Perihal: PermohonanIjinKerja Perawat (SIKP) KepadaYth :

KepalaDinasKesehatan
KabupatenTulungagung
Di
TULUNGAGUNG

Denganhormat,
Yang bertandatangandibawahini :
NamaLengkap : Sigma Waristama
Tempat/ TanggalLahir : Trenggalek, 19 Maret 1990
JenisKelamin : Perempuan
PendidikanKeperawatan : S-I Keperawatan
Nomor STR : 16 01 7 2 1 19-3164770
Masa berlaku STR : 19 Maret 2024
Nomor HP : 082231155060
Alamat rumah : Dsn.Krajan RT/RW 001/001 Ds. Munjungan Kec.Munjungan
Kab. Trenggalek
DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIjinKerjaPerawat (SIKP) pada :RSUD Dr.
Iskak Tulungagung. Sesuai Dengan Kepmenkes Nomor No. 17 Tahun 2013, Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/1/2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagaibahanpertimbanganterlampir :
1. FotocopySTR yang masihberlaku
2. Suratketerangansehatdaridokter yang memiliki SIP
3. Suratketerangandaripimpinansaranapelayanankesehatan atau pernyataan mempunyai tempat
praktik mandiri
4. Suratrekomendasidariorganiasiprofesi
5. Foto copy KartuTandaAnggota (KTA)
6. Pas fotoberwarnaBeackground merahukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar (pakai batik PPNI)
pakai batik PPNI Beackground merah
7. Pas fotoberwarna Beackground merahukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (pakai batik
PPNI)pakai batik PPNI Beackground merah
8. Foto copy KTP
9. Foto copy SIK (bagi yang perpanjangan)
Demikianatasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.

Tulungagung, April 2022

Pemohon

( ___________________ )
Catatan : Surat Permohonan harap di ketik

http//PPNITulungagung.wordpress.com
http//PPNITulungagung.wordpress.com