PROGRAM SARJANA S-1 DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL FTSPK - ITS

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KERJA PRAKTEK

Departemen Teknik Sipil, lt.2, Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 601111
Telp.031-5946094, Fax.031-5947284

Nama Mahasiswa 1 : Rewin Alif Bagus Wicaksono

NRP : 03111840000044
Tanda Tangan :

Nama Mahasiswa 2 :
NRP :
Tanda Tangan :

Mahaiswa tersebut diatas telah memenuhi syarat-syarat:

 Mata kuliah dan tugas-tugas sudah lulus minimum 102 sks
□
 Melampirkan surat keterangan telah menyelesaikan kerja praktek dari pembimbing lapangan
□
 Melampirkan foto copy KRSM terakhir
□
 Menyerahkan nilai kerja praktek dari pembimbing lapangan (dalam amplop tertutup)
□
 Menunjukkan buku laporan kerja praktek
□
DISETUJUI DOSEN PEMBIMBING INTERNAL
NAMA DOSEN PEMBIMBING INTERNAL

1 Dr. Candra Irawan, S.T., M.T. Tanda Tangan

2 Tanda Tangan

DISETUJUI DAN DIKETAHUI OLEH DOSEN WALI

Dosen Wali (Mahasiswa 1) :
Tanda Tangan :

Dosen Wali (Mahasiswa 2) :

Tanda Tangan :

Menyetujui,
Sekretaris Departemen
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

( ………………………………………… )

NB : Formulir pendaftaran dan syarat-syarat tersebut dimasukkan dalam satu stopmap