BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Tuan E
Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 05-05-1973
Nomor Identitas : 3371010505730001
Alamat : Jalan Merpati nomor 13, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 003, Kelurahan Tirtoarum, Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat

2. Nama : Nona R
Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 05-05-1946
Nomor Identitas : 3371014505460003
Alamat :Jalan Gagak nomor 13, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 003, Kelurahan Tirtoarum, Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat

3. Nama : Nona Q
Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 05-05-1947
Nomor Identitas : 3371014505470010
Alamat : Jalan Kepodang nomor 13, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 003, Kelurahan Tirtoarum, Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat.
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
1. Nama : LALA, S.H.
Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 18-04-1980
Nomor Identitas : 3371015804800003
Jabatan : Notaris Pengganti

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak dengan ini setuju dan bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Dokumen
sebagai berikut :

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari
Pihak Pertama :

NO JENIS DOKUMEN DETAIL ASLI/COPY JUMLAH

1 Surat Keterangan Rumah Sakit Alam Barzah Asli 1

Dokter
No. 13/SK/RSAB/2018

Tanggal 06-08-2018

a/n Almarhum Tuan P

 Rumah Sakit Alam Barzah Asli 1

No. 14/SK/RSAB/2018

Tanggal 06-08-2018

a/n Almarhum Nyonya B

Rumah Sakit Alam Barzah Asli 1

No. 15/SK/RSAB/2018

Tanggal 06-08-2018

a/n Almarhum Tuan F

2 Kutipan Akta a/n Almarhum Tuan P Asli 1

Kematian
Nomor
100/Kem/CS/Jkt.Pst/III/201
8

Tgl. 06-08-2018

a/n Almarhum Nyonya A Asli 1

Nomor
200/KEM/CS/JKT.PST/V/1
970

Tgl. 17-08-1970

a/n Almarhum Nyonya B Asli 1

Nomor
102/Kem/CS/Jkt.Pst/III/201
8

Tgl. 06-08-2018

a/n Almarhum Tuan F Asli 1

Nomor
103/Kem/CS/Jkt.Pst/III/201
8

Tgl. 06-08-2018
3 Kartu Tanda a/n Tuan E Asli yg di 1
Penduduk Copy
Nomor 3371010505730001

a/n Nona R Asli yg di 1

Copy
Nomor 3371014505460003

a/n Nona Q Asli yg di 1

Copy
Nomor 3371014505460003

4 Kartu Keluarga a/n Tuan C

Nomor 324000187990

5 Kutipan Akta a/n Alm. Tuan P dan Alm. Asli 1

Pernikahan Nyonya A

Nomor
111/KWN/CS/JKT.PST/III/
1967

Tgl. 05-03-1967

a/n Alm. Tuan P dan Alm

Nyonya B

Nomor
111/KWN/CS/JKT.PST/VI/
1975

Tgl. 10-06-1975

a/n Tuan C dan Nyonya D

400/KWN/CS/JKT.PST/
III/2000

Tgl. 05-03-2000

6 Kutipan Akta a/n Tuan C

Kelahiran
Nomor
300/KEL/CS/JKT.PST/VIII/
1968 tertanggal 17-08-1968
 a/n Tuan G

nomor
500/LHR/CS/JKT.PST/VIII
/2005

tgl. 15-08-2005

a/n Tuan H

nomor
500/LHR/CS/JKT.PST/V/2
007

Tgl. 15-05-2007

a/n Tuan X

Nomor
300/KEL/CS/JKT.PST/VI/1
971 tertanggal 15-06-1971

a/n Tuan E

Nomor
300/KEL/CS/JKT.PST/VI/1
973 tertanggal 15-06-1973

a/n Tuan F

Nomor
300/KEL/CS/JKT.PST/X/19
74 tertanggal 15-10-1974

7 Akta Pengakuan Anak Akta Pengakuan Nomor 14 Salinan

tertanggal 06-05-1972
Notaris MAXI, SH, Not.
Jakarta

8 Berita Acara Nomor Asli 1

Pernyataan Penolakan 14/BA/Leg/2018/PN.JKT.P
Ahli Waris ST

Tgl. 01-09-2018
 a/n Tuan X

9 Putusan Pengadilan Nomor Salinan 1

Negeri Jakarta Pusat 56/Pid/2018/PN.JKT.PST
tanggal 10-10-2018

a/n Tuan C

Demikian Berita Acara Serah Terima Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 September 2020

PIHAK PERTAMA

(……..Tuan E……..) (……..Nona Q……..) (…….Nona R………)

PIHAK KEDUA

(……..LALA, S.H……..)