LAPORAN PENDAHULUAN

Pada Tn. S Dengan Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)

Di Ruang Merak Di RSPAU Dr. S. Hardjolukito Yogyakarta
Stase Keperawatan Dasar Profesi

Diajukan Oleh:

Siti Maimunah

NIM: 24.21.1553

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Definisi
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri,2007).
Nyeri merupakan suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi
fisik, fisiologi dan emosional (Hidayat Aziz, 2008, hal. 124).

B. Etiologi
a. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau
cedera.
b. Iskemik jaringan.
c. Spasmus otot merupakan keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendalikan, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada
otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang
berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang
lama.
d. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan
juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya
e. Post operasi setelah dilakukan pembedahan

C. Tanda dan Gejala

a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Nadi meningkat
h. Pernafasan meningkat
i. Depresi, frustasi
 D. Patofisiologi (pathway)
Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan
menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium.
Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai
ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa oleh serabut perifer.
Serabut saraf perifer yang akan membawa impuls saraf ada dua jenis, yaitu serabut A-
delta dan serabut C. Impuls saraf akan dibawa sepanjang serabut saraf sampai ke
kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls saraf tersebut akan menyebabkan kornu
dorsalis melepaskan neurotransmitter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan
transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini
memungkinkan impuls saraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam sistem saraf pusat.
Setelah impuls saraf sampai di otak, otak mengolah impuls saraf kemudian akan
timbul reflek protektif.
Pathway
Etiologi

Trauma langsung atau tidak langsung

Fraktur (terbuka atau tertutup)

Kehilangan integritas
tulang
Ketidakstabilan posisi
fraktur, apabila organ
fraktur digerakkan
Perubahan fragmen tulang Fraktur terbuka ujung tulang
Kerusakan pada jaringan
menembus otot dan kulit
dan pembuluh darah
Perdarahan lokal
Luka

Fragmen tulang yang Hematoma pada

Gangguan
patah menusuk organ daerah fraktur
integritas kulit
sekitar

Gangguan fungsi organ

Gangguan rasa distal Kuman mudah masuk
nyaman nyeri

Risiko tinggi
Gangguan
Sindroma kompartemen infeksi
mobilitas fisik
keterbatasan aktifitas
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi: bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi: simetris, conjungtiva pucat, mata sclera merah
3. Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada secret, tidak ada polip
4. Mulut
Inspeksi: bibir kering, gigi agak kotor, mulut baud an tidak ada gigi palsu
5. Telinga
Inspeksi: simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada
alat bantu dengar
6. Leher
Inspeksi: tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan
Palpasi: tidak ada odema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi: tidak ada wheezing dan ronchi, pernapasan vesikuler normal
(24x/menit)
Perkusi: suara dada sonor
8. Abdomen
Inspeksi: tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
Auskultasi: bising usus normal (30x/menit)
Palpasi: turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri
Perkusi: ± timpani
9. Genetalia
Inspeksi: tidak terpasang kateter
10. Integumen
Inspeksi: warna sawo matang, kering
Palpasi: tidak ada odema, turgor kulit normal
11. Ekstremitas atas
Inspeksi: simetris, tidak ada odema
 12. Ekstremitas bawah
Inspeksi: simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen
Untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal
2. Pemeriksaan laboratorium
Sebagai data penunjang pemeriksaan lain
3. Ct scan
Untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak.

G. Penatalaksanaan
1.Penatalaksanaan Keperawatan
a. Distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu. Contoh: membaca,
menonton televisi, mendengarkan musik dan bermain.
b. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain:
1. Kompres dingin
2. Counteriritan, seperti plester hangat
3. Contralateral stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan
denga area nyeri.
2.Penatalaksanaan Medis
a. Nyeri ringan 1 (farmakologi 1)
1. Aspirin: dosis 325-650 mg setiap 4 jam sekali
2. Asetaminofet: 325-650 mg setiap 4-6 jam sekali
b. Nyeri ringan 2 (farmakologi 2)
1. Ibuprofen: dosis 200mg setiap 4-6 jam sekali
2. Sodium: dosis awalan 440 mg selanjutnya 220 mg setiap 8-12 jam sekali
3. Ketoproten: dosis 12,5 mg setiap 4-6 jam sekali
c. Nyeri sedang (farmakologi tingkat III)
1. Asetaminofen: 4-6 jam sekali
2. Ibuprofen: 4-6 jam sekali
3. Sodium naproksen :8-12 jam sekali
a. Nyeri sedang (farmakologi tingkat VI)
1. Tramadol 50-100 mg setiap 4-6 jam sekali
 b. Nyeri berat (farmakologi tingkat VII)
1. Morfin dengan indikasi bila terapi non narkotik tidak efektif dan teerdapat
riwayat terapi narkotik untuk nyeri

H. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji (analisa data)

Masalah Etiologi
No Data Fokus
Keperawatan
1. DS: Gangguan rasa Kehilangan
Pasien mengatakan nyeri nyaman: nyeri integritas tulang
DO:
a. RR: 30x/menit
b. Pasien terlihat gelisah dan
meringis kesakitan
c. Pasien tampak menahan
nyeri
d. Kaji nyeri
P: nyeri saat ditekan
Q: nyeri ditusuk-tusuk
R: Perut bagian kanan
bawah
S: skala nyeri 3
T: ± 2 menit setiap gerak

I. Diagnosa Keperawatan
1.Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan kehilangan integritas tulang
2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan fragmen tulang
3.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka

J. Nursing Care Planning (NCP)

No. NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan, a. Lakukan pengkajian

diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria: nyeri secara
komperenhensif
Pain Level : termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
Indikator IR ER
frekuensi, kualitas
- Melaporkan adanya nyeri dan factor presipitasi
- Luas bagian tubuh yang b. Observasi reaksi
terpengaruh nonverbal dan
- Frekuensi nyeri ketidaknyamanan
- Panjangnya episode nyeri c. Gunakan teknik
- Pernyataan nyeri komunikasi
- Ekspresi nyeri pada terapeutik untuk
wajah mengetahui
- Posisi tubuh protektif pengalaman nyeri
- Kurang istirahat d. Kaji kultur yang
- Ketegangan otot mempengaruhi
- Perubahan frekuensi respon nyeri
pernafasan e. Evaaluasi
- Perubahan nadi pengalaman nyeri
- Perubahan tekanan darah masa lampau
- Perubahan ukuran pupil f. Bantu pasien dan
- Keringat berlebih keluarga untuk
- Kehilangan selera makan menemukan
Keterangan : dukungan
g. Kontrol lingkungan
1. Kuat
yang dapat
2. Berat
mempengaruhi nyeri
3. Sedang
seperti suhu
4. Ringan
ruangan,
5. Tidak ada
pencahayaan dan
kebisingan
h. Kurangi factor
presipitasi nyeri
i. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
j. Kaji tipe dan sumber
nyeri
k. Ajarkan teknik non
farmakologi
l. Tingkatkan istirahat
m. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. A. (2008). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan . Jakarta: Salemba

Medika.
Tamsuri. (2007). Nursing Outcome Clasification (NOC). Jakarta: Mosby Elsevier,
Academica Press.

https://tamamriztha.wordpress.com/2012/03/03/asuhan-keperawatan-gangguan-rasa-
nyamannyeri/amp/tataeine.blogspot.co.id/2013/06/lpnyeri.html?m=1