Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DESA NAGROG
Alamat : Jl. Raya Cicalengka, Nagrog, Cicalengka, Kabupaten Bandung. 40395 Telp/Hp
: 0227949350 Website : desanagrog2@gmail.com

Bandung, 27 Mei 2022

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : 105/SKD/IIV/212-005/2021

Kepala Desa Nagrog Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung menerangkan dengan


sesusngguhnya bahwa :

Nama : RIYAN AHMAD RIYADI


Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 03-12-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sawah Lega Rt. 003 Rw. 003 Des. Nagrog Kec. Cicalengka

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk yang berdomisili di Desa Nagrog Kecamatan
Cicalengka Kabupaten Bandung .

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan dan kiranya
dapat dipergunakan seperlunya.

Bandung, 27 Mei 2022


Kepala desa

( GUN GUN SUGANDA, S.Pd.I )

Anda mungkin juga menyukai