PENGENDALIAN TS NASIONAL, FORMULIR PERMOHONAN LABORA TORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK Nama Fasyankes Nama Tim Ahli Klinis (TAK) Nama suspel/ pasien Jenis Kelamin Alamatiengkap TS0e No. Telp. Urnur [7 tahun ‘Lakilakt [—] Perempuan [_] Uji Kepekaan Lini 1 UjiiXepekaan Lini 2 ‘Secara visual dahak tampal s [[] Bercak dara Kabupaten’ Kota ie Ty 16 Anak Provinsi Otexv 1) tenor No. Identitas Sediaan (sesuaino Reg Suapek di TS 06/ TH 06 MOR) || Alasan Pemeriksaan 1 1 t Diagnosis [_| Tol. Pengambilan dahak terakhir Follow up pengobatan Tanggal pengiriman sediaan Bulan ke Tanda tangan pengambil sediaan Follow up pasca pengodatan Jenis & Jumiah Pemeriksaan | | Kiasifikasi Penyakit Bulan ke LJ} Tes Cepat Panu Ej stax Esara Paru [] No Reg TB/TB MOR Fasy [1 Biakan x Lokasi No. Reg T8/T6 MOR Kab, C4 Co Nanah lendir s (Air tiur sO et] sl ‘Status HIV Pt PL J Pest so so [J Negatir 20. [_] Tidak diketanui Tipe Spesimen LJ Dahak ‘ 1 tainnya Nama jelas dokter penairim HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir oi TB.04/ T8.04 MDR) —_ ‘Spesimendahak*) | Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF~? sara tease sewalaurPact Spe _— Peesueet H R Ee S_[ Km [Amk] Of [_] Sewatauragi feraatths Tanda tangan pemeriksa Bokter Pd pemeriksaan Lab ‘ > fe on dtanbutian tode hurat ABC s.d Iie eseusidensan pedoman haziora