PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISARUNI
Jalan Batu Beulah Nomor 90 Desa Cisaruni Telepon : 0265-542456
E-mail: puskesmascisaruni90@gmail.com
Padakembang – 46466

SURAT IZIN INTANSI

Nomor : 800/ /PKM.CSN/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dadan Kurniawan, S.KM
NIP : 198202262009021004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cisaruni
Instansi : UPTD Puskesmas Cisaruni

Sebagai atasan langsung dari:

No Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol

1 Niar Syahdinar, S.KM 197812042011012001 Sanitarian Ahli Pertama Penata Muda Tk.I/ III B

2 Emil Nurmilah, S.Kep. Ners 198212192006042008 Perawat Ahli Pertama Penata Muda Tk.I/ III B

3 Wina Nuraini, S.Tr.keb 197901112006042014 Bidan Ahli Pertama Penata Muda Tk.I/ III B

4 Deni Santika, Amd.Kep 198002212010011007 Perawat Mahir Penata Muda Tk.I/ III B

Menerangkan bahwa nama - nama tersebut diatas benar bekerja di UPTD PUSKESMAS CISARUNI yang
saya pimpin. Dan saya memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk mengikuti UJIKOM Jabatan
Fungsional Kesehatan.

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Atasan Langsung

Dadan Kurniawan, S.KM

NIP. 19820226 200902 1 004