
2.250 60
AKG = 65 600 75
2.250

93
% Tingkat konsumsi 83% 86% 92,27% 66,15% 95,53% 151,2% 68,88%

94
BUKTI ANALISIS DENGAN MENGGUNAKAN NUTRISURVEY

95
96
 HASIL FOOD RECALL 2x24JAM

Nama: Bayu

Alamat : Desa Kedung Peluk 03/02 Candi Sidoarjo

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 23 Tahun

Berat Badan : 78 Kg

Tinggi Badan : 164cm

Tanggal : Kamis, 12 Mei 2022, 07.00 Wib

Waktu Nama Bahan URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidra Vit Vit Fe(mg)
makana makanan (g) (Kkal) (g) (g) t (g) A(SI) C
n (mg
)
08.00 Teh 1 100 12,9 0,0 0,0 3,2 0,0 0,0 0,0
manis cangkir
air
Roti 2 70 128,2 3,5 1,4 25,2 7,0 0,0 0,3
Sisir lembar
12.00 Nasi 1 porsi 200 260 4,8 0,4 57,2 0,0 0,0 0,8
sedang
Sayur 2 60 29,4 1,1 1,6 3,4 48,0 7,8 0,2
asem sendok
sayur
Tempe 2 100 354,0 17,1 26,9 15,3 1,0 0,0 1,6

97
 goreng potong
besar
18.00 Nasi 1 Porsi 200 260 4,8 0,4 57,2 0,0 0,0 0,8
sedang
Usus 2 tusuk 40 37,6 5,6 1,5 0,0 0,0 0,0 0,9
ayam
09.00 Roti 2 buah 15 42,7 1,2 0,4 8,5 0,0 0,0 0,1
manis roti
Total 785 1124,8 38,1 32,6 170 56 7,8 4,7
AKG Individu 3445 84,5 97,5 559 845 117 11,7
% AKG 42,4 58,6 43,4 39,5 8,61 8,6 52,2

98
Nama : Riska Imawati

Alamat : Ds. Kedung Peluk 03/02 Candi sidoarjo

Jenis Waktu Nama Bahan URT Berat Energi Protei Lemak Karbohidrat Vit Vit Fe(mg) Kelamin :
Perempuan makanan makanan (g) (Kkal) n (g) (g) (g) A(SI C
) (mg)
Umur : 21 tahun
08.00 Tumis 4 sdm 40 36,8 0,9 3,7 0,8 115,2 9,6 0,4
kangkung
Berat Badan : 51
Nasi 1 porsi 100 130,0 2,4 0,2 28,6 0,0 0,0 0,2
Kg kecil
Tahu 1 ptg 40 82,4 2,9 8,1 0,7 0,0 0,0 0,3
Tinggi goreng sedang Badan :
151cm Tempe 2 ptg 50 177,0 8,6 13,4 7,7 0,5 0,0 0,8
goreng sedang
12.00 Nasi 1 porsi 100 130,0 2,4 0,2 28,6 0,0 0,0 0,4
Hari, tanggal :
kecil
kamis, Sayur 1 15 1,8 0,2 0,0 0,3 61,5 0,8 0,1 12/05/22
pukul bayam sendok 08.00WIB
bening sayur
Telor 1 butir 60 114,6 7,2 9,1 0,6 108,6 0,0 0,6
ceplok
18.00 Nasi 1 porsi 100 130,0 2,4 0,2 28,6 0,0 0,0 0,4
kecil
Ikan 1 ekor 40 33,6 7,3 0,3 0,0 4,4 0,4 0,2
mujaer sedang
goreng
08.00 Nasi 1 porsi 100 130,0 2,4 0,2 28,6 0,0 0,0 0,4
kecil
Tempe 2 ptg 50 177,0 8,6 13,4 7,7 0,5 0,0 0,8
goreng sedang
Mujaer 1 ekor 25 21,0 4,6 0,2 0,0 2,8 0,3 0,1
goreng kecil 99
Total 720 1164,2 49,9 49 132,2 293,5 11,1 4,7
AKG Individu 2086,3 55,6 60,2 333,8 556,3 69,5 16,6
% AKG 51,7 83,1 75,3 36,7 48,9 14,8 26,1
100
101
102
103