I.

DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
Istri/Suami Tanda Tangan
No Nama Istri/Suami Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan NIP Tgl. Kawin Penghasilan
Ke Istri/Suami
1 SATIROH Cirebon , 01 Oktober 1977 IRT - 17 Januari 1995 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AK) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AK) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk Dalam Gaji
Status Jenis Dapat/Tidak Masih/tidak Putusan Pengadilan
No Nama Anak Tempat/Tgl Lahir Nama Ayah/Ibu
Anak Kelamin Tunjangan sekolah/Kuliah (Khusus Anak Angkat)
1. RIZKY ADI SYAFRUDIN Cirebon, 30 Maret 2004 AK Ida Supriatna / Satiroh Laki-laki Dapat Masih sekolah
2. WILDAN ROBY PRIATNA Cirebon, 05 April 2006 AK Ida Supriatna / Satiroh Laki-laki Dapat Masih sekolah
3. AHMAD ROYHAN Cirebon,07Agustus 2008 AK Ida Supriatna / Satiroh Laki-laki Tidak Masih sekolah
4. RIFQY AZFAR Cirebon,24 Oktober 2010 AK Ida Supriatna / Satiroh Laki-laki Tidak Masih sekolah
5. NAYLA SHIDQIA Cirebon, 26 Maret 2015 AK Ida Supriatna / Satiroh Perempuan Tidak Masih sekolah

Pas TANDA TANGAN PARAF

C. SPESIMEN – PEGAWAI
Foto
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan Lemahabang, 2 Januari 2021
Kepala Kantor/Satuan Kerja Pegawai Yang Bersangkutan

NESTI NURTATI S., S.Pd.SD IDA SUPRIATNA, S.Pd.SD

NIP. 19620523 198204 2 001 NIP. 19690505 200801 1 006