Se20 2021 Lampiran 1
Se20 2021 Lampiran 1
Dokumen Pemilihan
Permintaan Berulang (Repeat Order)
(DOKUMEN KUALIFIKASI)
Pengadaan
Jasa Konsultansi Konstruksi
Badan Usaha
jdih.pu.go.id
- 20 -
DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor: __________
Tanggal: __________
untuk
__________
jdih.pu.go.id
- 21 -
jdih.pu.go.id
- 22 -
DAFTAR ISI
jdih.pu.go.id
- 23 -
BAB I UMUM
jdih.pu.go.id
- 24 -
jdih.pu.go.id
- 25 -
jdih.pu.go.id
- 26 -
CONTOH
[kop surat]
Kepada Yth.
____________
di __________
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Nilai total HPS : Rp__________ (__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____
[tanda tangan]
...................................................
[nama lengkap]
jdih.pu.go.id
- 27 -
BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
jdih.pu.go.id
- 28 -
jdih.pu.go.id
- 29 -
jdih.pu.go.id
- 30 -
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
jdih.pu.go.id
- 31 -
jdih.pu.go.id
- 32 -
jdih.pu.go.id
- 33 -
jdih.pu.go.id
- 34 -
jdih.pu.go.id
- 35 -
jdih.pu.go.id
- 36 -
jdih.pu.go.id
- 37 -
jdih.pu.go.id
- 38 -
jdih.pu.go.id
- 39 -
jdih.pu.go.id
- 40 -
BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
c. Lokasi pekerjaan:
____________________
[diisi nama alamat, kabupaten/kota
serta provinsi pekerjaan/kegiatan
yang dilaksanakan]
jdih.pu.go.id
- 41 -
jdih.pu.go.id
- 42 -
jdih.pu.go.id
- 43 -
jdih.pu.go.id
- 44 -
BAB V
ISIAN DATA KUALIFIKASI
jdih.pu.go.id
- 45 -
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
A. Data Administrasi
1. Nama
(PT/CV/Firma/ atau : ……………………………………………
lainnya.)
2. Status : Pusat Cabang
jdih.pu.go.id
- 46 -
B. Perizinan Berusaha
jdih.pu.go.id
- 47 -
F. Data Keuangan
2. Pajak
jdih.pu.go.id
- 48 -
BAB VI
BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI
(KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama
masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali
dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat
Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis
dari masing-masing anggota KSO.
jdih.pu.go.id
- 49 -
9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi
bila kami tidak ditunjuk sebagai penyedia melalui proses
penunjukan langsung permintaan berulang (repeat order) ini.
10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Catatan:
Apabila KSO yang bersangkutan ditetapkan sebagai pemenang, maka surat
perjanjian KSO dinotariatkan.
jdih.pu.go.id
- 50 -
BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
Kantor Pusat yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail
Kantor Cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta
berstatus kantor cabang.
B. Perizinan Berusaha
Tabel perizinan berusaha:
1. Diisi dengan nomor, tanggal penerbitannya, dan kode KBLI-
nya.
2. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin berusaha di
bidang Jasa Konstruksi.
jdih.pu.go.id
- 51 -
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor identitas KTP, alamat pemilik
saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Diisi dengan NPWP badan usaha.
jdih.pu.go.id
- 52 -
BAB VIII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
jdih.pu.go.id
- 53 -
jdih.pu.go.id
- 54 -
jdih.pu.go.id
- 55 -
BAB IX
LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI
jdih.pu.go.id