8 SD L 4300 46 19 5 TK L 3500 50
29 SMP P 3000 46 157
20 SMK L 4500 48 45 150 14 SMP P 4500 48
30 SD L 18 SMK P
26 SD L 158 12 SD L
30 SMA P
21 SMA L 50 145
8 SD P 2800 48 20 6 Bulan P 3000 48
11 SD L 3600 32 150
29 SMP L 67 150
IDENTITAS ANAK
2 Anak 3
BBS TBS umur pendidikan JK BBL TBL BBS TBS umur
7.3
70
50 158
15 3 L 3300 50 11,6
45 11 SD L 4800 52 30 6
50 165
140
17
12 70 2 L 3600 40 90 60
6,5
Anak 4 Anak 5
pendidikanJK BBL TBL BBS TBS umur pendidikanJK BBL
19 SD L 3200
SD P 3500 47 35 143
SMP L 11 SD P
Anak 5
TBL BBS TBS
51 60 170
51 10,1 84
30 143
Data Orang Tua
Nama Penyakit TM Olahraga Diet
No
Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah
1 Saripudin Ratih Rusmi Asam Lambung Nyeri Sendi Sering Sering TP
2 Oki Ratna Tidak Ada Tidak Ada Sering Sering TP
3 Ahmad Yullensa Titin sumarni Sendi,Sakit Kepala Tidak Ada Sering Kadang TP
4 Abdul Muhattam Weni Astuti Tidak Ada Tidak Ada Kadang Kadang TP
5 Ardan Sari Haitulaini Jantung Nyeri Sendi Sering Sering TP
6 Ade Saputra Siti Setiowati Nyeri Sendi Sakit Kepala Sering Sering TP
7 Susilawati Tidak Ada Sering
8 Cuda Hipertensi Kadang
9 Sudaria Sering
10 Supirin Marlianti Hipertensi Sering Kadang TP
11 Bauli Saini Tida Ada Tidak Ada Kadang Kadang TP
12 Rosianto Heni Susanti Sendi Sering Kadang TP
13 Astoyo Lili Sunarti sendi Hipertensi kadang Kadang TP
14 Yarzon Markoni Tidak Ada Kadang TP
15 Barlian Septi Darmi Stroke Tidak Ada Sering Sering TP
16 Putra Herawan Marita Tidak Ada Tidak Ada Kadang Kadang TP
17 Hendra Melvi Tidak Ada Tidak Ada Sering Sering TP
18 Sukan Hadi Marlina Tidak Ada Tidak Ada Sering Sering TP
19 Sudisman Lili Suryani Stroke Sendi TP TP TP
20 Bustami Nurhayani Tidak Ada Tidak Ada Kadang Sering TP
21 Aprianto Lien Sri M Tidak Ada Tidak Ada Kadang Kadang TP
22 Daviska PrimanozaDesmawati Tidak Ada Tidak Ada Kadang Kadang TP
23 Sedima Lili Zurni Sendi Tidak Ada TP TP TP
Orang Tua
Diet Merokok Minum Alkohol Konsumsi SayurBuah P. Kesehatan Penyakit Tidak
Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Anak 1
TP TP TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Kadang Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Kadang kadang Tidak Ada
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP TP TP Sering Sering Tidak Ada
TP TP TP Sering Sering
TP TP Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering Tidak Ada
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering sendi
TP TP TP TP TP Sering Sering Sering Sering Tidak Ada
TP TP TP TP TP Sering Sering Sering Sering Tidak Ada
Sering TP Sering Sering Tidak Ada
TP TP TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering Tidak Ada
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering Tidak Ada
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
TP Sering TP TP TP Sering Sering Sering Sering
Penyakit Tidak Menular Olahraga Diet
Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1
Sering TP
Tidak Ada Sering
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Sering Sering Sering Sering TP
TP TP
TP Sering
TP TP TP Sering TP TP TP TP
TP TP TP TP TP TP
TP TP
TP TP TP TP TP TP
TP Sering TP TP
TP Sering TP TP
TP TP
Minuman Alkohol Konsumsi Sayur dan Buah Pemeriksaan K
Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1
Sering Kadang
TP Sering
Sering
Sering Sering
Sering Sering
Sering
Sering
Sering
Nama Penyakit Menular Cuci tangan Autan
No
Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah
1 Saripudin Ratih Rusmi ISPA, Malaria - Sering Sering TP
2 Ade Saputra Siti Setiowati ISPA - Sering Sering TP
3 Oki Ratna - - Sering Sering TP
4 Ahmad Yullensa Titin sumarni - - Sering Sering TP
5 Abdul Muhattam Weni Astuti - - Sering Sering TP
6 Ardan Sari Haitulaini ISPA - Sering Sering TP
7- Susilawati - Sering
8- Cuda - Sering
9 Sudaria Malaria Sering
10 Supirin Marlianti Diare Sering Sering TP
11 Bauli Saini Kadang Sering TP
12 Rosianto Heni Susanti Sering Sering TP
13 Astoyo Lili Sunarti Tidak ada Tidak Ada Sering Kadang TP
14 Yarzon Markoni Campak Kadang TP
15 Barlian Septi Darmi Tidak ada Tidak Ada Sering Sering TP
16 Putra Herawan Marita Tidak ada Tidak Ada Sering Sering TP
17 Hendra Melvi Diare Malaria Sering Sering Sering
18 Sukan Hadi Marlina Diare Tidak Ada Sering Sering TP
19 Sudisman Lili Suryani Tidak ada ISPA Sering Sering Sering
20 Bustami Nurhayani Tidak ada Tidak Ada Sering Sering Sering
21 Aprianto Lien Sri M Tidak ada Tidak Ada Sering Sering Sering
22 Daviska Primanoza Desmawati Tidak ada Tidak Ada Sering Sering TP
23 Sedima Lili Zurni Tidak ada Tidak Ada Sering Sering Sering
Data Orang Tua
Autan Jaga Kebersihan Ling Hygenis Vaksin Campak 3M Pakai Masker
Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah
TP Sering Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering TP Sering
TP Sering Sering TP Sering
TP Sering Sering Sering Sering Kadang Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Kadang Kadang Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Kadang Kadang Sering Sering Sering
Kadang Sering Kadang Kadang Kadang
TP Sering Sering Sering Sering Kadang Kadang Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Kadang Kadang Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Kadang Kadang Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
TP Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Pakai Masker Menghindari P.Kelambu nutup jendela Cuci Tangan
Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering TP TP Sering Sering
Sering Sering Sering TP TP Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering
Kadang Kadang Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering kadang Kadang Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Cuci Tangan Autan kebersihan lingkungan
Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3
TP Sering
Sering TP
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
TP TP TP
Kadang Sering
TP TP TP Sering Sering Sering
TP TP Sering Sering
TP TP Sering Sering
Sering TP
rsihan lingkungan Menjaga Kehygenisan Makanan Vaksinasi Campak
Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3
Sering Sering
Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Kadang Kadang
Sering Kadang
Sering Sering Sering Kadang Kadang Kadang
Sering Sering Kadang Kadang
Sering Sering Kadang TP
Sering Sering
Data Anak
ksinasi Campak 3M Pakai Masker
Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3
Sering Sering
Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering Sering Sering Sering
Sering Kadang Sering Sering
Kadang Sering
Pakai Masker Menghindari Kontak Langsung Memakai Kelambu
Anak 4 Anak5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3
Sering TP
Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering Sering
Sering
Sering Sering
Sering Sering Sering Sering Sering
Sering
Sering Sering Sering
Sering Sering Tidak Ada Campak
Sering Sering Campak Tidak Ada
Sering Sering
nyakit Menular
Anak 4 Anak5
Campak
Data Orang Tua
Nama Merokok Jml./hari Jml/Minggu
NO
Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu
1 Saripudin Ratih Rusmi TP TP
2 Oki Ratna Sering TP 12 84
3 Ahmad Yullensa Titin sumarni Sering TP 12 84
4 Abdul Muhattam Weni Astuti Sering TP 12 84
5 Ardan Sari Haitulaini Sering TP 12 84
6 Ade Saputra Siti Setiowati Sering TP 12 84
7 Susilawati TP
8 Cuda TP
9 Sudaria TP
10 Supirin Marlianti Sering TP 20 140
11 Bauli Saini Sering TP 16 120
12 Rosianto Heni Susanti Sering TP 12 84
13 Astoyo Lili Sunarti Tidak TP
14 Yarzon Markoni Sering 10 70
15 Barlian Septi Darmi TP TP
16 Putra Herawan Marita Sering TP 12 84
17 Hendra Melvi Sering TP 12 84
18 Sukan Hadi Marlina Sering TP 12 84
19 Sudisman Lili Suryani Sering TP 12 84
20 Bustami Nurhayani Sering TP 12 84
21 Aprianto Lien Sri M Sering TP 2 14
22 Daviska Primanoza Desmawati Sering TP 12 84
23 Sedima Lili Zurni Sering TP 12 84
a
Merokok dlm rmh Setuju KTR Merokok
Pengeluaran/bln
Ayah Ibu Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4
Rp 600,000.00 Ya Ya
Rp 300,000.00 Ya Ya
Rp 660,000.00 Ya Ya
Rp 240,000.00 Ya Ya
Rp 255,000.00 Ya Ya
Sering
Ya
Rp. 588.000 Ya Ya Ya
Rp 300.000 Ya Ya Ya TP
Rp. 336.000 Ya Ya Ya TP TP TP
Ya Ya Sering TP
Rp. 280.000 Ya Ya Sering TP
Ya Ya TP
Rp. 224.000 Ya Ya
Rp. 150.000 Ya Ya Ya
Rp. 150.000 Ya Ya Ya
Rp. 150.000 Ya Ya Ya
Rp. 150.000 Ya Ya Ya
Rp. 150.000 Ya Ya Ya
Rp. 280.000 Ya Ya Ya
Rp. 300.000 Ya Ya Ya
Data Anak
Jumlah/hari Jumlah/Minggu
Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4
Sering 12
12 84
12 34
7 14
TP
Data Anak
ggu Pengeluaran/bulan Merokok didalam Rumah Setuju KTR
Anak 5 Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 1 Anak 2
84 Rp 240,000.00 Ya
Rp 510,000.00 Ya Ya
Ya Ya
Rp. 336.000 Ya Ya Ya
Rp. 560.000 Ya Ya Ya
Setuju KTR
Anak 3 Anak 4 Anak 5
Ya
Ya
Ya Ya
Nama Pengguna BPJS
NO Ayah Ibu Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4
1 Saripudin Ratih Rusmi Ya Ya
2 Oki Ratna Tidak Ya
3 Ahmad Yullensa Titin sumarni Ya Ya
4 Abdul Muhattam Weni Astuti Ya Ya Ya
5 Ardan Sari Haitulaini Ya Ya
6 Ade Saputra Siti Setiowati Ya Ya
7 Susilawati Ya Ya Ya Ya Ya
8 Cuda Ya
9 Sudaria Ya
10 Supirin Marlianti Ya Ya
11 Bauli Saini Ya Ya Ya
12 Rosianto Heni Susanti Ya Ya Ya Ya Ya Ya
13 Astoyo Lili Sunarti Ya Ya Ya Ya
14 Yarzon Markoni Ya Ya
15 Barlian Septi Darmi Ya Ya Ya
16 Putra Herawan Marita Ya Ya
17 Hendra Melvi Tidak Tidak
18 Sukan Hadi Marlina Ya Ya
19 Sudisman Lili Suryani Ya Ya
20 Bustami Nurhayani Ya Ya
21 Aprianto Lien Sri M Ya Ya
22 Daviska Primanoza Desmawati Ya Ya
23 Sedima Lili Zurni Tidak Tidak
Pembiayaan Kesehatan
Kelas T
Anak 5 Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Ayah Ibu
3 3 RS,Puskes Puskesmas
- 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 3 Bidan Puskesmas
3 3 3 Puskesmas Puskesmas
2 2 Puskesmas Puskesmas
3 3 3 3 3 Puskesmas
3 Puskesmas
3 Puskesmas
3 2 Puskesmas Puskesmas
3 3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 3 3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas
3 3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
3 3 Puskesmas Puskesmas
Rumah sakit Rumah sakit
Tempat Berobat Alasan Tidak BPJS
Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Ayah Ibu Anak 1 Anak 2
Tidak Tahu
Puskesmas
Puskesmas
Tempoyak Ya
Ya Ketika Ibu Si < 6 Bulan Tempoyak Ya
Tempoyak Ya
Ya Ketika Ibu Si < 6 bulan Tempoyak Ya
Ya Ketika Ibu Si< 6 bulan Tempoyak Ya
Tempoyak Ya
Ketika Ibu si< 6 bulan Tempoyak Ya
Ya > 1 Jam < 6 bulan Tempoyak Ya
Tempoyak Ya
Ya > 1 jam < 6 bulan Tempoyak Ya
Ya > 1 Jam > 6 Bulan Tempoyak Ya
Tempoyak Ya
Tidak > 1 jam > 6 Bulan Tempoyak Ya
Ya > 1 Jam Tempoyak Ya
Ya Tempoyak Ya
Air Bersih
No Nama KK
Kualitas Sumber Milik Sejak Cukup Sumber Air minum
1 Saripudin Bersih Sumur Gali T Pribadi 20 th Ya Sumur gali T
2 Oki Bersih Sumur Gali T Bersama Ya Sumur gali T
3 Ahmad Yullensa Bersih Sumur Bor Pribadi Ya Sumur Bor
4 Abdul Muhattam Bersih Sumur Bor Pribadi 10 th Ya Sumur Bor
5 Ardan Sari Bersih Sumur Gali T Pribadi Ya Sumur gali T
6 Ade Saputra Bersih Sumur Gali T Bersama 30 th Ya Sumur gali T
7 Susilawati Bersih Sumur Gali T Pribadi Ya Air isi ulang
8 Cuda Bersih Sumur Gali T Bersama 30 th Ya Sumur gali T
9 Sudaria Bersih Sumur Gali T Pribadi 40 th Ya Sumur gali T
10 Supirin Bersih Sumur Gali T Pribadi 30 th Ya Sumur Gali T
11 Bauli Bersih Sumur Gali T Pribadi 30 th Ya Sumur Gali T
12 Rosianto Bersih Sumur Gali T Pribadi 22 th Ya Sumur Gali T
13 Astoyo Bersih Sumur Gali T Pribadi 30 th Ya Sumur gali T
14 Yarzon Markoni Bersih Sumur Gali T Pribadi 30 th Ya Sumur gali T
15 Barlian Bersih Sumur Gali T Pribadi Ya Sumur gali T
16 Putra Herawan Bersih Sumur Gali T Pribadi 24 th Ya Sumur gali T
17 Hendra Bersih Sumur Gali T Pribadi 10 th Ya Sumur gali T
18 Sukan Hadi Bersih Sumur Gali T Pribadi 16 th Ya Sumur gali T
19 Sudisman Bersih Sumur Gali T Pribadi 25 th Ya Sumur gali T
20 Bustami Bersih Sumur Gali T Pribadi 26 th Ya Sumur gali T
21 Aprianto Bersih Sumur Gali T Pribadi Ya Sumur gali T
22 Daviska Primanoza Bersih Sumur Gali T Bersama Ya Sumur gali T
23 Sedima Bersih Sumur Gali T Pribadi 30 th Ya Sumur gali T
Sampah Rumah Tangga
minum Air dimasak P. organik P. Anorganik Penanganan Organik Pennganan anorganik
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Kadang Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar
Selalu Terbuka Terbuka Dibakar Dibakar