DAFTAR NAMA INTERVENSI AWAL PIS-PK

PUSKESMAS TAHUN 2022

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : DESA DUSUN
Pengumul Data :
KUNJUNGAN KE-

NO NAMA KK NIK RT/RW

9
 NO NAMA KK NIK RT/RW

10

Kalianget, 2022

Pengumpul Data Petugas Entry

___________________________________ ________________________
NIP.
__________
 DAFTAR NAMA INTERVENSI LANJUT PIS-PK
PUSKESMAS TAHUN 2022
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat : DESA DUSUN
Pengumul Data :
KUNJUNGAN KE-
INTERVENSI
NO NAMA KK NIK RT/RW KETERANGAN
KELUARGA
1

Kalianget, 2022

Pengumpul Data Petugas Entry

________________________________________ ________________________
NIP.
___________
 DAFTAR HADIR MONITORING DAN EVALUASI PIS PK TINGKAT DESA
PUSKESMAS TAHUN 2022
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
28 28

29 29

30 30

Kalianget, 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalianget Pelaksana Kegiatan,

drg.YENNY TRI SUCI,M.Kes. RIA PUTRI FITRIAH,S.KM

NIP.19820119 200901 2 007 NITK. 3529106030117004