Lampiran II : NOTA KESEPAKATAN ANTARA DIREKTORAT

JENDERAL CIPTA KARYA, KEMENTERIAN

PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
RAKYAT DAN PEMERINTAH DAERAH DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ...........
Tentang : SINERGI PERENCANAAN, PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN, DAN PEMANFAATAN
PRASARANA DAN SARANA SISTEM
PENGELOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TERPUSAT DI PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
...................
Nomor :
Nomor :

RENCANA KERJA

TAHUN Ke-
(sesuai
PROGRAM/ TAHAPAN SUMBER dengan TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB OUTPUT OUTCOME
NO. LOKASI
KEGIATAN KEGIATAN DANA jangka
waktu)
I II III PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
1 Sinergitas Review DKI APBN ● Menyusun review ● menyediakan lahan Tersedianya Diserahterimak
Perencanaan Perencanaan JAKARTA Perencanaan Teknik ● Menyiapkan kriteria kesiapan dokumen annya
dan Teknik Terinci DAN Terinci (Detailed (Readiness Criteria) perencanaan dokumen
Pelaksanaan dan KABUPAT Engineering Design) ● menyusun dan melegalisasi teknis terinci review
Pembangunan pemenuhan EN/KOTA SPALDT dokumen lingkungan perencanaan
SPALDT kriteria ........ ● menyediakan listrik, air teknis terinci
kesiapan bersih dan jalan akses
(Readiness menuju pembangunan SPALD
Criteria)

-19-
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 TAHUN Ke-
(sesuai
PROGRAM/ TAHAPAN SUMBER dengan TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB OUTPUT OUTCOME
NO. LOKASI
KEGIATAN KEGIATAN DANA jangka
waktu)
I II III PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Pelaksanaan PROVINSI APBD V V V ● Melaksanakan ● menyiapkan peraturan terkait Tersedianya
Pembangunan /KABUPA DAN pembangunan pengelolaan air limbah sarana dan
TEN/KOT APBN prasarana dan sarana domestikyang masih prasarana
A ...... utama maupun diperlukan SPALD-T
pendukung SPALD-T
2 Sinergisitas Serah Terima PROVINSI APBD V V ● Menyusun, ● Menandatangani Berita Acara Tersedianya Diserahterimak
proses serah Sementara /KABUPA DAN menyiapkan dan Pengelolaan Sementara dari berita acara annya
terima dan pekerjaan dan TEN/KOT APBN menandatangani Berita PIHAK KESATU serah terima pekerjaan
pemanfaatan operasional A Acara Pengelolaan ● Menyiapkan kelembagaan sementara kepada PIHAK
pengelolaan pengelolaan Sementara kepada pengelola SPLAD-T SPALD-T KEDUA untuk
SPALDT SPALDT PIHAK KEDUA dioperasionalk
● Menyerahkan an setelah PHO
pengelolaan bangunan antara PIHAK
SPALD-T, serta KESATU
prasarana dan sarana dengan
pendukung kepada pelaksana
PIHAK KEDUA selesai
dilaksanakan
Pelatihan V V Melakukan pelatihan Mengalokasikan anggaran yang Terlatihnya Terselenggaran
Operator dan operator pengelolaan dibutuhkan untuk pelatihan SDM ya operasional
Operasional SPALD-T SDM dan Operasional Sarana Pengelola pengelolaan
pengelolaan Prasarana SPALD-T SPALD-T
SPALDT sebelum
Serah terima
BMN
Serah terima V V ● Menyiapkan dan Menandatangani Berita Acara Tersedianya Diserahterimak
BMN menandatangani Serah Terima BMN (Barang BA Serah annya BMN
dokumen Berita Acara Milik Negara) bersama PIHAK terima BMN berupa SPAD-T
Serah Terima KESATU kepada PIHAK
Pengelolaan prasarana KEDUA
-20-
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 TAHUN Ke-
(sesuai
PROGRAM/ TAHAPAN SUMBER dengan TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB OUTPUT OUTCOME
NO. LOKASI
KEGIATAN KEGIATAN DANA jangka
waktu)
I II III PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
dan sarana SPALD-T
dengan PIHAK KEDUA,
selama proses serah
terima hibah BMN
● Menyiapkan dokumen
administrasi dalam
rangka serah terima
BMN
● Menandatangani Berita
Acara serah terima
BMN (Barang Milik
Negara) bersama
PIHAK KEDUA
● Menyerahkan
prasarana dan sarana
SPALD-T yang sudah
dibangun kepada
PIHAK KEDUA setelah
penandatanganan
Berita Acara Hibah
dari PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA
Operasional V V V ● Melakukan monitoring ● Menyediakan anggaran Terselenggara Terselenggaran
Pengelolaan dan evaluasi operasional (SDM), nya ya pengelolaan
SPALDT operasional sarana dan operasional sampah dan
prasarana sesuai SOP, SPALD-T di SPALD-T di
anggaran pemeliharaan Kabupaten/K Kabupaten/Kot
sarana dan prasarana, ota ....... a ........
sosialisasi pengelolaan air
limbah domestik, dan

-21-
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
 TAHUN Ke-
(sesuai
PROGRAM/ TAHAPAN SUMBER dengan TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB OUTPUT OUTCOME
NO. LOKASI
KEGIATAN KEGIATAN DANA jangka
waktu)
I II III PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
monitoring evaluasi
● Melakukan perbaikan
terhadap kerusakan yang
diakibatkan oleh kegiatan
operasional SPALD-T yang
dimulai sejak
penandatanganan Berita
Acara Serah Terima
Pengelolaan
● Melakukan pengujian
kualitas efluen untuk IPL
sesuai parameter yang
dipersyaratkan secara berkala
● Melakukan sosialisasi terkait
penyambungan rumah dalam
pengelolaan air limbah
domestik kepada masyarakat

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

............................... PRASETYO

-22-
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA