No. RM.

:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal : Jenis Kelamin : DPJP :
Ruangan : Diagnosa Medis : Dietitien :
ASESMEN GIZI
A. ANTROPOMETRI

Berat badan : Tinggi Badan : LILA :

Panjang Ulna : % Penurunan Badan : LIKA :
Z-SCORE : Status Gizi :

Kesimpulan:

B. BIOKIMIA
Hiperglikemia Hiperurikemi Insufisiensi ginjal Fungsi hati
Dislipidemia Jantung Pernafasan Lain – lain

Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi

Urin/Darah

Kesimpulan:
C. FISIK KLINIS

Kesadaran Umum : Tekanan darah : mg/Hg. Nadi : /menit. Respirasi : Suhu : °C

Gangguan Saluran Cerna : Mual Diare Konstipasi Sulit menelan/mengunyah

Tidak ada Gigi geligi tidak ada Udem Lemak subkutan hilang Atropi

Tampak kurus

Lain – lain :

Kesimpulan:

D. DIETARY HISTORY
Alergi :
Recall :
Kebiasaan makan :
Riwayat Konsultasi Diet :
Kesimpulan :
Terapi Medis/Obat-obatan

E. PERSONAL HISTORY

Kesimpulan :

DIAGNOSA GIZI
 INTERVENSI GIZI
Diet : Rute Makan : Bentuk Makan:

Tujuan Diet :

Kalori yang diberikan : kkal, Protein : gr, Lemak : gr KH : gr

Zat Gizi Mikro :

Konseling dan Edukasi :

DISTRIBUSI BMP
Sel. Sel.
BM SP Pagi Siang Malam
Pagi Sore
Karbohidrat
Protein hewani
RL
LS
TL
Protein Nabati
Sayuran
Gol A
Gol B
Gol C
Buah dan Gula
Susu
Tan L
LS
Ting L
Minyak
Tidak Jenuh
Jenuh
Makanan tanpa
kalori
Perhitungan Kebutuhan Anak – anak (WHO)
Male 0-3 tahun : (60.9 (BB) – 54 ) ˣ Faktor stress
Male 3-10 tahun : (22.7 (BB) + 495 ) ˣ Faktor stress
Male 10-18 tahun : (17.5 (BB) + 651 ) ˣ Faktor stress
Female 0-3 tahun : (61 (BB) - 51 ) ˣ Faktor stress
Female 3-10 tahun : (22.5 (BB) + 499 ) ˣ Faktor stress
Female 10-18 tahun : (12.2 (BB) + 746 ) ˣ Faktor stress
 RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Yang diukur Waktu Pengukuran Evaluasi/ target

Anamnesis

Antropometri

Biokimia
Klinik, fisik

Asupan zat gizi

RENCANA KONSULTASI GIZI