Fiche de renseignement Acco-Loisirs 42D, Rue Turgeon # 4 Ste-Thrse (Qubec) J7E 3H4

Tl : 450-433-5559 fax : 450-433-0453

accoloi@cooptel.qc.ca

Nom :_________________________________________ Adresse :____________________________________________________ Code Postal :______________________ ducateur Titulaire :________________________________ # dass. Maladie :______________________________________ Date de naissance :_________________________________ Personne contacter en cas de besoin : (1) _______________________________ (2)__________________________________________ Tlphone :( ) travail :( )

Portrait du participant :

Type de dficience :_________________________________________

Problme de sant mental ? Si oui, le quel ? Dficience motrice : Si oui, expliquez quel niveau :
oui non

oui

non

Adaptation un nouveau milieu : Participation aux activits : Endurance physique :

bonne bonne bonne

moyenne moyenne moyenne

faible faible faible

Comportement :
Quest ce que les intervenants devraient savoir pour mieux intervenir au prs du participant.

Tendance sisoler Agressivit : Tendance fuguer : Trouble de lorientation : Difficult de socialisation : Automutilation :

oui oui oui oui oui oui

non non non non non non

parfois parfois parfois parfois parfois parfois

Autonomie et capacit physique du participant Le participant est-il capable de : Si vous cochez (oui), cest que la personne est capable de le faire sans supervision. Si elle
est capable, mais avec supervision, veuillez cochez (oui) et (avec supervision)

oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui Changer serviette sanitaire oui Attacher ses souliers : oui Reconnatre ses choses : oui Grer son argent personnel oui Lire : crire : Courir : Manger seul : Nager seul : Shabiller seul : Se laver seul : Se dplacer seul : Se lever seul la nuit : Se coucher seul : Aller au toilette seul : Marcher seul :

non non non non non non non non non non non non non non non non

avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec avec

supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision supervision

Communication et alimentation: Parle : Pictogramme : Langage des signes : Problme dlocution : Comprhension : apptit : Dite spciale : si oui, prcisez : oui oui oui oui faible peu oui non non non non moyenne bonne non

excellente excellente

Allergie alimentaire : si oui, prcisez :

oui

non

Gots et intrts

Habilets

Rapport avec les pairs et intervenants

Interventions

Comportement
Exemple : le participant devient anxieux lorsquarrive le temps de partir.

Intervention
Lui mentionner 15 minutes lavance le dpart pour lactivit

Mdication Nom du mdicament Posologie Heure Effet secondaire possible

Est-il autonome dans la prise de ses mdicaments : oui

non

Numro de transport adapt :

Fiche de renseignement complt le : (date)