YAYASAN PENDIDIKAN MA’ARIF DIPONEGORO

SMA YPM DIPONEGORO TENGGARONG SEBERANG

NSS : 302640311081 NPSN : 30405325
Alamat : Jl. Flamboyan Ds. Manunggal Jaya L. II/D Kec. Tenggarong Seberang Kab. Kutai Kartanegara
NoTelp .081346289626.Kode Pos: 75262 Website: htti:// smaypmdiponegorotenggarongseberang.sch.id Email : ypmnutenggarong@gmail.com

Nomor : 037/KU/SMA YPM/IX/2019 Tenggarong Seberang, 02 September 2019

Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi

Yth. Pimpinan Puskesmas Teluk Dalam

di Manunggal Jaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ranem, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP :-
Alamat Sekolah : Jl. Flamboyan L.II/D Ds. Manunggal Jaya, Kec. Tenggarong Seberang
Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
Menerangkan sebagai berikut :

No Nama Siswa Kelas

1 Amelia Hardianti A. XI IPA
2 Firda Amalia Y. XI IPA
3 Ika Wulandari XI IPA
4 Siti Fatimah XI IPA
5 Mar’atus Sholehkhah XII IPS
6 Ika Nuraida XII IPS
7 Siti Indah Lestari XII IPS
8 Qothifah Maresa XII IPA

Bahwa nama-nama yang tertera di atas adalah benar-benar siswa SMA YPM DIPONEGORO
Tenggarong Seberang yang masih aktif. Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Pagelaran
Lomba Pramuka (PALAPA) Ke-IV” yang akan dilaksanakan pada tanggal 27 s.d 29 September
2019 bertempat di Kampus IAIN Samarinda, maka kami mohon kepada Pimpinan Puskesmas untuk
memberikan Surat Kesehatan dari Dokter tanpa dibebani biaya administrasi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n Kepala Sekolah,
Waka Kesiswaan

Bagos Hestu S., S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN MA’ARIF DIPONEGORO
SMA YPM DIPONEGORO TENGGARONG SEBERANG
NSS : 302640311081 NPSN : 30405325
Alamat : Jl. Flamboyan Ds. Manunggal Jaya L. II/D Kec. Tenggarong Seberang Kab. Kutai Kartanegara
NoTelp .081346289626.Kode Pos: 75262 Website: htti:// smaypmdiponegorotenggarongseberang.sch.id Email : ypmnutenggarong@gmail.com

Nomor : 038/KU/SMA YPM/IX/2019 Tenggarong Seberang, 02 September 2019

Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi

Yth. Pimpinan Puskesmas Teluk Dalam

di Manunggal Jaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ranem, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP :-
Alamat Sekolah : Jl. Flamboyan L.II/D Ds. Manunggal Jaya, Kec. Tenggarong Seberang
Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
Menerangkan sebagai berikut :

No Nama Siswa Kelas

1 Amir Mustofa XI IPA
2 M. Irfan Nassrullah I. XI IPA
3 M. Nuzurul S. XI IPA
4 Satria Fakhrul U. XI IPA
5 Firmansyah XI IPA
6 M. Irfan Fahrurozi XII IPA
7 M. Fachrul Roji XII IPS
8 M. Nur Hanafi XII IPA

Bahwa nama-nama yang tertera di atas adalah benar-benar siswa SMA YPM DIPONEGORO
Tenggarong Seberang yang masih aktif. Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Pagelaran
Lomba Pramuka (PALAPA) Ke-IV” yang akan dilaksanakan pada tanggal 27 s.d 29 September
2019 bertempat di Kampus IAIN Samarinda, maka kami mohon kepada Pimpinan Puskesmas untuk
memberikan Surat Kesehatan dari Dokter tanpa dibebani biaya administrasi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
a.n Kepala Sekolah,
Waka Kesiswaan

Bagos Hestu S., S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN MA’ARIF DIPONEGORO
SMA YPM DIPONEGORO TENGGARONG SEBERANG
NSS : 302640311081 NPSN : 30405325
Alamat : Jl. Flamboyan Ds. Manunggal Jaya L. II/D Kec. Tenggarong Seberang Kab. Kutai Kartanegara
NoTelp .081346289626.Kode Pos: 75262 Website: htti:// smaypmdiponegorotenggarongseberang.sch.id Email : ypmnutenggarong@gmail.com

Nomor : 077/KU/SMA YPM/IX/2019 Tenggarong Seberang, 12 Maret 2019

Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi

Yth. Pimpinan Puskesmas Teluk Dalam

di Manunggal Jaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ranem, M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
NIP :-
Alamat Sekolah : Jl. Flamboyan L.II/D Ds. Manunggal Jaya, Kec. Tenggarong Seberang
Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
Menerangkan sebagai berikut :

No Nama Siswa Kelas

1 Anik Hidayati XI IPA
2 Khusnul Hidayah XI IPA
3 Lailatul AAzizah XI IPA
4 Qisti Nur F. XI IPS
5 Susi Andriani XI IPS

Bahwa nama-nama yang tertera di atas adalah benar-benar siswa SMA YPM DIPONEGORO
Tenggarong Seberang yang masih aktif. Sehubungan dengan diadakannya kegiatan LALIGA (Lomba
Lintas Alam) yang akan dilaksanakan pada tanggal 23 s.d 24 Maret 2019 bertempat di Kampus IAIN
Samarinda, maka kami mohon kepada Pimpinan Puskesmas untuk memberikan Surat Kesehatan dari
Dokter tanpa dibebani biaya administrasi.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Hj. Ranem, M.Pd