PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJULANG
Jln. Bandara Nusawiru RT 0023/RW 005 Desa Kondangjajar
Kec. Cijulang Kab. Pangandaran Kode Pos 46394
Tlp. (0265) 633189
Email: puskesmascijulang@gmail.com

Instrumen audit
Nama unit yang di audit : Program Kesorga
Auditor : Tisa Yusni ,S.Kep.,Ners
Waktu pelaksanaan : 5 Maret 2022
Instrumen audit : daftar pertanyaan wawancara
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
Standar Akreditasi Puskesmas

Pengembangan Bagaimana cakupan Ada Tes kebugaran di Membuat Jadwal

Kesorga 1. Pembinaan lakukan hanya 1x rutin 1 bulan sekali
kelompok saat awal tahun untuk tes kebugaran
1 potensial/ klub
dalam
kesehatan
olahraga

2. Pemeriksaan Tidak Tidak dilakukannya Melakukan

kesegaran pemeriksaan untuk koordinasi dengan
jasmani anak anak sekolah pihak sekolah agar
sekolah membuat jadwal
untuk pemeriksaan
kesegaran jasmani

Perencanaan : 1. Ada Membuat rencana

1. Rencana rencana kerja bulanan
uaraian uarian
kegiatan kegiatan
2. Rencana 2. Beluma
kerja ada
2
bulanan rencana
3. Target kerja
kinerja bulanan
3. Ada
target
kinerja
 Pelaksanaan Adanya
kesesuaian kesesuaia
3 penerapan SOP n
melalui daftar tilik penerapa
n SOP
Evaluasi 1. Tidak ada 1. Membuat
1. Laporan laporan laporan bulanan
kegiatan bulanan 2. Melakukan
bulanan pemeriksaan
4
2. Laporan fisik rutin
kegiatan
tahunan

Mengetahui, Cijulang, 5 /3/2022

Ketua Tim Audit Internal : Audite : Auditor :