SURAT KUASA MENJADI WAKIF

Yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari Bapak ..... (alm):
1. Nama lengkap : ..................................................................
NIK : ..................................................................
Tempat & tanggal lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................
..................................................................
sebagai Anak (almarhum)
2. Nama lengkap : ..................................................................
NIK : ..................................................................
Tempat & tanggal lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................
..................................................................
sebagai Anak (almarhum)
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama lengkap : ..................................................................
NIK : ..................................................................
Tempat & tanggal lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat lengkap : ..................................................................
..................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang penuh kepada
penerima kuasa untuk mewakili kami sebagai Wakif atas sebidang tanah dengan NOP .....................
atas nama ...... Luas tanah adalah ..... meter persegi. Tanah tersebut berlokasi di Blok ..... Dusun .....
RT ..... RW ..... Desa ..... Kecamatan ..... Kabupaten ......

Batas-batas tanah tersebut di sebelah barat adalah Tanah Bpk. ....., sebelah timur adalah Tanah Bpk.
....., sebelah utara adalah Tanah Bpk. ....., dan di sebelah selatan adalah Tanah Bapak ......

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

1|P age
 Dibuat di : .....
Pada tanggal : .....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. .....
Met. 10.000
2. .....
..............................

Mengetahui :
Kepala Desa ..............

...............................

2|P age