LAPORAN PENGAWASAN

USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN

DESA MBARUAI, KEC. SIBIRU-BIRU
KAB. DELI SERDANG
(13 April 2022)

UPT STASIUN PSDKP BELAWAN

DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBERDAYA
KELAUTAN DANPERIKANAN KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN RI
TA. 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang memberikan kesempatan kepada Stasiun
PSDKP Belawan sehingga dapat menyelesaikan penyusunan Laporan kegiatan operasional
Pengawasan Usaha Budidaya Perikanan di Desa Mbaruai, Kecamatan Sibiru-biru, Kabupaten Deli
Serdang yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kelautan dan Perikanan menjadi kampung
budidaya yang tertuang pada Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan No 16 Tahun 2022
tentang Kampung Perikanan Budiaya. Laporan ini juga sebagai bahan evaluasi bagi kegiatan
Pengawasan Sumberdaya Perikanan Stasiun PSDKP Belawan
Kami menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu masukan dan kritik
yang membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan laporan ini.
Demikian kami sampaikan, semoga laporan ini mampu memberikan informasi kepada
pihak terkait.

Belawan, 21 Februari 2022

Kepala Stasiun Pengawasan Sumber Daya
Kelautan dan Perikanan Belawan

Andri Fahrulsyah, S.Pi,

M.Si

i
 Daftar Isi
Kata Pengantar ............................................................................................................................ i
Daftar Isi ....................................................................................................................................... ii
Bab I. Pendahuluan ...................................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................... 1
1.2 Dasar Hukum ................................................................................................................. 1
1.3 Tujuan Kegiatan ............................................................................................................ 2
1.4 Petugas Pelaksana Kegiatan ........................................................................................ 2
1.5 Waktu dan Tempat Kegiatan........................................................................................ 2

Bab II. Materi dan Metode Pengawasan .................................................................................... 3

2.1 Peralatan Pengawasan ................................................................................................. 3
2.2 Metode Pengawasan ................................................................................................... 3

Bab III. Hasil Pengawasan ........................................................................................................... 4

3.1 Objek Pengawasan ....................................................................................................... 4
3.1.1 Identitas Kegiatan Berusaha................................................................................. 4
3.1.2 Lokasi Usaha ......................................................................................................... 4
3.2 Hasil Analisis Pengawasan ........................................................................................... 4
3.2.1 Kesesuaian Standar Perizinan Berusaha ............................................................. 4
3.2.2 Kesesuaian Proses Kegiatan ................................................................................ 4
3.2.3 Pelanggaran yang ditemukan .............................................................................. 9
3.2.4 Titik lokasi, jenis usaha, sarana/prasarana, bahan, luasan, dan/atau
besaran dampak pelanggaran ........................................................................... 9
3.2.5 Identitas Pelaku yang diduga melakukan pelanggaran ..................................... 10

Bab IV. Kesimpulan dan Saran .................................................................................................... 11

4.1 Kesimpulan.................................................................................................................... 11
4.2 Saran ............................................................................................................................. 11

ii
 BAB I.
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stasiun PSDKP Belawan merupakan perpanjangan tugas dari Stasiun Pengawasan Sumber
Daya Kelautan dan Perikanan Belawan. Unit Pelaksana Tenis tersebut bertanggung jawab
langsung kepada Direktorat Jenderal Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan.
Salah satu tugas dan fungsi Stasiun PSDKP Belawan adalah melakukan Pengawasan bidang
Budidaya Perikanan. Hal ini sesuai dengan amanat Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 Tentang
Perikanan Pasal 66 ayat 3 bahwa tugas pengawasan meliputi pembudidayaan, perbenihan dan
distribusi keluar masuk obat ikan. Selain itu, dalam UU Nomor 45 Tahun 2009 perubahan tentang
UU Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan, pada pasal 8 ayat 1 disebutkan, bahwa setiap orang
dilarang melakukan penangkapan dan/atau pembudidayaan ikan dengan menggunakan bahan
kimia, bahan biologis, bahan peledak, alat dan/atau cara, dan atau bangunan yang dapat
merugikan dan/atau membahayakan kelestarian sumber daya ikan dan / atau lingkungan di wilayah
pengelolaan perikanan Republik Indonesia.
Out put dari pelaksanaan pengawasan terhadap usaha pembudidayaan ikan ini adalah agar
unit usaha budidaya perikanan mematuhi perraturan perundang-undangan dalam hal perizinan
serta penggunaan pakan dan obat-obatan yang telah diizinkan. Apabila hal tersebut telah dicapai
maka diharapkan produk budidaya perikanan akan aman untuk dikonsumsi oleh masyarakat.
Menyadari hal tersebut maka pengawasan terhadap usaha pembudidayaan ikan harus dilakukan
secara berkesinambungan.

1.2. Dasar Hukum

1. Undang – Undang RI No. 31 Tahun 2004 Tentang Perikanan sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang RI No. 45 Tahun 2009;
2. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: 49/PERMEN-KP/2014 tentang Usaha
Pembudidayaan Ikan;
3. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 41/PERMEN-KP/2014 Tentang Larangan
Pemasukan Jenis Ikan Berbahaya dari Luar Negeri ke Wilayah Pengelolaan Negara Republik
Indonesia;
4. Peraturan Direktur Jenderal Pengawasan dan Pengendalian Sumberdaya Kelautan dan
Perikanan Nomor : 6 Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis Pengawasan Usaha dan Produk
pada Penyelenggaraan perizinan Berbasis Resiko Bidang Perikanan;

1
 5. Surat Penugasan Kepala Stasiun PSDKP Belawan nomor : B.2910/Sta.2/TU.350/IV/2022,
tanggal 12 April 2022

1.3. Tujuan Kegiatan

Tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah untuk memastikan kepatuhan pelaku Usaha
pembudidayaan ikan dalam hal:
1. Kelengkapan dokumen perizinan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
dibidang perikanan;
2. Penggunaan sarana dan prasarana produksi sesuai dengan dokumen perizinan usaha;
3. Memastikan pembudidaya ikan memelihara jenis ikan yang diperbolehkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku dibidang perikanan;
4. Menggunakan pakan dan obat-obatan/bahan kimia yang telah terdaftar di Kementerian
Kelautan dan Perikanan.

1.4. Petugas Pelaksana Kegiatan

Petugas pelaksana kegiatan adalah Pengawas Perikanan Stasiun PSDKP Belawan. Adapun
Pengawas Perikanan yang melaksanakan kegiatan ditampilkan pada tabel berikut.

Tabel 1. Petugas pelaksana kegiatan

No Nama/NIP Pangkat/Gol Jabatan
1. Zahra Rasyid, S. Pi., M. S. E. Penata Tk. I / III-d Analis Pengawasan SDKP
19860523 200804 2 001
2. Adhi Kurniawan, S.Pi Penata / III-c Pengawas Perikanan Ahli Muda
19870403 201012 1 004
3. Zulkairnain Nasution, S. St. Pi. Penata Tk. I / III-d Pengawas Perikanan Ahli Muda
19861021 201012 1 003

1.5. Waktu dan Tempat Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan pengawasan usaha perikanan budidaya dilaksanakan pada tanggal
13 April 2022 bertempat di kampung perikanan budidaya Desa Mbaruai, Kecamatan Sibiru-biru,
Kabupaten Deli Serdang.

2
 BAB II.
MATERI DAN METODE PENGAWASAN

2.1 Peralatan Pengawasan

Peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pengawasan usaha perikanan budidaya ini
adalah form pengawasan, kamera, GPS, pena dan hand board.

2.2 Metode Pengawasan

Metode yang digunakan dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah sesuai dengan Peraturan
Direktur Jenderal Pengawasan Sumber Daya Kelautan dan Perikanan Perdirjen PSDKP 6 Tahun
2021 Tentang Petunjuk Teknis Pengawasan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan perizinan
Berbasis Resiko Bidang Perikanan.

3
 BAB III.
HASIL KEGIATAN PENGAWASAN

3.1. Objek Pengawasan

3.1.1. Identitas Kegiatan Berusaha
Usaha Pembudiayaan yang menjadi objek pengawasan adalah milik Bapak Berani Sembiring,
Samudera Sitepu dan Jeremiah Tarigan.
3.1.2. Lokasi Usaha
Lokasi usaha kedua pemilik usaha pembudiayaan berada di Kawasan Kampung Budidaya,
Desa Mbaruai, Kecamatan Sibiru-biru, Kabupaten Deli Serdang.

3.2 Hasil Analisis pengawasan

3.2.1 Kesesuaian Standar Perizinan Berusaha
Pembudidayaan ikan milik Bapak Berani Sembiring, Samudera Sitepu dan Jeremiah Tarigan
belum memenuhi perizinan berusaha yang dipersyaratkan oleh, sehingga belum bisa dianalisis
kesesuaian terhadap standar perizinan berusaha.
3.2.2 Kesesuaian Proses Kegiatan
Kesesuain kegiatan teknis pembudidayaan ikan milik Bapak Berani Sembiring, Samudera
Sitepu dan Jeremiah Tarigan dapat dilihat pada tabel 1 dan 2.
Tabel 1. Proses kegiatan teknis pembudidayaan milik Bapak Berani Sembiring
No Kriteria Pemeriksaan Teknis Pemenuhan Bobot
(v) Penilaian
Ya Tidak (%)
1 Pemenuhan Persyaratan Umum Usaha;
a. skala usaha mikro dan kecil: √ 10
-
b. skala usaha menengah dan besar rencana usaha, yang memuat:
1) rencana kegiatan usaha
2) rencana tahapan kegiatan;
3) rencana teknologi yang digunakan;
4) sarana usaha yang dimiliki;
5) rencana pengadaan sarana usaha;
6) produksi setiap tahapan kegiatan; dan
7) rencana pembiayaan
durasi pemenuhan persyaratan umum oleh pelaku usaha pada saat
mengajukan permohonan
2 Persyaratan Khusus Usaha;
a. skala usaha mikro dan kecil
(1) menerapkan cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:
a) sarana √
b) stuktur organisasi dan SDM

4
 c) sistem manajemen usaha √
(2) menerapkan kesehatan, keselamatan kerja dan lingkungan
(K3L)
durasi pemenuhan persyaratan khusus oleh pelaku usaha
dilakukan paling lambat 1 (satu) tahun sejak self declare

b. skala usaha menengah dan besar

1) memiliki sertifikat cara budidaya ikan yang baik
membutuhkan:
a) sarana;
b) struktur organisasi dan SDM;
c) pelayanan;
d) persyaratan dan proses; dan
e) sistem manajemen usaha. 40
2) Standar proses produksi pembesaran ikan air tawar di √
kolam; dan
3) Menerapkan kesehatan, keselamatan kerja dan lingkungan
(K3L).
Durasi pemenuhan paling lambat 1 (satu) tahun sejak
melaksanakan usaha atau disesuaikan dengan siklus pembesaran
komoditas yang diusahakan.

c. skala usaha mikro, kecil, menengah, dan besar laporankegiatan

usaha setiap 6 (enam) bulan sekali.
3 Pemenuhan sarana;
a. skala usaha mikro dan kecil antara lain: √ 10
1) Wadah pembesaran adalah kolam.
2) Peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara √
lain:
a) Serokan; dana
b) Ember; √
3) Sarana penyimpanan pakan dan obat, antara lain: √
a) tempat penyimpanan pakan; dan
b) tempat penyimpanan obat.
4) Sarana pengelolaan lingkungan.

b. skala usaha menengah dan besar antara lain:

1) Wadah pembesaran adalah kolam.
2) Peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara
lain:
a) serokan; dan
b) ember;
3) Sarana penyimpana pakan dan obat, antaralain:
a) tempat penyimpanan pakan; dan
b) tempat penyimpanan obat
4) Sarana pengelolaan lingkungan; dan
5) Fasilitas umum mandi cuci kakus bersih dan higenis.
4 Kesesuaian struktur organisasi dan SDM;
a. skala usaha mikro dan kecil: 5
1) Pembudidaya ikan; dan √

5
 2) Petugas teknis √
b. skala usaha menengah dan besar
1) Memiliki struktur organisasi yang terdokumentasi yang
menguraikan tugas, fungsi dan pembagian kewenangan
setiap personil; dan
2) Memiliki sumber daya manusia
a) penganggung jawab pembesaran yang memahami
tugas dan tanggung jawabnya;
b) penanggung jawab produksi; dan
c) petugas teknis
5 Pelayanan
a. skala usaha mikro dan kecil √ 5
b. skala usaha menengah dan besar
memberikan informasi asal benih berupa surat keterangan kepada
konsumen
6 Persyaratan produk/Proses/Jasa
Persyaratan proses sesuai dengan prinsip cara budidaya ikan yang √ 0
baik
7 Persyaratan manajemen usaha
a. skala usaha mikro dan kecil
1) menetapkan dan menerapkan prosedur sederhana yang √ 5
dapat menjamin mutuproduk; dan
2) memiliki pencacatan kegiatan usaha dalam rangka mampu √
telusur
b. skala usaha menengah dan besar:
menetapkan dan menerapkan prosedur yang efektif dan
terdokumentasi yang mencakup:
1) perencanaan
2) pengelolaan
3) komunikasi pelanggan;
4) upaya berkelanjutan untuk meningkatkan pelayanan dan
meningkatkan produksi; √
5) tindakan perbaikan berupa aksi dan hasil perbaikan; dan
6) tindakan pencegahan berupa antisipasi resiko dan
kemungkinan kejadian yang tidak diinginkan. 0
c. Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut yang efektif
dan terdokumentasi:
1) Pemenuhan terhadap persyaratan umum dan khusus
usaha;
2) Pemenuhan terhadap persyaratan penerapan cara
pembudidaya ikan yang baik; dan
3) Efektivitas penerapan sistem manajemen usaha
75 %
Total (Kategori)
(Baik)
Analisis hasil pemeriksaan:
- Dari hasil pemeriksaan teknis pelaku usaha mendapatkan nilai 75% yang termasuk kategori
baik
- Pakan dan obat sudah terdaftar di KKP

6
Tabel 2. Proses kegiatan teknis pembudidayaan milik Bapak Samudera Sitepu dan Jeremiah Tarigan
No Kriteria Pemeriksaan Teknis Pemenuhan Bobot
(v) Penilaian
Ya Tidak (%)
1 Pemenuhan Persyaratan Umum Usaha;
b. skala usaha mikro dan kecil: √ 10
-
b. skala usaha menengah dan besar rencana usaha, yang memuat:

1) rencana kegiatan usaha

2) rencana tahapan kegiatan;
3) rencana teknologi yang digunakan;
4) sarana usaha yang dimiliki;
5) rencana pengadaan sarana usaha;
6) produksi setiap tahapan kegiatan; dan
7) rencana pembiayaan
durasi pemenuhan persyaratan umum oleh pelaku usaha pada saat
mengajukan permohonan
2 Persyaratan Khusus Usaha;
a. skala usaha mikro dan kecil
(1) menerapkan cara budidaya ikan yang baik membutuhkan: 2.5
a) sarana √
b) stuktur organisasi dan SDM
c) sistem manajemen usaha √
(2) menerapkan kesehatan, keselamatan kerja dan lingkungan
(K3L)
durasi pemenuhan persyaratan khusus oleh pelaku usaha
dilakukan paling lambat 1 (satu) tahun sejak self declare

b. skala usaha menengah dan besar

1) memiliki sertifikat cara budidaya ikan yang baik
membutuhkan:
a) sarana;
b) struktur organisasi dan SDM;
c) pelayanan;
d) persyaratan dan proses; dan
e) sistem manajemen usaha.
2) Standar proses produksi pembesaran ikan air tawar di √
kolam; dan
3) Menerapkan kesehatan, keselamatan kerja dan lingkungan
(K3L).
Durasi pemenuhan paling lambat 1 (satu) tahun sejak
melaksanakan usaha atau disesuaikan dengan siklus pembesaran
komoditas yang diusahakan.

c. skala usaha mikro, kecil, menengah, dan besar laporankegiatan

usaha setiap 6 (enam) bulan sekali.
3 Pemenuhan sarana;
a. skala usaha mikro dan kecil antara lain: √ 10

7
 1) Wadah pembesaran adalah kolam.
2) Peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara √
lain:
a) Serokan; dana
b) Ember; √
3) Sarana penyimpanan pakan dan obat, antara lain: √
a) tempat penyimpanan pakan; dan
b) tempat penyimpanan obat.
4) Sarana pengelolaan lingkungan.

b. skala usaha menengah dan besar antara lain:

1) Wadah pembesaran adalah kolam.
2) Peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara
lain:
a) serokan; dan
b) ember;
3) Sarana penyimpana pakan dan obat, antaralain:
a) tempat penyimpanan pakan; dan
b) tempat penyimpanan obat
4) Sarana pengelolaan lingkungan; dan
5) Fasilitas umum mandi cuci kakus bersih dan higenis.
4 Kesesuaian struktur organisasi dan SDM;
a. skala usaha mikro dan kecil: 5
1) Pembudidaya ikan; dan √
2) Petugas teknis √
b. skala usaha menengah dan besar
1) Memiliki struktur organisasi yang terdokumentasi yang
menguraikan tugas, fungsi dan pembagian kewenangan
setiap personil; dan
2) Memiliki sumber daya manusia
a) penganggung jawab pembesaran yang memahami
tugas dan tanggung jawabnya;
b) penanggung jawab produksi; dan
c) petugas teknis
5 Pelayanan
a. skala usaha mikro dan kecil √ 5
b. skala usaha menengah dan besar
memberikan informasi asal benih berupa surat keterangan kepada
konsumen
6 Persyaratan produk/Proses/Jasa
Persyaratan proses sesuai dengan prinsip cara budidaya ikan yang √ 0
baik
7 Persyaratan manajemen usaha
a. skala usaha mikro dan kecil
1) menetapkan dan menerapkan prosedur sederhana yang √ 2,5
dapat menjamin mutuproduk; dan √
2) memiliki pencacatan kegiatan usaha dalam rangka mampu
telusur
b. skala usaha menengah dan besar:
menetapkan dan menerapkan prosedur yang efektif dan

8
 terdokumentasi yang mencakup:
1) perencanaan
2) pengelolaan
3) komunikasi pelanggan;
4) upaya berkelanjutan untuk meningkatkan pelayanan dan
meningkatkan produksi;
5) tindakan perbaikan berupa aksi dan hasil perbaikan; dan √
6) tindakan pencegahan berupa antisipasi resiko dan
kemungkinan kejadian yang tidak diinginkan.
c. Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut yang efektif
dan terdokumentasi:
1) Pemenuhan terhadap persyaratan umum dan khusus
usaha;
2) Pemenuhan terhadap persyaratan penerapan cara
pembudidaya ikan yang baik; dan
3) Efektivitas penerapan sistem manajemen usaha
35 %
Total (Kategori) (Kurang
Baik)
Analisis hasil pemeriksaan:
- Dari hasil pemeriksaan teknis pelaku usaha mendapatkan nilai 35% yang termasuk kategori
kurang baik
- Pakan dan obat sudah terdaftar di KKP

3.2.3 Pelanggaran yang ditemukan

Pelanggaran yang ditemukan pada pembudidayaan milik Bapak Bapak Berani Sembiring,
Samudera Sitepu dan Jeremiah Tarigan antara lain :
- Belum memiliki perizinan berusaha
- Belum ada Sertifikat CBIB

3.2.4 Titik lokasi, jenis usaha, sarana/prasarana, bahan, luasan, dan/atau besaran dampak
pelanggaran; dan/atau
1. Titik Lokasi : 3.385748N; 98.68145E
2. Jenis Usaha : Pembesaran ikan air tawar di kolam (KBLI 3221)
3. Sarana/Prasarana : - Wadah pembesaran adalah kolam.
- Peralatan untuk melaksanakan proses produksi
- Sarana penyimpana pakan dan obat
- Sarana pengelolaan lingkungan
4. Bahan : Kolam air tanah

9
3.2.5 Identitas Pelaku yang diduga melakukan pelanggaran
Pelaku yang diduga melakukan pelanggaran administrative yaitu Bapak Berani Sembiring,
Samudera Sitepu dan Jeremiah Tarigan

10
 BAB IV.

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1. Kesimpulan
Dari hasil pelaksanaan kegiatan pengawasan usaha pembudidayaan ikan air tawar di kolam
(KBLI 3221) milik Bapak Berani Sembiring, Samudera Sitepu dan Jeremiah Tarigan dapat
disimpulkan antara lain : Pembudidayaan ikan air tawar milik Bapak Berani Sembiring, Samudera
Sitepu dan Jeremiah Tarigan belum memiliki perizinan berusaha dan CBIB telah habis masa
berlakunya namun Penggunaan sarana dan prasarana, jenis ikan yang di budidayakan dan
penggunaan pakan dan obat-obatan telah mematuhi ketentuan perundang-undangan.

4.2. Saran
Berdasarkan pelaksanaan kegiatan diatas, disarankan untuk melakukan pembinaan
terhadap pemilik usaha budidaya ikan tentang urgensi memiliki perizinan usaha dan penerapan
CBIB. Selain itu diperlukan pengawasan berkala untuk memastikan setiap pelaku usaha mematuhi
ketentuan perundangan.

11
Peta Lokasi

12
Dokumentasi

13
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBER DAYA
z
1 b
z
KELAUTAN DAN PERIKANAN
STASIUN PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN
DAN PERIKANAN BELAWAN
fetlwltro F+ Jl. Gabion Belawan - Medan 20414 Tetepon (06i)6943047 Fax (061) 6943134
Ernail : psdkp.belawan@kkp.go.id

Nomor 3.aeo7 lSta.2lPW.120llVl2O22 /A Aptil2022

Lampiran 2 (dda) Lembar
Hal Pemberitahuan Pengumpulan Bahan Keterangan Usaha Pembudidayaan lkan

Yth. Bapak Berani Sembiring

Di Desa Mbaruai, Kec. Sibiru-biru, Kab. Deli Serdang

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan sebagaimana

telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 dan Undang-Undang Nomor 11

Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pengawas Perikanan dari Stasiun Pengawasan SDKP Belawan
akan melakukan kegiatan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) unit usaha pembudidayaan
ikan di tempat Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:

1. Kegiatan pulbaket akan dilaksanakan, pada hari Rabu, 13 April 2022;

2. Kegiatan pulbaket meliputi dokumen perizinan dan teknis di lapangan;
3. Berkaitan dengan poin (2), demi memperlancar kegiatan, kami mohon dipersiapkan dokumen
antara lain: Nomor lnduk Berusaha (NlB); surat keterangan asal ikan (benih/induk); Sertifikat
Cara Budidaya lkan Yang Baik (CBIB), dan Cara Pembenihan lkan Yang Baik (CPblB),
4. Petugas pelaksana kegiatan ini terlampir dan menjadi satu kesatuan dalam surat ini;
5. Tidak diperkenankan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun (gratifikasi) kepada
pengawas perikanan; dan
6. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Zulkarnain Nasution (+62 853-6247 -
4484).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Stasiun Pengawasan Sumber Daya

Kelautan dan Perikanan Belawan

h.:
Y
IE

(
I
u yah, S.Pi,M.Si

IK tNo(
L6mpiran Sural No:
Tanggal:

A. DATA PELAKU USAHA

1 Nama Pelaku UsahrPerusahaan
2 Nomor lnduk Berusaha
3 a
4 T
5
6 Status Penanaman Modal
II
7 Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usehe lndonesia {KBLI) I
B. DAFTAR PERTANYAAN KEGIATAN INSPEKSI LAPANGAN
8.1 Standar Peiaksanaan Kegiatan lJseha
Kementerian Kelautan dan P€rikanan
No. Hal+al yano Ditanyakan
1 Apakah sudah memiliki serlifikat Cara Budidaya lkan yang Baik/Cara Pembenihan lk€n yang Baik?

8.2 Pemonuhan Ke$aiiban NSPK

Keherteriah Kelautrh dah Petikanan
No. Hal-hal yang Dilanyakan
,!
Lokasi kegiatah usaha sesuai standar usaha CBIB/CPIB:
a. Apakah usaha dibangun pada lokasi fang terhindar dari kemungkinan terjadinya bencana, pencemaran,
pertambangan, dan/alau industri?(yB/tidak)
b. Apakah eir sumber sesuei dengen peruntukannya? (yalidak)
c. Apakah kualitas air sumber mengandung residu logam berat, pestisida, organisme patogen, cemaran, dan/atau
bahan kimia berbahaya lainnya? 06tidak)

2 Tata IeEk dan kohstruksi sesuri standar ussha CBIBI/CPIB:

a. Apakah ada saluran saluran pa6ok dan salurah buahg? (ya^idak)
b. Apakah saluran pasok dan saluren buang dibuat sec€ra terdseh? (ya^idak)
c. Apakah ada tandon pasok pada budidaya udang intensif dan semi ihtensiP (yanidak)
d. Apakah ada tempal penyimpanan pakanr pupuk, obat ikan, pestisida, bahan bakar minyak, dah peralatan budidaya?
(yaltidak)
€. fasilitas mandi, cuci, kakus (MCK), toilet, dan septictank? (yaltidak)
f. Apakah ade ruang laborato.ium diunit pembenihan ikan? (yaltidak)

3 Apakah Wadah tBrbuat dari bahan yang beEcun dan berbahaya dan b€rpolehsi mencemari prcduk serta lidak mudah
koro6if? (yaltidak)
4 Apakah sudah menggunakan pupuk, probiolik, pestisida, disinfekian dan bahan kimia untuk penumbuhan pakan alami,
pembudidayaan ikan, p6ng6lolaah air, pengelolaan Kesehatan ikan yang t6lah terdafrar di KKP dan sesuai perumukan?
(yaltidak)
5 AFkeh benlh yang dagunakan berasaldad unit pembenihah ikan bersertifikat? {yaiidak)
6 Apakah induk hasil pemuliaafl atau domestikasi dilengkapi dengen Surat Keterangan Asal(SKA)? (ya^ldak)

7 Apekah sudah menggunakan pakan ikan yang mengandung zat bera(rln, bahan pencemaran bagi ikan dan/alau
manusia, antibiotik, hormone (lerdafiar/bersertifikal dariKKP), dan sesuai peruntukan? (yaltidak)

Note : Dafrar penanyaan diatas lidak mehgikal dan blsa berkembang sesuai dengah situasi dan kondisi di lapangan.
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERTKANAN
DIREKTORAT JEN DERAL PENGAWASAN SUMBER
^
ln

=7-
t z
KELAUTAN DAN PERIKANAN
STASIUN PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN
DAN PERIKANAN BELAWAN
Jl. Gabion Belawan - Medan 20414 Telepon (061) 6943047 Fax (061) 6943134
f,5( A
U T AN
o F+ Email : psdkp.belaryan@kkp.go.id

BENTUK DAN FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAIT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

Nomor:.!.!2.2. /.h..?../ !.tl,.t.ls.4y.(. :.p.2 7

Pada hari ini,

...4s6q............ tanggal ...t3.. butan ,^,' (
161pn 2u 2-L
yang bertanda tangan di bawah ini, wakil-wakil dari instansi pemerintah dan
wakil dari perusahaan, telah melakukan Pengawasan Perizinan Benrsaha Berbasis
Risiko:

I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1 Nama Pelaku Usaha BcF.^ i ScrrJ,
2 Alamat Iokasi Usaha Drelua I V < ^.,1.(
-1,^ a,,,t .-^t \r<^ nfLt-.^
3 Nama dan Kontak Penanggung
Jawab di l,okasi Usaha o0ll 7ror, ,rr,
II PERI,ZII|AN BERUSAHA BERBASIS RISIKO YA.IIG
MENJADI OBYEIT PEI|GAWASAN
1 Nomor dan Tanggal Penerbitan
Nomor Induk Berusaha
2 Nomor Kode Proyek
J Kegiatan Usaha B.Nr)o.5a. i ca*t I
4 Bidang Usaha I co$tlor.na i.nn al.\ ,<.Pta,^
5 Persyaratan Dasar Perizinan
Berusaha*)
6 Sertifrkat Standar/ Izin.)
Fasilitas Penanaman Modal
8 Pemenuhan Standar Usaha *)

9 Pemenuhan Standar Produk*) a.

b. Seritifrkasi: .. .. .r ..... ... .. ... ...... ... . .

d. Pendaftaran Barang
e. l,ain-lain
10 Nilai Rencana dan Realisasi a. Nilai Rencana Investasi:
Investasi b. Nilai Realisasi Investasi
c. Kesesuaian Nilai Realisasi Investasi di Lapangan
(Sesuai/Tidak Sesuai)*
11 Penyerapan tenaga kerja l,aki-laki t Orang
Perempuan Orang
 Total Orang
L2 Kewajibann Divestasi
*
(disi dengan: centang (9:
Pelatihan TKI
memenuhi silang (x): tidak )\
memenuhi) CSR
>l-
Kemitraan
Alih Teknologi
/
)tt Pengelolaan Lingkungan

13 Penilaian Kepatuhan Pelaku a. Teknls.....Lfa

Usaha **) diiS oteu petatrsana ilpcksi lapangan
*t*)list aspek yang perlu diisi ditarik otoEatis berdasarkan
tarapirqn Peratura! FeDerhtah NoBor 5 Tahun 2021
b. Administratif.
**) aiisi otetr petatsana irspcksi lapangsn (dari Blctf)

III. PERMASAL,AHAN YAITG DIHN)API OLEH PERUSAHAAN

'l{o.5a I a,,4a,a 5,,,,J y'i',5g,' ).T A,rin ia^a !'a5 t'7alat'1 b

1\gaa r lcaan lt ^J

IV. HASIL PEilGAWASAil

lelat<l .{ iqrr a leltq o.t?rtilitr; ftr;2;.aa 6cr-tS.h,n lene. Htt

l*l !cl" r, ln.^il(i li,r,':};arr ' <irtl

V. DOKUMEN PENDUKUITG

LaPr.a a( 6'l:).:^
'<'rh<r

VI, R"EKOMENDASI

[lta4r(6. a p46,'aaar ktaqi r fc';t;a^q '< sahq ''(iF <tXt^^

)
"".r..n!
 Men8etahui Pimpi nan No Pemeriksa Tanda Tangan
Penanggung Jawab Pe n
1 Nama: Z!rt4.r-hr!'^, 1A/V
re
Jabatan: ft1arr^r tr.,1ffL- ASIUN
/A
ruama: flflr,. (w,ri
naatan: (oei,
Nama:
@rL,yy -.-\\
labatan: 3 Nama:

Jabatan

4 Nama:

Jabatan:
 Formulir Pemerlksaan CBIB
PeEeDuhaD
Ifo Kriterl,& PeEerlbaa! Yc TidaL
I Lokasi sesuai RTRW/zonasi dan terhindar dari resiko kontaminasi
dan baiaya keamanan pangan
2 air sumber: kuantitas dan kualitas air memenuhi persyaratan
untuk usaha budidaya
3 desain daIl tata letak: dapat mendukung proses budidaya dan
mencecah teriadi kontaminasi
4 peralatan, antara lain:
1) terbuat dari bahan yalg ramah lingkungan dan mudsh
dibersihkan
2) tidak berbahaya
3l tidak menyebabkan kemsakan frsik dan kontaminasi pada lkan
5 konstruksi dan persiapan wadah sesuai dengan komoditas yang
dibudidayakan, antara lain:
1) konstruksi wadah dan/atau saluran dibangun secara
bertanggung jawab terhadap lingkungansekitar'
2) dikelota dengan baik untuk meminimalkan resiko masaLah
kesehatsn Ikan
6 benih, antara lain:
l) harus berasal dari unit pembenihan bersertifikat CPIB
dan/atau memiliki keterargan surat asal dari instansi yang
berwenalg;
2) untuk crustacea air payau, selain harus beraeal dari unit
pembenihan bersertifikat CPIB dan/atau memiliki keterangan
surat asal dari instansi yang berwenang, juga harus disertai
surat keterangal sehat dari laboratorium; dan
3) padat tebar disesuaikan dengan komoditas, teknologi, dar daya
dukung lingkungan budidaya
7 Pakan, antara lain:
1) harus terdaftar di Kementerian KeLautan dan Perikanan;
2) bahan dan bahan imbuhan pakan digunakan secara efisien dan
bertanggung jawab untuk meminimalkan dampa.k negatif
terhadap lingkungal dan keamanan pangan;
3) diberikal sesuai dengan jenis dan ukuran lkan, serta sesuai
dosis yang dianjurkan; dan
4) disimpan sesuai dengan jenis pakan Ikan dan dalam kondisi
higienis
8 obat lkan, antara lain:
1) harus tcrdaftar di Kementerian Kelautan dan Perikanan;
2) pengunaannya secara bertangungjawab dan efektif d.lam
pencegalun dan pengobatan, serta mencegah dampak negatif
pada lingkungar; \-/
3) penyimpanan sebaiknya menjamin mutu dan melindungi dari
kontaminasi; dan
4) hams memiliki label yang jelas dan lengkap tentang komposisi,
dosis, indikasi secara penggunaalr, masa kadaluarsa dan
periode masa henti dalam bahasa Indonesia
I kebersihan lokasi dan fasilitas, antara lain:
1) terjaga kebersihan dan terhindar dari kontaminasi; dan
2) peralatan dibersihkan setelah digunakan dan bita perlu
didesinfeksi untuk mencegah penyebaran penyakit
10 pengelolaan air, antala Lain:
1) kualitas air diiaga agar memenuhi p€rsyaratan;
2) dilakukan pengeloLaan air untuk meminimalkan resiko masuk
dan menyebarnya penyakit; dan
3) penggunaan air secara efisien untuk upa.ya kelestarian
lingkungan dan mencegah tedadinya salinasi terhadap sumber
daya tanah dan air tawar
1l pengelolaan Kesehatan, antara lain:
1) dil8kukan monitoring kesehatan secara rutin dengan cara
visual dan/atau pengujian taboratorium bila diperlukan;
2) dilakukan tindakan isol,asi/karantina bagi Ikan yang sakit; dan
 Pemc[uha!
tro Ildterh Pemeritlarn Ya TidaL
3) Ikan yang sakit ditempatkan dalam wadah khusus, apabila
tidak bisa disembuhkan harus dimusnahkan dengan cara
diba-l€r atau dikubur
t2 pengelolaan limbah, antara lain:
1) dilakukan pengelolaan limbah padat dan cair dengan higienis,
saniter dan efelrtif untuk meminimalkan dampak negatif pada
lingkungan; dan
2) limbah beracun dan berbahaya dikelola dengan fasilitas dan
tata cara jrang membahayakan lingkungan
13 pengelolaan lingkungan dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
14 panen dan pasca pa.nen:
1) cara panen dan penanganan hasil dilakukan dengan cepat
untuk mencegah kerusakan dan meminimalkan kontaminasi;
dan
2) peralatan panendibuat dari bahan yang tidak berbahaya aerta
menyebabkaa kerusakan frsik dan kontsminasi pada Ikan
15 peketja, antara lain:
1) dalam keadaan sehat, agar tidak mengkontaminasi lkar;
2) memiliki tanggung jawab dan memahami prinsip pada pra
produksi, produksi, panen dan pasca panen, serta mampu
menerapkan jaminan mutu, kesehatar dan kesejahteraan Ikan
serta lingkungan;
3) pelatihan; pekerja diberikan pelatihan atausosialisasi tentang
sistem jaminan keamanan pangan, pengelol,aan kesehatan dan
kesejahteraar lkan, pengelolaan tingkungan serta pelatihan
teknis Lainnya; dan
4) pendokumentasian kegiatan, dilakukan pada tahapan pra
produksi, produksi, panen dan pasca panen guna
ketertelusuran, yang mencakup:
a) persiapan wadah;
b) pengelolaan benih;
c) penggunaan pakan;
d) pemantauan kualitas air dan lingkungan;
e) pemantauan kesehatan ikan dan peng{unaan
fl obat; dar
g) paren dan distribusi
Aaalisis hasil 6rmeriksaan:

fr/<t" 4t4te\ [rl.- D;,.1;( qal<4 l."c".hn CB,B

dan
Pemilik/ jawab

l--- \'\l
€una: lll Ngnd Z kl.$*at; 4 .4
aba
\\ {rP: {ge 6 rcLt Lato lz tooS
 Formulir Penilaian l(epatuhan Teknis Pelaku Usaha XBL! 03221
Pembesaran lkan Air Tawar Di Kolam
Pemenuhan Eobot
No xriteria Pemeriksaan Teknis (v) Penilaian
Ya Tidak (%)
1 Pemenuhan Persyaratan Umum Usaha;
a.skala usaha mikro dan kecil:
lo
b.skala usaha menengah dan besar rencana usaha, yang memuat:
1)rencana kegiatan usaha;
2)rencana tahapan kegiatan;
3)rencana teknologi yang digunakau
4)sarana usaha yanB dimiliki;
5)rencana pengadaan sarana usaha;
5)rencana volume produksi setiap tahapan kegiatan; dan
7)rencana pembiayaan.
durasi pemenuhan persyaratan umum oleh pelaku usaha pada saat
mengajukan permohonan
2 Persyaratan Khusus Usaha;
a.skala usaha mikro dan kecil
1)menerapkan cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:
alsarana;
blstruktur organisasi dan SDM;
c)persyaratan proses; dan 4o
d)sistem manajemen usaha.
2)menerapkan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
(K3L).
durasi pemenuhan persyaratan khusus oleh pelaku usaha dilakukan
paling lambat 1 (satu)tahun sejak self declore.

b.skala usaha menengah dan besar

1)memiliki sertifikat cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:
a)sarana;
b)struktur organisasi dan SDM;
clpelayanan;
dlpersyaratan proses; dan
elsistem manajemen usaha.
2)standar proses produksi pembesaran ikan air tawar di kolam;
dan
3)menerapkan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
(K3r).
durasi pemenuhan paling lambat 1 (satu) tahun sejak melaksanakan
usaha atau disesuaikan dengan siklus pembesaran komoditas yang
diusahakan.

c.skala usaha mikro, kecil, menengah, dan besar

laporan kegiatan usaha setiap 5 (enam) bulan sekali.
V
3 Pemenuhan sarana;
a,skala usaha mikro dan kecil antara lain
1 adah pembesaran adalah kolam
 Pemenuhan Bobot
No Kriteria Pemeriksaan Teknis (vl Penilaian
Ya Tidak (%l
2)peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara lain:
a)serokan; dan
b)ember;
3)sarana penyimpanan pakan dan obat, antara lain: lo
altempat penyimpanan pakan; dan
b)tempat penyimpanan obat.
4)sarana pengelolaan lingkungan. gB

b.skala usaha menengah dan besar antara lain:

1)wadah pembesaran adalah kolam.
2)peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara lain:
a)serokan; dan
b)ember;
3)sarana penyimpanan pakan dan obat, antaralain:
a)tempat penyimpanan pakan; dan
b)tempat penyimpanan obat.
4)sarana pengelolaan lingkungan; dan
s)fasilitas umum mandi cuci kakus bersih dan h rents.
4 Kesesuaian struktur organisasi dan SDM;
a.skala usaha mikro dan kecil:
1)Pembudi Daya lkan; dan
2)petu8as teknis.
( v b
b.skala usaha menengah dan besar
1)memiliki struktur or8anisasi yang terdokumentasi yang
menguraikan tugas,fungsi, dan pembagian kewenangan
setiap personil; dan
2)memiliki sumber daya manusia:
a)penanggung jawab pembesaran yang memahami tugas
dantanggungjawabnya;
b)penanggung jawab produksi; dan
c)petugas teknis
5 pelayanan;
a. skala usaha mikro dan kecil

b. skala usaha menengah dan besar

q
memberikan informasi asal benih berupa surat keterangan kepada

6
konsumen
Persyaratan Produk/Proses/asa
persyaratan proses sesuai dengan prinsip cara budidaya ikan yang
baik
--r- o
7 Sistem Manajemen Usaha I

a.skala usaha mikro dan kecil

Umenetapkan dan menerapkan prosedur sederhana yang dapat
menjamin mutuproduk; dan
2)memiliki pencatatan kegiatan usaha dalamrangka mampu
telusur.
 Pemenuhan Bobot
No Kriteria Pemeriksaan Teknis (v) Penilaian
Ya Tidak l%l
b.skala usaha menengah dan besar:
menetapkan dan menerapkan prosedur yang efektif dan
terdokumentasi yang mencakup:
1)perencanaan;
2)pengelolaan;
3)komunikasi pelanggan;
4)upaya berkelanjutan untuk meningkatkan pelayanan dan
meningkatkan produksi; q
5)tindakan perbaikan berupa aksi dan hasil perbaikan; dan
5)tindakan pencegahan berupa antisipasi risiko dan kemungkinan
kejadian yang tidak diinginkan.

c.melakukan monitorinB, evaluasi, dan tindaklanjut yang efektif dan

terdokumentasi:
1)pemenuhan terhadap persyaratan umum dan khusus usaha;
2)pemenuhan terhadap persyaratan penerapan cara budidaya
ikan yang baik; dan
3)efektivitas penerapan sistem manajemen usaha htat ?tZ
Analisis hasil pemeriksaan:

^Hat;l l^>; f r^'b,'a a *aasi f rla^.r .< salarr ta,,r'.tLt ^;1n; J9l"
It,'"x^1uq kakTo r; lat\.
. for 4o,r )aa ok,l 5"ln\ k,lols6r,. l: 4hl.

Tem dan Ta lPemeriksaan: t

Pemilik/Penanggung j ab usaha wa5 kanan
I e f
: SIASIU
PfIC'A\'/ASAN SU
3i"
tfllulAr{ 0 x PEIII]
DlrrN. P50
Nama:
Jabatan: lo I t l0q.
a ll\v:/
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASNru SUTUETR DAYA
2
z KELAUTAN DAN PERIKANAN
STASIUN PENGAWASAN SUMBER OAYN XEIEUTNru
DAN PERTKANAN BELAWAN
t6l4 urArr Jl. Gabion Belawan - Medan 20414 Tetepon (061) 6943047 Fax (061) 6943134
Email : psdkp.belawan@kkp.go.id

Nomor B. sg&Sta.2lPw.12oilvt2o22 /9 Aptit2o22

Lampiran 2 (dua) Lembar
Hal Pemberitahuan Pengumpulan Bahan Keterangan Usaha Pembudidayaan lkan

Yth. Bapak Samudera Sitepu

Di Desa Mbaruai, Kec. Sibiru-biru, Kab. Deli Serdang

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 dan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Ker,la, Pengawas Perikanan dari Stasiun
Pengawasan SDKP Belawan akan melakukan kegiatan pengumpulan bahan keterangan
(pulbaket) unit usaha pembudidayaan ikan di tempat Saudara. Sehubungan dengan hal
tersebut, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Kegiatan pulbaket akan dilaksanakan, pada hari Rabu, 13 April 2022;

2. Kegiatan pulbaket meliputi dokumen perizinan dan teknis di lapangan;
3. Berkaitan dengan poin (2), demi memperlancar kegiatan, kami mohon dipersiapkan
dokumen antara lain: Nomor lnduk Berusaha (NlB); surat keterangan asal ikan
(benih/induk); Se(ifikat Cara Budidaya lkan Yang Baik (CBIB), dan Cara Pembenihan lkan
Yang Baik (CPblB);
4. Petugas pelaksana kegiatan ini terlampir dan menjadi satu kesatuan dalam surat ini;
5. Tidak diperkenankan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun (gratifikasi) kepada
pengawas perikanan; dan
6. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Zulkarnain Nasution (+62 853-6247 -
4484).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

la Stasiun Pengawasan Sumber Daya

9LA dan Perikanan Belawan

+
SIASIIJN

rtL uIlI Dli ltor

, mrtt. P
ls h, S.Pi,M.Si

atx
--__/
L6mprran Surat No:
Tanggal:

A" OATA PELAKU USAXA

1 Nama Pelaku u!Ahq/Perusahaan
2 Nomor lnduk Berusaha
3
Nonror Xode Provek
II
Lokasi Proyek T
6 Status Penanell|an Modal I
7 Kode KlasilikesiBaku Lapangan Us€ha lndonesia (KBLI)
I
B. OAFTAR PERTANYAAN KEGIATAN INSPEKSI LAPANGAI,I
8.1 Standar Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Kcmem.rirh Kelautan dan Perikahah
No Hal+al yano Dilanyakan:
1 Apakah sudah m.miliki s6rtifikat Cara &ldidaya lken yahg Baik/Ca6 PemOenitran tfan yang Baik?

8.2 Pemenubaj Xevialiban NSPK

Kernentedaa Kclautan dan Perikanan
No- Hal+al yang Ditianyakan:
1 Lokasi kegietafi usaha sesuai standar usaha CBIB/CPIB:
a. Apakah usaha dibahguh pada lokasi yang terhindar dari komungkinan terjadinya b€ncaha, pehcernaian,
pcrtambangan, dah,latau industri?(!6/tidsk)
b. Apakah air sumbcr sesuai dengen peruntukannya? (ya^idak)
c. Apakah kualitas air sumber mengandung residu logam berat, pestisida, organisme patogen. cemaran, danlatau
behen kimie borbah8ya lainnya? (ya./tidak)

2 Tata latak dan korEtruksi sasuai standar usaha CBIB/CPIB:

a. Apakah ada saluran saluran paaok dan saluran buang? {ya/tidak)
b. Apakah saluren pasok den saluran buang dibual secara tGrpisah? (ya/tidak)
c. Apakah ada tandoo pdsok pada budidafa udang irdensif dan serhi intensiP (yatidok)
d. Apakah ada tempat penyrmpanan pakan, pupuk, obat ikan, pestisida, bahan bakar minyak, dan p€calatan budidaya?
(ya/tidak)
a. fasilites mandi, crJci, kakus (MCK), tdl6t, dan soptic tank? (yaltid3k)
f. Apakeh ada ruano labo.atorium di unh pembenihan ikan? (ya^idak)

3 Apekah Wedeh lortoal dari bahen yang borecl,ln dsh berbahaya dan berpotonsi mencarnad paoduk s€rta lidak mudah
korocif? (yanidak)
4 Apakeh sudeh mefiggunaken pupuk, protiolik, pestisida, dignfektan dan b6han kimia untuk penumbohen pekan alemi,
pombudidayaan lkan, pengololaan alr, penqololaah Kesehalah ikah yang lolah te{daltar di KKP dan s6suai peruntukan?
(yaltidak)
5 Apakah benih yang digunakan berasaldari unit p€mbenihan ikan bersertiikal? (ya/tidak)
6 Apdkah induk hasil pemuliaen etau domrstik€si dilengkapi dengan Surat Keter8ngah Asal (SKA)? (yandek)

7 Apakah sudah menggunakan pakan ikan yang mengandung zat beracun, bahan pencemaran begi ikan dan/atau
manusia, anlibiotik, hormone (terdafrar/berserlifikat dari KKP), dan sesuaiperuntukan? (yatidak)

l{otr : Daflar pertanyaan diatas tldak menglkal dan brsa berkembahg sesuai dehgan situasi dan kondtsi dl lapangan
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DI REKTORAT J EN DERAL PENGAWASAN SUM BER
x|n z KELAUTAN DAN PERIKANAN
1 s z STASIUN PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN
DAN PER]KANAN BELAWAN
Jl. Gabion Belawan - Medan 20414 Telepon (061) 6943047 Fax (061) 6943134
f€raurlNo Email : Psdkp.belawan@kkp.go.id

BENTUK DAIT FORTIAT BERITA ACARA PEMERIKSAAIT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAPI

Nomor:.?.9.bq./5k,.2 ?tp.tao /tu / tez,

Pada hari ini, tanggal ..!.?.. Urlt", tahun

..Ip..t:..,yang bertanda tangan di bawah ini, wakil-wakil dari instansi pemerintah dan
wakil dari perusahaan, telah melakukan Pengawasan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko:

I. KSTERAI{GAN PERUSAHAAI{
1 Nama Pelaku Usaha 9av"r4o,u liho
2 Alamat l,okasi Usaha 0,,r.',n rr k; l46srar, gr* Bri,
3 Nama dan Kontak Penanggung
Jawab di lokasi Usaha t$'ttUaul\cs

II. PERXZTI{AIT BERUSAHA BERBASIS RISIKO YANG

UEI|JADI OBYEKPEITGAWASAIT
1 Nomor dan Tanggal Penerbitan
Nomor Induk Berusaha
2 Nomor Kode Proyek
Kegiatan Usaha
4 Bidang Usaha
5 Persyaratan Dasar Perizinan
Bcrusahar)
6 Sertifi kat Standar/ Izin*)
7 Fasilitas Penanaman Modal
8 Pemenuhan Standar Usaha *)

9 Pemenuhan Standar Produk*) a. Standar

b. Seritifrkasi
c. Lisensi:
d. Pendaftaran Barang:
e. Lain-lain
10 Nilai Rencana dan Realisasi a. Nilai Rencana Investasi:
Investasi b. Nilai Realisasi lnvestasi: ......
c. Kesesuaian Nilai Realisasi Investasi di Lapangan
(Sesuai/Tidak Sesuai)'
11 Penyerapan tenaga keda t^aki-laki I Orang
I Perempuan Orang
 I
Total Orang
t2 Kewajiban*) * Divestasi
(disi dengan: centang (v):
memenuhi silang (x): tidak
memenuhi)
r Pelatihan TKI

/- CSR

Kemitraan
Alih Teknologi
A
* Pengelolaan Lingkungan

13 Penilaian Kepatuhan Pel,aku a. Teknis.........

Usaha **) oisi oteh petatsaaa inspeksi lapaDgan
***)list aspek yang perlu diisi ditarik otomatis b€rdasarkan
Lampiran Peraturan Femerintah NoBor 5 Tahuo 2021
b. Administra
**) aiis otetr petatsana inspeksi lapcngen (dari BKPM)

III. PERIUASALAHAN YANG DIHADAPI OLEH PERUSAIIAAIT

Llat-
1..t, f^han hai^.

IV. HASIL PENGAWASAN

lclor.^q r)Sqha Tcl"ol Ytl',;h4; lr-r:1iaan 6er-1qh", (^ltB)

V. DOKUMEITPEITIDUKUNG

VI. REKOMENDASI
\;\^h,aoq lcq$ia^n'l *^4ai1 le^SZinal 6r-- yh ii[o, ^
{e1r,r ) ; 'e r'".s .
 Mengetahui Pimpinan / No. Pemeriksa Tanda Tangan
PenanBgung Jawab Perusahaan
1 H".", ftlhi Kr".irt,^rr.,l
t.u.trn,
fuarrx ?e,l
UN

2 Nama:. z ul4n^a.t ,'n l-1 l(tlalrlAi , . R AMX ITUWN z

PsDKP

Nama:
Jabatan: kzy,^tat Fn,

Jabatan 3. Nama: \:
Jabatan

4. Nama

Jabatan:
 Formullr Pemerlksaan CBIB
I{o Nrltcrla Pemcrlkssan Pcoenuhan
Ya Tidat
t lokasi sesuai RTRw/zonasi dan terhindar dari resiko kontaminasi
dan kearnanan pangarl
) air sumber: kuantitas dalr kualitas aii memenuhi persyaratan
untuk usaia hrrrtirlcwe
3 desain dan tata letat: dapat mendukung proses budidaya dan
mencegah tedadi kontaminasi
4 peral,atar, altara lain:
l) terbuat dari bahan yang ramah lingkungan dan mudah
dibersihkan
2) tidak berbahaya
3) tidak menyebabkan kerusakan fisik dan kontaminasi pada lkan
konstruksi dan persiapan wadah sesuai dengan komoditas yang
dibudidayakan, antara lain:
1) konstruksi wadah dan/atau saluran dibangun secara
bertanggung jawab terhadap lingkunSansekitar
2l dikelola dengan baik untuk meminimalkan resiko masalah
kesehatan lkan
6 benih, antara lain:
l) harus berasal dari unit pembenihan bersertifikat CPIB
dal/atau memitki ketcrangan surat asal dari instansi yang
berwenang;
2) untuk crustacea air payau, selain harus berasal dari unit
pembenihan bersertifikat CPIB dan/atau memiliki keterangan
surat asal dari inatansi yang berwenang, juga haru8 disertai
surat keterangan sehat dari laboratorium; dan
3) padat t€bar disesuaikan dengan komoditas, telmologi, dan daya
dukunc linckuncan budidaya
7 Pakan, antara lain:
1) harus terdaftar di Kementerian KeLautan dan Perikanan;
2) bahan dan bahan imbuhar pakan digunakan secara efisien dan
bertanggung jawab untuk meminimalkan dampak negatif
terhadap lingkungsr dan keamanan pangan;
3) diberikan sesuai dengaa jenis dan ukuran Ikan, serta sesua.i
dosis yang dianjurkan; dan
4) disimpan sesuai dengan jenis pakan lkar dan dalam kondisi
hicienis
8 obat lkan, antara lain:
1) harus terdaftar di Kementeriar KeLautan dan Perikanan;
2) penggunaannya secara bertanggun$awab dan efektif dalam
pencegahan dan pengobatan, serta mencegah dampak negatif
pada lingkungan; r-/
3) penyimpanan sebaiknya menjamin mutu dan melindungi dari
kontaminasi; dan
4l harus memiliki Label yang jelas dan lengkap tentang komposisi,
dosis, indikasi secara penggunaan, masa kadaluarsa dan
periode masa henti dalam bahasa Indonesia
9 kebersihan lokasi dan fasilitas, antara lain:
1) terjaga kebersihan dan terhindar dari kont€mina8i; dan
2) peralatan dibersihkan setelah digunakan dan bila perlu
didesinfeksi untuk mencecah penyebaran penvakit
lo pengeloLaan air, antara lain:
1) kualitas air dljaga agar memenuhi persyaratan;
2) dilakukan pengelolaan air untuk meminimalkan resiko masuk
dan menyebamya penyakiq dan
3) penggunaan air secara efisien untuk upaya kelestarian
lingkungan dan mencegah terjadinya salinasi terhadap sumber
dalra tanah dan air ta.war
1l pengeloLaan Kesehatan, antara Larn:
1) dilakukan monitoring kesehatan secara rutin dengan cara
visual dan/atau pengujian laboratorium bila diperlukan;
2) dilqkukan tindakan isol,asi/karantina baqi lkan yanc aalit; dar
Ifo trritcrla Pcnerlllaan PGDcnuhaD
Ya Ti.1aL
3) Ika-n yang sakitditempatlan dalern wadah khusus, apabila
tidak bisa disembuhkan harus dimusnahkan dengan cara
dibal(ar atau dikubur
t2 pengelolaan limbah, arttara l,ain:
f) dilakukan pengelolaan limbah padat dan cair dengan higienis,
ssniter dan efelrtif untuk meminimalkan dampak negatif pada
lingkungar; dan
2) limbah beracun dan berbahaya dikelola dengan fasilitas dan
tata cara yang membaha]rakaJr lingkungan
13 pengelolaan lingkungan dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
l4 panen dan pasca panen:
1) cara panen dan penalganan hasil dilakukan dengan cepat
untuk mencegah kerusakan dan meminimalkan kontaminasi;
dan
2) peralatan panendibuat dari bahan yang tidak berbahaya serta
menyebabkan kerusakan fisik dan kontaminasi pada Ikan
15 pekerja, antara Lain:
1) dalam keadaan sehat, agar tidak mengkontaminasi lkan;
2) memiliki tanggung jawab dan memahami prinsip pada pra
produksi, produksi, pa.nen dan pasca psnen, serta mampu
menerapkan jaminan mutu, kesehatan dan kesejahtoraan lkan
serta lingkungan;
3) pelatihan: pekerja diberikan pelatihan atausosialisasi tentang
sistem jaminan keamanan pangan, pengelolaan kesehatan dan \/
kesejahtcraan Ikan, pengelolaan lingkungan serta peLatihan
teknis lainnya; dan
4) pendokumentasian kegiatan, dilakukan pada tahapan pra
produksi, produksi, panen dan pasca panen guna
keterteluauran, yang mencakup:
a) persiapan wadah;
b) pengelolaan benih;
c) penggunaan pakan;
d) pemantauan kualitas at dan tingkungaa;
e) pemantauan kesehatan ikan dan penggunaan
0 obat dan
d panen dan distribusi
Analisis hasil pemeriksaal:
acnlenlr\ frcl^lihaa fet't'^lqq < B' l
fclarrq ,n tqr\ (. L^

t dan Pemeriksaal:
/fenanggung jawab us€ha Perikanan

I
NaIna:
abatan: NIP:
tAdoo td
e@
s9
 Formulir Penilaian Kepatuhan Teknis Pelaku Usaha KBU 03221

Pembesaran lkan Air Tawar Di Kolam

Pemenuhan Bobot
No Kriteria Pemeriksaan Teknis (v) Penilaian
Ya Tidak (%)
1 Pemenuhan Persyaratan Umum Usaha;
usaha mikro dan kecil:
@)skala
lo
b.skala usaha menengah dan besar rencana usaha, yang memuat:
1)rencana kegiatan usaha;
2)rencana tahapan kegiatan;
3)rencana teknologi yang digunakan;
4)sarana usaha yang dimiliki;
5lrencana pengadaan sarana usaha;
5)rencana volume produksi setiap tahapan kegiatan; dan
7)rencana pembiayaan.
durasi pemenuhan persyaratan umum oleh pelaku usaha pada saat
mengajukan permohonan
2 Persyaratan Khusus Usaha;
a.skala usaha mikro dan kecil
1)menerapkan cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:
a)sarana; tL,5
blstruktur organisasi dan SDM;
c)persyaratan proses; dan
d)sistem manajemen usaha.
2)menerapkan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
(K3L).
durasi pemenuhan persyaratan khusus oleh pelaku usaha dilakukan
paling lambat 1 (satultahun sejak self declore.

b.skala usaha menengah dan besar

1)memiliki sertifikat cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:
a)sarana;
b)struktur organisasi dan SDM;
c)pelayanan;
dlpersyaratan proses; dan
e)sistem manajemen usaha.
2)standar proses produksi pembesaran ikan air tawar di kolam;
dan
3)menerapkan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
(K3L).
durasi pemenuhan palinB lambat 1(satu) tahun sejak melaksanakan
usaha atau disesuaikan dengan siklus pembesaran komoditas yang
diusahakan.

c.skala usaha mikro, kecil, menengah, dan besar

laporan kegiatan usaha setiap 6 (enam) bulan sekali
3 Pemenuhan sarana;
a.skala usaha mikro dan kecil antara lain:
1)wadah pembesaran adalah kolam.
 Pemenuhan Bobot
No Kriteria Pemeriksaan Teknis (vl Penilaian
Ya Tidak l%l
2)peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara lain:
alserokan; dan
blember;
3)sarana penyimpanan pakan dan obat, antara lain:
altempat penyimpanan pakan; dan
b)tempat penyimpanan obat.
lo
4)sarana pengelolaan lingkungan.

b.skala usaha menengah dan besar antara lain:

1)wadah pembesaran adalah kolam.
2)peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara lain:
a)serokan; dan
b)ember;
3)sarana penyimpanan pakan dan obat, antaralain:
a)tempat penyimpanan pakan; dan
bltempat penyimpanan obat.
4)sarana pengelolaan lingkungan; dan
5)fasilitas umum mandi cuci kakus bersih dan higienis.
4 Kesesuaian struktur organisasi dan SDM; f---T_---T----_-]
t
a.skala usaha mikro dan kecil:
1)Pembudi Daya lkan; dan
2)petugas teknis.
b.skala usaha menengah dan besar
1)memiliki struktur orSanisasi yang terdokumentasi yang
menguraikan tugas,fungsi, dan pembagian kewenangan
setiap personil; dan
2)memiliki sumber daya manusia:
a)penanggung jawab pembesaran yang memahami tugas
dantanggungiawabnya;
blpenanggung jawab produksi; dan
c)petugas teknis
5 pelayanan; I

a. skala usaha mikro dan kecil

b. skala usaha menengah dan besar

t
memberikan informasi asal benih berupa surat keterangan kepada
konsumen
5 Persyaratan Produk/Proses/asa
persyaratan proses sesuai dengan prinsip cara budidaya ikan yang
baik
7 Sistem Manajemen Usaha
a.skala usaha mikro dan kecil
1)menetapkan dan menerapkan prosedur sederhana yang dapat
2,9
meniamin mutuproduk; dan
2)memiliki pencatatan kegiatan usaha dalamrangka mampu
telusur.
 Pemenuhan Bobot
No Kriteria Pemeriksaan Teknis (vl Penilaian
Ya Tidak (xl
b.skala usaha menengah dan besar:
menetapkan dan menerapkan prosedur yang efektif dan
terdokumentasi yang mencakup:
1)perencanaan;
2)pengelolaan;
3)komunikasi pelanggan;
4)upaya berkelanjutan untuk meningkatkan pelayanan dan
meningkatkan produki;
5)tindakan perbaikan berupa aksi dan hasil perbaikan; dan
5)tindakan pencegahan berupa antisipasi risiko dan kemungkinan
kejadian yang tidak diinginkan.

c.melakukan monitoring, evaluasi, dan tindaklanjut yang efektif dan

terdokumentasi:
1)pemenuhan terhadap persyaratan umum dan khusus usaha;
2)pemenuhan terhadap persyaratan penerapan cara budidaya
ikan yang baik; dan
3)efektivitas penerapan sistem manajemen usaha
Analisis hasil pemeriksaan: +
ulala hd.)41^,,t-,^
ks;t !arr' frnilai" 'r Jat^,\ ftlat"t t1 5 ta 'tl^i"
n ilai 3 s-'/, l<t'^at^A haft7t t^; lur^ '

laatn ) ;1" e-a !"Dn'" k.)4*.. ,r 4hl.

^n
1nn1

Tem dan Ta lPemeriksaan:

Pemi Pena ng jawab usaha as Perikanan

AS
PA!GA'
a$
Nama: Nama: St^'
Jabatan: \ cD4

l(
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGAWASAN SUMBER DAYA
z
1 z KELAUTAN DAN PERIKANAN
STASIUN PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN
DAN PERIKANAN BELAWAN
tetl UTAN Jl. Gabion Belawan - Medan 20414 Tetepon (061) 6943047 Fax (061) 6943134
Ernail : psdkp.belawan@kkp.go.id

Nomor :B.?roc lSta.2lPW.PatNt2l22 g Aprit2o22

Lampiran : 2 (dua) Lembar
Hal : Pemberitahuan Pengumpulan Bahan Keterangan Usaha Pembudidayaan lkan

Yth. Bapak Jeremia Tarigan

Di Desa Mbaruai, Kec. Sibiru-biru, Kab. Deli Serdang

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 3'l Tahun 2004 tentang Perikanan

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2009 dan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pengawas Perikanan dari Stasiun
Pengawasan SDKP Belawan akan melakukan kegiatan pengumpulan bahan keterangan
(pulbaket) unit usaha pembudidayaan ikan di tempat Saudara. Sehubungan dengan hal
tersebut, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Kegiatan pulbaket akan dilaksanakan, pada hari Rabu, 13 April 2022:

2. Kegiatan pulbaket meliputi dokumen perizinan dan teknis di lapangan;
3. Berkaitan dengan poin (2), demi memperlancar kegiatan, kami mohon dipersiapkan
dokumen antara lain: Nomor lnduk Berusaha (NlB); surat keterangan asal ikan
(benih/induk); Sertifikat Cara Budidaya lkan Yang Baik (CBIB), dan Cara Pembenihan lkan
Yang Baik (CPblB);
4. Petugas pelaksana kegiatan ini terlampir dan menjadi satu kesatuan dalam surat ini;
5. Tidak diperkenankan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun (gratifikasi) kepada
pengawas perikanan; dan
6. Untuk konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Zulkarnain Nasution (+62 853-6247 -
4484).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Stasiun Pengawasan Sumber Daya

Kelautan dan Perikanan Belawan
Ls7 \,
5TA5IUN

u,tft
yah, S.Pi,M.Si

,( rN sO
Larnpiran Surat No:
Tanggal:

A OATA PELA(U USAHA

11 Narna Pelaku UsahrPerusahaan
l
2 Nomor lnduk Berusaha
3

5 Lokasi Proy€k
6 Slalus Penenaman Modal
7 Kode Klasifkasi Baku Lapangan Us€ha hdonesia (KBLI)

B. DAFTAR PERTANYAAN KEGIATAN INSPEKSI LAPAIGAN

8.1 Standar Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Kementerian K€lautan dan Perikanan
No. Hal+al yang Ditanyakan:
1 Apak h sudah memilik, sertifikal Cara Budadaya lkan yang Baik/Cara P€mbenihan lkan yang Baik?

8.2 Pemenuhan Kev€riban NSPK

Kememedan Xelaulah dan Perikaheh
No. Hal+al yang D(?nyakan:
I Lol6Ei kegiatan usdta sasuai st8ider usehe CBIE/CPIB:
a. Apakah usaha dibngun pada lol€si lrang teftindar dari kemungkinan tsradinya bencaha, pshc€haran,
p€rtambangsn, dan/atau industri? (yaltidak)
b. Apakah oir sumber scsuai dengan peruntukennya? (y6/tidak)
c. Apakah kualitas air sumber mengandung rcsUu logam berat, pestisua, oaganigne patogen, cemaran, danlatau
bahan kihie berbahaya leihnya? (y.Iidak)

2 Teta letak den konstuksi sasuai slandar usaha CBIBI/CPIB:

a. Apakah ada 6arul'an saluran pasok dah saluran buang? (yslidak)
b. Apakah sEluran pasok dan saluren buang dibuat secara lgrpiseh? (ye,/lidek)
c. Apakah ada tandon pasok pada budidaya udang intensif dan selhi inlensiP (ydtidak)
d. Apakah ada tempat penyimpanan pakan, pupuk, obat ikan, pestisida, bahan bakar minyak, dan peralalan budidaya?
0.atirr,ak)
6. fasilitas mrndi, c!ci, k€kus (MCK), tdl€t, dan sBdic tank? (yaltidak)
I Apekeh ads ruano labo.atorium di unit pemb.nihan ikan? (ye.fiidak)

3 Apakah Wadah lBrbual dan bahan yang b€.acun dan berbahaya dan barpotensi mencem ari prodlk serta tidak mudah
korosiP (yatidak)
4 Apakah sudah menggunakan pupuk, probiotik. pestisida, disinfeklen dan bahan kimia untuk pe numbuhan pakan alami.
po.nbodidafaan lkah, p€igdolaan alr, peng#aah Kosohatan ikan yano ldah t€rdafiar di KKP &n s€sual pen nrukan?
(yatidak)
Apakah b€nih yeng digunakah beras€l da.i unit p6mbenihan ikan berserlitikat? (y6nidak)
6 Apakah induk hasil pemuliaan atau domestikasi dilengkapr dengan Sulet K"terangan tual{SKA)z (yatidak)

7 Apakah sudah menggunakan pakan iken yang mengandung zat beracrrn, bahan pencemaran basi ikan dan/atau
manusia, antibiotik, homone (terdatar/be6enifikat dari KKP), dan sesuai peru^tukan? (yanidak)

Note : Dafiar pertanyaah diatas lldak menglkal dan bisa berkembang sesual dengah sh'uasi dan kondlsi dl lapahgan.
 KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JEN DERAL PENGAWASAN SUMBER
-m 'b z KELAUTAN DAN PERIKANAN
7 z STASIUN PENGAWASAN SUMBER DAYA KELAUTAN
a^
DAN PERIKANAN BELAWAN
Jl. Gabion Belawan - Medan 20414 Telepon (061) 6943G7 Fax (06'l) 6943134
t6[ 4 U T Att o F+ Email : psdkp.belawan@kkP.go.id

BENTT'X DAN FORIUAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

No-o., . 1.1 9. 1. /. fu.. t . /.1.*.'. .t.+.9. . L .r:,t. /. .2p tz.

la
Pada hari ini, ,l^^ tanggal ..12.. bulan ........ \ tahun
...L92I.., yang bertanda tangan di bawah ini, wakil-wakil dari instansi pemerintah dan
wakil dari perusahaan, telah melakukan Pengawasan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko:

I. I( TERANGAN PERUSAIIAAN
1 Nama Pelaku Usaha Sgce.n'7^h Gtiar.
2 Alamat tokasi Usaha
3 Nama dan Kontak Penanggung
Jawab di Lokasi Usaha
Oecem6l Ta"Um / otEztstg2grg

II PERIZINAIT BERUSAIIA BERBASIS RISIKO YANG

MEITJADI OBYEK PENGAWASAN
1 Nomor dan Tanggal Penerbitan
Nomor Induk Bemsaha
2 Nomor Kode Proyek
3 Kegiatan Usaha Yornbrn,.r' lt+- At. Tarl^r I tt a,. tnnr )
4 Bidang Usaha
5 Persyaratan Dasar Perizinan
Berusaha*)
6 Sertilikat Standar/ Izin')
Fasilitas Penanaman Modal
8 Pemenuhan Standar Usaha *)

9 Pemenuhan Standar Produk*) a. Standar:

b. Seritifrkasi:

d. Pendaftaran Barang
e. Lain-lain: .................................
10 Nilai Rencana dan Realisasi a. Nilai Rencsna Investasi: .0.-@A,.O7O ,'
Investasi b. Nilei Realisasi Investasi: .i.,AAC,.,Ag ,-
c. Kesesuaian Nilai Realisasi Investasi di Lapangan
(Sesuai/Tidak Sesuai)*
11 Penyerapan tenaga kerja l,aki-laki I oran8
Perempuan Orang
 Total Orang
12 Kewajiban') Divestasi
,d
(disi dengan: centang (9:
Pelatihan TKI
memenuhi silang (x): tidak {
memenuhi)
i CSR

Kemitraan
Alih Telimologi
A
Pengelolaan Lingkungan
,..
13 Penilaian Kepatuhan Pel,aku
Usaha r*) diisi oleh pelaksana inspeksi lapangan
***)list aspek yang perlu diisi ditarik otomatis berdasarkan
L€tnpir€n Peraturan PeEerintah Nomor 5 Tahuo 2021
b. Administra
**) diisi oleh pelaksana iospeksi lapangar (dari BKPM)

III. PERMASALITIIAI{ YANG DIHADAPI OLEH PERUSAHAAT{

Hru" !et; I xo^ ,r \r{ U-r rar"&t
t.-J" &8o.., wrr

IV. HASIL PENGAWASAI{

paaaq 4j^ho lrlu^ l'1?d;l;Q; lc^) Zi n-a 6en-s^h^ )'.,,. (11r,
) ) Jcr ri,riaas i ((B,d)

V. DOKUMTN PENDUKUITG

VI. REKOMEITDASI
) ;1.a.. 4, q fa"r 6i't^a a krq^i* ftr.iZi t1a.1 $cr,1ah.,
416. t5..- E ;.r f u!
 Mengetahui Pimpinan / No. Pemeriksa Tanda Tan8an
PenanSSung Jawab Perusahaan
1. Nama: Zqllott *ri a

Jabatan: frag. r.1

lft
2. Nama: PT
nuural li
PsOKP

Nama:
Jabatan:
?ry*o &)
Jabatan: 3. Nama: \+
Jabata n

4 Nama:

Jabatan:
 Formulir Pemeriksaan CBIB
f,o Xritcrh Pemeriksarn PeEe[uhalr
Ye Tt.lek
I lokasi sesuai RlRw/zonasi dan terhindar dari resiko kontaminasi
dal bahaya keamanan pangan
.)
air sumber: kuantitas dan kualitaa air memenuhi persyaratan
untuk usaia budidaya
3 desain dan tata letak: dapat mendukung proses budidaya dan
mencegah terjadi kontaminasi
4 peral,atar, antara lain:
1) terbuat dari bahan yalg ramah lingkungan dan mudah
dibersihkan
2) tidak berbahaya
!) tidak menyebabkar kerusakan fisik dan kontaminasi pada Ikan
5 konstruksi dan persiapan wadah sesuai dengan komoditas yang
dibudidayakan, antara lain:
1) konstruksi wadah dan/atau aaluran dibangun secara
bertanggung jawab terhadap lingkungansekitar
2) dikelola dengan baik untuk meminimalkan resiko maoalah
kesehatan lkan
6 benih, antara lain:
1) harus berasal dari unit pembenihan bersertifikat CPIB Jr K,.{^te'.e
dan/atau memiliki keterangan surat asal dari instansi yang
berwenang
2) untuk crustacea air payau, selain harus berasal dari unit
pembenihan bersertifikat CPIB dan/atau memiliki keterangan
surat asal dari instansi yang berwenang, juga harus disertai
surat keterangan sehat dari laboratorium; dan
3) padat tebar disesuaikan dengan komoditas, teknologi, dan daya
dukung lingkungan budidaya
7 Pa.l@n, antara l,ain:
l) harus terdaftar di Kementerian Kel,autan daJr Perikanan;
2l bahan dan bahan imbuhan pakan digunakan secara efisien dan
bertanggung jawab untuk meminimalkan dampak negatif
terhadap lingkungan dan keamanan pangan;
3) dib€rikan sesuai dengan jenis dart ukuran Ikan, serta aeauai
dosis yang dianjurkan; dan
4) disimpan sesuai dengan jenis paka-n Ikan dan dalam kondisi
higienis
8 obat lkan, artara lain:
1) harus terdaftar di Kementerian Kel,autan dar Perikanar;
2) penggunaannya secara bertanggungiawab dan efeliitif dalam
pencegahan dan pengobatan, serta mencegah dampak negatif
pada lingkungan;
3) panyimpanan sebajlo:rya menjamin mutu dan melindungi dari
kontaminasi; dan
4) harus memiliki label yang jelas dart lengkap tentang komposisi,
dosis, indikasi secara penggunaan, masa kadaluarsa dan
periode masa henti dalam bahasa lndonesia
9 kebereihan lokasi dan fasilitas, arttara lain:
1) tetjaga keb€rsihan dan t€rhindar dari kontaminasi; dan
2) peralatan dibersihkan setelah digunakan dan bila perlu
didesinfeksi untuk mencemh penyebaran penyakit
10 pengelolaan air, antara lain:
l) kualitas air dijaga agar memenuhi persyarataru
2) dilakukan pengelolaan air untuk meminimalkan resiko masuk
dan menSrebamya penyakit; dan
3) pengguoaan air secara efisien untuk upaya kelestarian
lingkungan dan mencegah tedadinya salinasi terhadap sumber
datra tanah dan air tawar
1l pengelolaan Kesehatan, antara lain:
1) dilakukan monitoring kesehatan secara rutin dengan cara
visual dan/atau pengujian l,aboratorium bila diperlukan;
2) ditakuksn tindakart isolasi/karantina bagi lkan yarls satit; dal
Xo Xrlterl,a PeEerltsaaa PeDGnuhq!
Ya Tidek
3) Ikan yang sakit dit€mpatl€n dalam wadah khusus, apabila
tidak bisa disembuhkan harus dimusnahkan dengan cara
diba.kar atau dikubur
l2 pengelolaan lilqbah, antara lain:
I ) dilakukan pengeloLaan limbah padat dan cair dengan higienis,
s€niter dan efeltif untuk meminimalkan dampak negatif pada
lingkungan; dan
2) limbah beracun dan berbahaya dikelola dengan fasilitas dan
tata c€ra lrang membahayakan Linskuncan
l3 pengelolaan lingkungan dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
t4 panen dan pasca panen:
1) cara pa.nen dan penanganan hasil dilakukan dengan cepat
untuk mencegah kerusakan dan meminimalkan kontaminasi;
dan
2)
peralatan panendibuat dari bahan yang tidak berbahaya serta
menyebabkan kerusalan fisik dan kontaminasi pada lkan
l5 pekerja, antara lain:
1) dalam keadaan sehat, agar tidak mengkontaminasi lkaJr;
2) memiliki tanggung jawab da.rt memahami prinsip pada pra
produksi, produksi, panen dan pasca panen, serta mampu
menerapkan jaminan mutu, kesehatan dan kesejahteraan Ikan
s€rta lingkungan;
3) pelatihan: pekefa diberikan peLatihan atausosialisasi t€ntang
sistem jaminan keamanan pangan, pengelolaan kesehatan dan
kesejahteraan lkan, pengelolaan lingkungan serta peLatihan
teknis lainnya; dan
4l pendokumentasian kegratan, dila-kukan pada tahapan pra
produksi, produksi, panen dan pasca panen guna
ketertelusura!, yang mencakup:
a) persiapan wadah;
b) pengelolaan benih;
c) penggunaan pakan;
d) pemantauan kualitas air dan lingkungan;
e)pemantauan kesehatan ikan dan penggunaan
0 obat; dan
d panen dan distribusi
Analisis hasil pemeriksaan:

fclo^a< rt\ah"t l'l-q );lttr"( -a lu{^ F,n t'^*'h CBld

Tempat darl Tanggal Pemeriksaan:

jawab usaha *"-ffPerikanan
-'-.--,{,
Pemilik/ .[

01

ama
abatan
treRL-A4 tA TAA Nama:
NIP:
?. I*tu|;o'
ttl6'to u Lnlo tz to0J
\
LtKl
 Formulir Penilaian Kepatuhan Teknis Pelaku Usaha KBLI 03221

Pembesaran lkan Air Tawar Di Kolam

Pemenuhan Bobot
No Xriteria Pemeriksaan Teknis (v) Penilaian
Ya Tidak (%)
1 Pemenuhan Persyaratan Umum Usaha;
a.skala usaha mikro dan kecil:

b.skala usaha menengah dan besar rencana usaha, yang memuat: t0

1)rencana kegiatan usaha;
2)rencana tahapan kegiatan;
3)rencana teknologi yang digunakan;
4)sarana usaha yang dimiliki;
5)rencana penSadaan sarana usaha;
6)rencana volume produksi setiap tahapan ke8iatan; dan
7)rencana pembiayaan.
durasi pemenuhan persyaratan umum oleh pelaku usaha pada saat
mengajukan permohonan
2 Persyaratan Khusus Usaha;
a.skala usaha mikro dan kecil
1)menerapkan cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:

2q
a)sarana;
b)struktur organisasi dan SDM;
c)persyaratan proses; dan
dlsistem manajemen usaha.
2)menerapkan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
(K3L).
durasi pemenuhan persyaratan khusus oleh pelaku usaha dilakukan
paling lambat 1 (satultahun sejak self declore.

b.skala usaha menengah dan besar

1)memiliki sertifikat cara budidaya ikan yang baik membutuhkan:
alsarana;
b)struktur organisasi dan SDM;
c)pelayanan;
d)persyaratan proses; dan
e)sistem manajemen usaha.
2)standar proses produksi pembesaran ikan air tawar di kolam;
dan
3)menerapkan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
(K3L).
durasi pemenuhan paling lambat 1(satu) tahun sejak melaksanakan
usaha atau disesuaikan dengan siklus pembesaran komoditas yang
diusahakan.

c.skala usaha mikro, kecil, menenBah, dan besar

laporan kegiatan usaha setiap 6 (enam) bulan sekali.
3 Pemenuhan sarana;
a.skala usaha mikro dan kecil antara lain:
1)wadah pembesaran adalah kolam.
 Pemenuhan Bobot
No Kriteria Pemeriksaan Teknis (v) Penilaian
Ya Tidak t%l
2)peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara lain
a)serokan; dan
blember;
3)sarana penyimpanan pakan dan obat, antara lain:
altempat penyimpanan pakan; dan
b)tempat penyimpanan obat.
4)sarana pengelolaan lingkungan.
lo
b.skala usaha menengah dan besar antara lain:
1)wadah pembesaran adalah kolam.
2)peralatan untuk melaksanakan proses produksi, antara lain
a)serokan; dan
blember;
3)sarana penyimpanan pakan dan obat, antaralain:
a)tempat penyimpanan pakan; dan
b)tempat penyimpanan obat.
4)sarana pengelolaan lingkungan; dan
5)fasilitas umum mandi cuci kakus bersih dan higienis.
4 Kesesuaian struktur organisasi dan SDM;
a.skala usaha mikro dan kecil:
1)Pembudi Daya lkan; dan
2)petugas teknis.
b.skala usaha menengah dan besar
1)memiliki struktur organisasi yang terdokumentasi yang
menguraikan tugas,fungsi, dan pembagian kewenangan
setiap personil; dan
2)memiliki sumber daya manusia:
alpenanggung jawab pembesaran yang memahami tugas
dantanggungiawabnya;
b)penanggung jawab produksi; dan
c)petugas teknis
5 pelayanan;
a. skala usaha mikro dan kecil

b. skala usaha menengah dan besar

v
memberikan informasi asal benih berupa surat keterangan kepada
konsumen
6 Persyaratan Produk/Proses/asa
persyaratan proses sesuai dengan prinsip cara budidaya ikan yang
baik
7 Sistem Manajemen Usaha
a.skala usaha mikro dan kecil
1)menetapkan dan menerapkan prosedur sederhana yang dapat
menjamin mutuproduk; dan
2,t
2)memiliki pencatatan kegiatan usaha dalamrangka mampu
telusur.
 Pemenuhan Eobot
No l(riteria Pemeriksaan Teknis (v) Penilaian
Ya Tidak (96l
b.skala usaha menengah dan besar:
menetapkan dan menerapkan prosedur yang efektif dan
terdokumentasi yang mencakup:
1)perencanaan;
2)pengelolaan;
3)komunikasi pelanggan;
4)upaya berkelanjutan untuk meningkatkan pelayanan dan
meningkatkan produksi;
5)tindakan perbaikan berupa aksi dan hasil perbaikan; dan
5)tindakan pencegahan berupa antisipasi risiko dan kemungkinan
kejadian yang tidak diinginkan.

c.melakukan monitoring, evaluasi, dan tindaklanjut yang efektif dan

terdokumentasi:
1)pemenuhan terhadap persyaratan umum dan khusus usaha;
2)pemenuhan terhadap persyaratan penerapan cara budidaya
ikan yang baik; dan
3)efektivitas penerapan sistem manajemen usaha L
Analisis hasil pemeriksaan: 1

ttic
lb5s1 )q-,' fraila ian a'-E |rla4 'r ulaAt. n anTqP^luan
/re b5
ni to,i 3s-% kra^t*^ ha*7tti k*'aX (4;^.
toa.'r !<!,.( *r)q!t^r ) ; t< kl .

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan:

Pemilik/Penanggung jawab usaha \Nd Perikanan
tL

Nama:
9,4 Z'.la l4
,z loq
Jabatan:

'UB
l-tK lllq