PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT
Jl. A. Kadir Kasim No. 20 – Telp dan Fax (0562) 241203 e-mail:rsu.pmk@gmail.com
PEMANGKAT – KALIMANTAN BARAT
Kode Pos 79453

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PEMANGKAT

Kejadian Nyaris cedera (KNC), Kejadian tidak Cedera (KTC),

kejadian Tidak Diinginkan (KTD) dan Kejadian Sentinel

I. DATA PASIEN
Nama : ………………………………………………………………..
No MR : ………………………………………………………………..
Tgl. Lahir/ jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Ruangan : …………………………………………………………………
Tanggal Masuk RS : ………………………………….. Jam……………………..
Penanggung Biaya Pasien* :
 Umum/ Tanpa Asuransi
 BPJS
 Lain-lain ………………………………………………..

Tanggal Mendapatkan Pelayanan : ………………………………

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : …………………………………….. Jam…………………………………….
2. Tanggal Laporan : …………………………..
3. Insiden :…………………………………………………………………………………………………..
4. Kronologi Insiden : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
5. Grading Risiko*:
 Merah
 Kuning
 Biru
 Hijau

6. Jenis Insiden *:
 Kejadian Nyaris cedera / KNC (near miss)
 Kejadian Tidak cedera/ KTC (No Harm)
 Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event)
 Kejadian Potensial Cedera/ KPC
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

7. Spesialisasi *:

 spesialis anak (Sp.A.),  spesialis radiologi

 spesialis anestesiologi dan bedah  spesialis paru
 spesialis saraf atau neurologi  spesialis penyakit dalam
 spesialis mata  spesialis patologi klinik
 spesialis obgyn

8. Dampak / Akibat*:
 Cedera sedang
 Cedera ringan
 Cedera luas/ berat
 Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit
 Kehilangan fungsi motoric/sensorik/psikologis atau intelektual (irrevesibel) tidak
berhubungan dengan penyakit

9. Probabilitas*:
 Jarang/ unlikely (.2-5 th/kali)
 Mungkin / possible (1-2th/kali)
 Sering / likely (bbrp kali/th)
 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

10. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ………………………………………………………………………….. (sebutkan)
11. Insiden Menyangkut Pasien
 Pasien Rawat Inap
 Pasien Rawat Jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain…………………………………………………………………………. (sebutkan)

12. Tempat Insiden

Lokasi kejadian …………………………………………………………………….. (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

13. Unit / Departemen Terkait Penyebab Insiden*:

 Unit Manajemen  Unit Hemodialisa

 Unit/ Instalasi Gawat Darurat Umum  Unit Loundry
 Unit/ Instalasi Gawat Darurat Maternal  Unit/ Instalasi Rodiologi
 Unit TPPRI  Unit/ Instalasi Patologi klinik/
 Unit/ Instalasi Rawat Jalan dan Loket laboratorium
 Unit/ Instalasi PD2  Unit UTDRS
 Unit/ Instalasi PD1  Unit/ Instalasi Farmasi
 Unit/ Instalasi VIP/ VVIP  Unit/ Instalasi Gizi
 Unit/ Instalasi Anak  Unit/ Instalasi CSSD
 Unit/ Instalasi Perinatalogi  Unit/ Instalasi IBS/OK
 Unit/ Instalasi Nifas  Unit/ Instalasi IPSRS
 Unit/ Instalasi Bedah  Pokja PPRA
 Unit/ Instalasi ICU  Komite PPI
 Unit/ Instalasi Isolasi covid-19

14. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………. ( Jelaskan)
15. Tindak lanjut terhadap insiden dilakukan oleh *:
 Tim terdiri dari
 Dokter
 Perawat
 Petugas lain

16. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain*:
 Ya
 Tidak
 17. Tipe Insiden

 Administrasi klinis  Alat/ perlengkapan medis

 Proses/prosedur klinis  Perilaku
 Dokumentasi  Jatuh
 Infeksi terkait Pelayanan kesehatan  Kesehatan pasien
 Medikasi/ cairan IV  Infrastruktur/ Bangunan/ peralatan tetap
 Darah/ Produk darah  Sumber/ manajemen organisasi
 Nutrisi  Laboratorium
 Oksigen/ gas/ uap

Pembuat laporan …………………………………… Penerima Laporan ……………………………………

Paraf …………………………………… Paraf ……………………………………

Tanggal Terima …………………………………… Tanggal Lapor ……………………………………