PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIMPAH
Jl. Cilik Riwut No. 01 Timpah
E-mail : puskesmastimpah@gmail.com, Timpah 73554

SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

NOMOR : 180/PKM.TPH/05.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRANSIGA, A.Md. Kep

NIP : 19791017 200004 1 001

Pangkat/Golongan : Penata/IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT Puskesmas Timpah

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama : CHAIRUNISA, A.Md

NIP : 19920721 201903 2 012

Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc

Jabatan : Pranata Laboratorium Terampil

Unit Kerja : UPT Puskesmas Timpah

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Pendidikan Sarjana Terapan Teknologi

Laboratorium Medis di Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin tahun Akademik
2022/2023.

Demikian surat izin ini kami berikan, untuk dapat dipergunakan semestinya.

Timpah, 18 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Timpah

FRANSIGA, A.Md.Kep
NIP. 19791017 200004 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHAIRUNISA, A.Md

NIP : 19920721 201903 2 012

Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc

Jabatan : Pranata Laboratorium Terampil

Unit Kerja : UPT Puskesmas Timpah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nanti setelah selesai belajar di Politeknik

Kesehatan Kemenkes Banjarmasin Program Pendidikan Sarjana Terapan Teknologi
Laboratorium Medis tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kepada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Timpah, 18 Mei 2022

Yang Menyatakan

CHAIRUNISA, A.Md
NIP. 19920721 201903 2 012