YY wt PERTAMINA EP PENGUMUMAN PRAKUALIFIKAS! NO. PENGUMUMAN : SHUH-220266A-A10 PT Pertamina EP mengundang perusahaan-perusahiaan yang berminat untuk mengikuti proses Prakualifkasi sebagai berikut | INFORMAS! Peleksana Alemet Judui Pekerjaen Ringkasan Lingkup Pekerjaan atau spesifkasi barang Kategori Sarang Domisil Peserta I PERSYARATAN : SCM Procurement Zona 4 : SCM Procurement Zona 4 : PENGADAAN MATERIAL PERBAIKAN FLOWLINE DAN ‘TRUNKLINE UNTUK LAPANGAN SOPA DAN JIRAK PT PERTAMINA EP ZONA 4 PENDOPO FIELD + Pengadaan Material Perbalkan Flowline Dan Trunkline Berupa Pipe Line-Up Clamp Size 4 in, 6 in dan 8 in Barang Non-APON : Tidak Ditentukan 1. Sertiikat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) yang masih bertaku dan sesuai dengan : Golongan Usaha Jenis Komoditas Bidang Usaha Subbidang Usaha Batasan Minimal TKON 2. Status Perusahaan Ml WAKTU PRAKUALIFIKAS! 1. Tanggal Pendattaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikesi 1, Usaha KecilPebrikan/Agen A + Barang ( 8 Barang Non-APDN “1 INDUSTRI IPA DAN SAMBUNGAN PIPA DARI BAJA DAN BESI 2 INDUSTRI BARANG LOGAMLAINNYA YTOL 3 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN LAINNYA, 4 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG 0,00% (Nol persen) 1, Perusahaan Dalam Negeri BUMN 2. Perusahaan Dalam Negeri Non BUMN 3. Perusehaan Nasional 4, Perusahaan Dalam Negeri BUMN sebagai Leadtim Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri 5, Perusahaan Delam Negeri BUMN sebagai Leadtirm Konsorsium Melibatkan Perusahaan Nasional / Asing 6, Peruschaan Dalam Negeri Non BUMN sebagai Leadfirm Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri 7, Perusahaan Dalam Negeri Non BUMN sebagai Leadfirm Konsorsium Melibatkan Perusahaan Nasional /Asing : Rabu, 02 Maret 2022 sid Selasa, 08 Maret 2022 112PERTAMINA EP skkmigas: a 2, Tanggel Pemasuken Persyaratan : Rabu, 02 Maret 2022 sid Selasa, 08 Maret 2022 Dokumen Prakualifkasi 3. Waktu + 08,00 sid 12.00 WiB Tempat : Pendaftaran serta Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Asli dan Soft Copy hanya dapat melalui Loket Kantor SCM & AM Zona 4, atau dapat dikrimkan melalui asa pengiriman yang dialamatkan ke Pengelola Pengadzan SCM & AM Zona 4, J, Jend, Sudirman No. 3, Prabumulih-31122 Dengan format CONTOH ; ‘SHUH-123456A-A10_Nama Perusahaan IV LAIN- LAIN 1 Pengumuman ini mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / dasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor : EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7. 2. Calon Peserta Tender harus menyerahkan Surat Kuasa pengambilan Dokumen Prakualifikasi (bila diwakikan). 3 Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus Prakualifikasi yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya, 4 Pendaftaran dan/atau pemasuken persyaratan dokumen prakualifikasi di luer waktu dan tempat yang ditentukan di ates tidek dapat diterima, ‘SCM PROCUREMENT ZONA, Pengelola Pengadaan, PT PERTAMINA EP 212a , fa ~ PERTAMINA EP DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PT PERTAMINA EP PENGADAAN MATERIAL PERBAIKAN FLOWLINE DAN TRUNKLINE UNTUK LAPANGAN SOPA DAN JIRAK PT PERTAMINA EP ZONA 4 PENDOPO FIELD NO, PENGUMUMAN SHUH-220266A-A10 PT PERTAMINA EP 1PERTAMINA EP DAFTAR ISI |. PENDAHULUAN I. PENJELASAN UMUM IL. DASAR HUKUM PROSES PENGADAAN IV. INFORMAS! DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKAS! V . TATA CARA PRAKUALIFIKASI VI, PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER LAMPIRAN - LAMPIRAN Lampiran 1 ; SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKAS Lampiran 2: SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Lampiran 3: TATA CARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR Lampiran 4: LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPQ) ait4 12 13 14 15 18 Mt 34 3.2 33 44 42 43 a 7 PERTAMINA EP PENDAHULUAN Dalam rangka mendukung Keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas, PERTAMINA EP bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana lercantum dalam Lembar Data Prakualiikasi (DPQ). Calon Peserta Tender memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan surat dukungan/supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaan ‘sebagaimana tercantun dalam LDPQ, untuk mendukung kelancaren operasi pekerjaan, PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengan kvalifikasi golongan usaha sebagaimana tercantum dalam LOPQ, mempunyai kredibiitas dan kompetensi sesuai bideng/sub bidang yang disyaratkan, berdasarkan ketentuan-kelentuan yang tercantum dalam Dokumen Prekualfikasi ii. Prakuaiikasi ini digunaken oleh Pengelola Pengadaen untuk menyeleksi awal Penyedia Barangilasa yang berminat sebagai calon peserta tender, dengan cara calon peserta tender diharuskan melengkapi semua persyaratan yang akan dirinoi pada buti-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepada setiap calon peserta tender dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama. Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Pengelola Pengadaan sehingga mengakibatkan calon peserta tender dinyatakan tidek lulus kualifkasi adalah merupakan resiko bagi calon peserta tender. Penyedia BarangiJasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINA. EP dalam suatu Kontrak selama sebagaimana tercantum dalam LDPQ. PENJELASAN UMUM Prakualifikasi dlakukan untuk merilai Kesesuaian golongan usaha, subbidang usaha dan pengalaman Penyedia BarangiJasa dengan Pengadaan yang eken dilaksanaken, serta aspek kualifkasilainnya, serta komitmen untuk melakukan pencegahan terhiadap tindak pidana korupsi dan perbuatan melawan hukum. DASAR HUKUM PROSES PRAKUALIFIKAS! Dasar hukum yang digunakan dalam Prakualifikasi ini adalah: Pedoman Tata Kerja Pengelolaan Rantai Suplai No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (PTK Revisi-04) Buku Kedua tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, Pedoman Sistem Manajemen Health, Safety, Security & Environment (HSSE)PT. PERTAMINA EP ‘No.A-001/A3/EP8000/2016-S0 Revisi 03, INFORMASI DAN SYARAT-SYARAT PRAKUALIFIKASI Calon Peserta Tender wajib memilki alamat yang tetap dan jeles serta dapat djangkau jasa pengirman, Pengelola pengadaan dapat melaksanakan rapat pemberian penjelasan mengenai isi tata cara Prakuelifkasi. Untuk Penyedia BarangiJasa yang berbentuk Konsorsium: 1 Penyedia Barang/Jasa yang mendattar/diundang dapat membentuk Konsorsium balk dengan yang mendaftar/diundang maupun dengan yang tidak mendafiar/diundang untuk Prakualifkasi. Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendir-senciri atau dalam bentuk Konsorsium haus past pada saat batas waktu penyampaian dokumen Prakualifkasi tambehan di luar CIVD; Harus beranggotakan minimal satu Perusahaan Dalam Negeri; Untuk nilai Paket Tender sampai dengan Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) atau sampai dengan US$20,000,000.00 (dua puluh juta dolar Amerika Serikat, Konsorsium tidak dapat beranggotakan Perusahaan Asi 4 Surat perjanjian atau nota kesepaftaman Konsorsium yang memuat antara lin Tujuan dibentuinya Konsorsium dan jangka waktu dibentuk Konsorsium; Tenggung jawab baik secara bersama dan sendi-sendir (jointly & severally labillies), ii’ Perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfizm) tersobut; iv Struktur dan keanggotaan Konsorsium; dan ant44 45 48 47 tr PERTAMINA EP V__Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir. 5 Minimal satah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan; 6 —Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan; 7 Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan usaha yang dipersyaratkan; dan 8 — Gabungan pengalaman masing-masing anggota Konsorsium sesuai dengan subbidang usaha Paket Tender. i Pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan rencana porsi ekerjaan yang akan dilaksanakan, ji__KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh perusahaan anggota Konsorsium yang ‘memenuhi syarat. Khusus untuk Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, penilaian KD konsorsium, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain sesuai yang diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta Tender menghtung nilai KO dari jenis-jenis pengelaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai. Untuk Paket Tender bagi golongan usaha besar, Calon Peserta Tender menyampaikan perhitungan kemampuan dasar (KD): 1 Untuk Pekerjaan Konstruksi, besarya KD sama dengan 3 NPt (nilai pengalaman tertinggi); atau 2 Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi, besarnya KD sama dengan 5 NPL, NPt merupakan nilai pengalaman tertinggi pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrek yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir Pada saat pembayaran, rekening pemenang tender harus menggunakan Bank BUMN/BUMD. Datam pemasukan Dokumen Prakualifkasi, calon peserta tender harus melampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut: 1 Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Prakuaifikasi (seperti pada Lampiran 1) 2 Surat Pernyataan Perusahaan (seperti pada Lampiran 2); 3. Surat perjanjan atau nota kesepahaman Konsorsium 4 Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPOA) yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha Tender yang akan dilaksanckan; 5. Dokumen pembuitian status perusahaan bagi perusahaan Dalam Negeri berupa surat pernyataan sebagei Perusahaan Dalam Negeri yang dilengkapi: @_Pemyataan bahwa tidak terkandung rekayasa atau menipulasi dari Kondisi yeng sebenamya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTKOO7 Buku Kedua Revisi 04 b Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari aman pencarianfunduh (search/download) data perseroan Ditektorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Ontine) yang dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; 6 Surat peryataan status perusahaan, untuk Penyedia Barang/Jasa Afilasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, dengan ketentuan a Berisi pernyatean status sebagai Penyedia BarangiJasa Afiiasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, serta menyatakan tidak adanya rekayasa atau manipulasi dari Kondisi yang ‘sebenamya; dan bb Didukung salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan Penyedia BarangiJasa Ailasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas dan perusahaan indulnya; Ketentuan ini dibertakukan untuk penunjukan fangsung KKKS Afiiasi BUMN kepada Penyedia BarangiJasa Afilasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas; 7 Sertiikat SMHSE PT. Pertamina EP (Khusus tender jasa risixo menengah atau tinggi); Untuk Calon Peserta Tender berbentuk Konsorsium beriaku ketentuan: a Khusus jasa ristko menengah, salah satu pitak yang bergabung dalam Konsorsium memenuhi persyaratan; atau 4mLr: b Untuk Pekerjaan Bersifat Kompleks dan/atau berisiko tinggi dipersyaratkan Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dan/atau seluruh pihak yang bergabung dalam Konsorsium harus memenuthi persyaratan, 8 Bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis ‘sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir dihitung dari tanggal pengumuman/undangan Tender, pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di var industri perminyakan, baik sebagal pelaksana utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor dengan ketentuan pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserla Tender. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat junakan, (Khusus Golongan Usaha Besar). 9 Untuk Paket Tender bagi Golongan Usaha Besar, Calon Peserta Tender menyampalkan perhitungan kemampuan dasar (KD) (seperti pada Lampiran 3). 10 Persyaratan tambahan (jika ada) sesuai dengan persyaratan-persyaratan tambahan yang tercantum pada lembar Data Prakualifikasi (LDPQ), pada Lampiran 4, 4.8. Pengajuan Dokumen Prakualifkasi calon peserta tender disampaikan dalam bentuk softcopy (media flash disk), kecuali dokumen yang memerlukan tanda tangan basah. Seluruh dokumen dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atas amplop dicantumkan tulisan: "DOKUMEN PRAKUALIFIKASI COLLECTIVE NUMBER...", yang dialamatkan sebagaimana tercantum dalam LDPQ. 49 Batas akhir pemasukan Dokumen Prakualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semua persyaratan yang diminta adalah sebagaimana tercantum dalam LOPQ, yang disampaikan melalul alamat Sekretariat Pengelola pengadaan tersebut di atas. Calon peserta tender yang memasukkan dokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima. 4.10 Sekretariat Pengelola pengadaan beralamat: ‘sebagaimana tercantum dalam LDPQ. 4.11 Dokumen Prakualifikasi dapat diakses melalui hitp:civd-migas.com pada hari dan waktu / jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman / undangan, V__ TATA CARA PRAKUALIFIKAS! 5.1 Pengelola pengadaan melakukan penileian dokumen prakualifkasi dari masing-masing Calon Peserta Tender dengan mengacu kepada dokumen prakualifixas, 5.2 Pengelola pengadaan dapat melakukan Klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada dokumen prakualifkasi dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Calon Peserta Tender dapat menambahkan dokumen untuk melengkapi persyaratan kualifasi baik diminta maupun tidak diminta oleh Pengelola pengadaan. Batas waktu penyampaian dokumen tambahan ditentukan oleh Pengelola pengadaan, 5.3. Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap prekualfkasi, maka KKKS mengharuskan Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut untuk menetapkan satu Calon Peserta Tender yang akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus. 54 Pengelola pengadaan dapat melakukan peninjauan ke fasilitas utama termasuk fasilitas yang akan digunakan oleh Calon Peserta Tender. 55. Pengelola pengadaan menetapkan dan membuat daftar Peserta Tender yang telah lulus Prakualikasi, Daftar dimaksud ditandatangani ofeh minimal dua pertiga dari jumlan anggota Pengelola pengadaan termasuk Ketua Pengelola pengadaan, 5.6 Pengelola pengadaan mengumumkan hasil Prakualif as! dan/atau memberitahukan secara tertulis melalui surat elektronik atau non-elektronik kepada Calon Peserta Tender tentang hasil prakualifkasi dan termasuk alasan ketidaklulusan serta masa penyampaian kebetatan/pertanyaan atas ketidaklulusan pada prakuaiifkasi, PERTAMINA EP BitPERTAMINA EP 7 5.7 Keberatan oleh Calon Peserta Tender atas hasil Ketidaklulusan pada prakualifkasi diajukan paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah pengumuman has prakualiikasi dengan ketentuan: 1 Keberatanipertanyaan disampaikan secara tertulis kepada Pengelola pengadaan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari Calon Peserta Tender; 2 Keberatan tentang ketidaklulusan hasil prakualifkasi, hanya dapat disampaikan oleh Calon Peserta Tender yang tidak lulus; 3. Dalam hal keberatan/pertanyaan disampaikan di luar ketentuan, Pengelola pengadaan tidak berkewaiiban untuk menanggapi keberatan tersebut; 4 Pengelola pengadaan mengundang Calon Peserta Tender yang bersangkutan untuk memberikan Klarifikasi dan/atau menanggapi secara terlulis keberatanipertanyaan tentang hasil prakualifkasi selambat-lambatnya tiga hari kerja setelah diterimanya keberatanipertanyaan; dan 5 Apabila keberatan yang disampaikan Calon Peserta Tender dinyatakan benar oleh Pengelola pengadaan, maka Pengelola pengadaan melakukan penilaian ulang dan melakukan koreksi engumuman hasil prakualifkas, VI PENGAMBILAN DOKUMEN TENDER 6.1 Peserta Tender yang dinyatakan lulus prakualifikasi mengambil Dokumen Tender sesuai waktu yang ditetapkan sebagaimana ditentukan dalam undangan, 6.2 Undangan pengambilan Dokumen Tender disampaikan secara lertulis daniatau surat elektronik danfatau media elektronik, yang memuat syaral, tempat, dan waktu pengambilan Dokumen Tender. 6.3 Pengambilan Dokumen Tender setelah waktu yang ditetapkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan pengambilan Dokumen Tender, tidak dilayani, erta a [Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mai | SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRAKUALIFIKAS] PERTAMINA EP LAWPRAN {[Tempat, tanggal] No. (nomor surat] Perinat: Prakualifkasi [JUDUL TENDER ] Kepada : Pengelola Pengadaan Dengan hormat, ‘Yang bertandatangan dibawah ini (Nama Direktur] bertindek untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta prakualifkasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Prakualiikasi yang telah isampaikan Pengelola Pengadaan. Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualikasi pelelanganPekerjaan: [JUDUL TENDER ] [Collective Number] Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kermampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Dokumen Prakuelifasi yang telah kamniisi sesuai dengan persyaratan yang diminta, Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaiken dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asi dan 1 (satu) set sof copy. Dokumen tain disampaikan dalam bentuk softeopy dengan format PDF. Kami menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia), Dalam hal terjadi keraguan atau Ketidakjelasan alas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi, Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidak ‘akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut, Demikian dokumen prakualifkes| ini kami ejukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku, [Tempat }, | Tanggal ] [Nama Perusahaan Calon Peserta Tender] r 1 ' { Retatian meteral Rp, 10.000 dantendatercan | rmengersimotorai | i ' 1 1 Lee eee [Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ] TIMau a [ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail] SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN PERTAMINA EP Laverna? {Tempat, tal No. [nomor surat Perihal : Surat Pemyataan [JUDUL TENDER] Kepada : Pengelola Pengadaan Dengan hormat, Yang bertandatangan dibaweh ini (Nama Direktur] bertindak untuk dan ates [Nama Perusahaan; ‘Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan untuk pekerjaan: { JUDUL TENDER Collective Number] Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1 Bersedia untuk mematuhi_ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja(PTK)SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 dan Petunjuk Pelaksanaan Tender SKK Migas Nomor! EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, serta peraturan perundeng-undangan yang berlaku; 2 Semua informasi yang disampaikan baik dalam proses kualifikasi ini, dan apabila ditemukan Penipuanipemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus; 3. Tidak dalam pengawasan pengadilan; tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum telap, atau kegialan usaha lidak sedang dinentikan; 4 Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan PT Pertamina EP danvatau dengan SKK Migas, balk sebagai fergugat maupun sebagai penggugat; 5 Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah dan/atau sanksi kategori hitam pada PT. Pertamina EP danfatau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia BarangiJasa yang terkena ssanksi hitam pada Kontraktor KKS yang lain; 6 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar_%; 7 _Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undeng Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FPCA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh PT. Pertamina EP dan/atau SKK MIGAS berdasarkan data harcopy dan data digital; 8 Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etka bisnis; dan 9 Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memilki kewenangan untuk mewekili perusahaan dalam proses Pengadaan Barang/Jase menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang ‘menjalani sanksi pidana. lttPERTAMINA EP a7 Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINA EP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP deri segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun, { Tempat}, [ Tanggal ] [ Nama Perusahaan Calon Peserta Tender | 1 1 { Rekattan meterai Rp. 10.000 1 danterdatangan 1 1 mengensimeteri 1 ' I u [Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan | gitYY a PERTAMINA EP LaverRans ‘TATACARA DAN FORM PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR_ Perhitungan KD 1 NPT RPIUSD sonar 2 KD = (6x NPT) atau (3 x NPT) = RplUSD. 3. Referensi Kontrak + Judul Kontrak + Nilai Kontrak + Nama Pemilk Kontrak + Penyedia Barang dan Jasa + Nara hubung pemilix Kontrak + Nama File kontrak di soft copy 4 Bukti Pendukung NPT ‘Minimal didukung oleh salah satu bukti pendukung berikut: + Surat pemyataan penyelesaian pekerjzan Nama file di soft copy = + Surat pemyatean penyelesaian pekerjaan Nama fle di soft copy = Catatan: 1 Kemampuan Dasar (KD) adalah kemampuan dasar pada subbidang usaha yang bersangkutan dan dipersyaratkan untuk golongan usaha besar, Untuk Peker KD =3 NPL Konstruksi, Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya dan Jasa Konsultansi, KD= 5 NPt + NPt merupakan nila pengalaman tertinggi (untuk satu kontrak dan bukan gabungan dari beberapa konirak) pada subbidang usaha yang sesuai dengan Paket Tender yang diperhitungkan dari satu kontrak yang telah diselesaikan dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir. + Pembuktian NPI didukung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti sereh terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informas tentang judul ontrak,nilai Kontrak, nama pemilk Kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. + Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengataman pada subbidang usaha yang sesuei tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrek, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain sesuai yang diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta Tender menghitung nilai KD dari jenis-enis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai, Peserta tender dapat memberikan pehitungan lebih dari satu KD (alternatif) yang dllengkapi dengan bukti pendukung. Apabila bukti konirak dalam mata vang asing agar dikonversi dalam mata wang rupiah dengan menuliskan urs yang digunakan dalam perhitungan, 10/14a7 LEMBAR DATA PRAKUALIFIKASI (LDPQ) apres ‘A JUDUL PENGADAAN PENGADAAN MATERIAL PERBAIKAN FLOWLINE DAN TRUNKLINE UNTUK LAPANGAN SOPA DAN JIRAK PT PERTAMINA EP ZONA 4 PENDOPO FIELD B NO. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKAS! ‘SHUH-220266A-A10 © JENIS KOMODITAS BARANG D__BIDANG/SUBBIDANG USAHA 1 INDUSTRI PIPA DAN SAMBUNGAN PIPA DARI BAJA DAN BES! 2 INDUSTRI BARANG LOGAM LAINNYA YTDL. 3 PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN LAINNYA 4 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM BARANG E _PERSYARATAN GOLONGAN USAHA CALON PESERTA. Penyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini adalah Golongan Usaha KecillPabrikan/Agen F _ NILAI PENGALAMAN TERTINGGI (NPT) NPT yang dipersyaratkan pada Tender ini adalah: Rp 0,00 (Nol Rupiah) (Berlaku khusus untuk Calon Peserta Tender Golongan Usaha Besar) MINIMUM TKON ‘Minimum TKDN yang dipersyaratkan dalam Tender ini adalah sebesar 0,00% (Nol persen) H_ PERSYARATAN TAMBAHAN Melampirkan SIUP yang masih berlaku | PEMASUKAN PERSYARATAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Prakualifkasi adalah 08 Maret 2022. J PENGELOLA PENGADAAN SCM Procurement Zona 4 ‘SCM PROCUREMENT ZONA, 01 Maret 2022 Pengelola Pengadaan Ketua Febriata Gatot Prakosa A 44itt