KELENGKPAN CATATAN

REKAM MEDIS
Nomor : 445/ /PKM.N/2018
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 29/7/2018
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas SITI HODIJAH

Nanjungan NIP.198505112009012004

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus di nilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Semua rekam medis harus di buat secara tertulis lengkap dan jelas.
4. Referensi Permenkes no.269 tahun 2008.
5. Prosedur/ Langkah- 1. isi rekam medis untuk pasien poli memuat
langkah a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan atau tindakan
h. persetujuan tindakan bila diperlukan
2. isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat
a. identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di puskesmas
c. tanggal dan waktu
d. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
f. Diagnosis
g. pengobatan dan tindakan
h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan di rujuk.
6. Unit Terkait Poli umum, KIA, IGD.