Berita Acara Serah Terima Apotek Pulowatu Sisma Pharma Per 31 Mei 2021 Huda Satrio

DAFTAR KETENAGAAN APOTIK
Nama Apotik : Apotek Sisma Pharma Pulowatu

Alamat : Jl. Turi Pakem No 47 Pulowatu Purwobinangun, Pakem, Sleman, DI Yogyakarta
STRA bagi Apoteker SIPA bagi Apoteker No Surat Izin

No. Jenis Ketenagaan Nama Tenaga STRTTK bagi Asisten Apoteker SIKTTK bagi Asisten Apoteker Atasan Keterangan
Nomor Berlaku s/d Nomor Berlaku s/d langsung
1 Apoteker Pengelola Apotik (APA)
mempunyai STRA dan SIPA di
tempat tersebut
2 Apoteker Pendamping (APING)

mempunyai STRA dan SIPA
APING di tempat tersebut
3 Asisten Apoteker yang mempunyai

STRTTK dan SIKTTK di tempat
tersebut
4 Tenaga Lain
Sleman,
Apoteker Pengelola Apotek
SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.

STRA/SIPA 446/3097/71/XII-22
DAFTAR KEPUSTAKAAN WAJIB APOTIK
Kepemilikan Jumlah
No Nama Buku / Pustaka Ada Tidak
1 Farmakope Indonesia Edisi III dan IV
2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
3 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan atau
perubahannya
5 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Psikotropika dan atau
perubahannya
6 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.922 Tahun 1993 tentang Ketentuan dan
Tata Cara Pemberian izin Apotik
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1332 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas
Permenkes No.922 tahun 1993
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1027 Tahun 2004 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotik
10 Peraturan Pemerintah No.51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
11 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.889 Tahun 2011 tentang Registerasi Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
12 Peraturan lain tentang OKT, OWA
13 ISO, MIMS dan sejenisnya
14 Prosedur tetap / Standar Operasional Prosedur tentang pelayanan kefarmasian
di apotik yang disyahkan oleh Apoteker Pengelola Apotik
NO 2-11 BARU KITA CETAK

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun......................., sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama : SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.
Nomor STRA : 19941203/STRA-USD/2017/114888
Nomor SIPA : 446/3097/71/XII-22
Alamat : Gentawangi RT001 RW005. Gentawangi, Jatilawang, Banyumas, Jawa Tengah
Telepon : …………………
Alamat Apotik : Jl. Turi Pakem No 47 Pulowatu Purwobinangun, Pakem, Sleman, DI Yogyakarta
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru/Pengganti :
Nama : MUHAMMAD FARIZ IRFAN, s.Farm., Apt
Nomor STRA : 19961124/STRA-UGM/2020/118633
Nomor SIPA :
Alamat : Beran Kidul RT 004 RW 028, Tridadi, Sleman, DI Yogyakarta
Telepon : ……………………………………………………………………………….
C. Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Drs. Sahrodji, Apt.
NIP 196403251998031001
Pangkat : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
2. Nama : Dra. Hasanah Piet Susanti
NIP 196212081986032007
Jabatan : Staf Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan Farmamin
3. Nama : ……………………………………………………………………………….
No. STRTTK : ……………………………………………………………………………….
No. SIKTTK : ……………………………………………………………………………….
Jabatan : Asisten Apoteker ………………..
Telah melakukan penyerahan :

1. Resep-resep dari tanggal…………………………….sampai dengan tanggal ……………………
berjumlah.......................lembar
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
3. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat narkotika terdiri dari..................buah
4. Obat keras tertentu / Bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir
5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu / bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari
……. buah
6. Lain-lain yang dianggap perlu.
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara
ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :

1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Kepala Balai Besar POM di Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
6. Arsip
Sleman,
Yang Membuat Berita Acara Apoteker
Pengelola Apotik Lama

Saksi-saksi : SIPA 446/3097/71/XII-22
1. Drs. Sahrodji, Apt. :
2. Dra. Hasanah Piet Susanti :
3. ……………………………. :
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN
TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA
NO NAMA PRODUK SATUAN JUMLAH EXP NO BATCH

1 ALGANAX 0,5 TB Tablet
2 PRONEURON Tablet
Sleman,
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotek Baru Apoteker Pengelola Apotek Lama
(MUHAMMAD FARIZ IRFAN, S.Farm., Apt) (SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.)

STRA 19961124/STRA-UGM/2020/118633 SIPA 446/3097/71/XII-22
Saksi-saksi :
3. ……………………………. :
SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU/BAHAN
BERBAHAYA DAN OBAT LAINNYA
NO NAMA PRODUCT SATUAN KALKULASI

1 ATS AMP 4
2 BORAGINOL N SUPPO SUPP 10
3 CALCUSOL CAPS Capsul 30
4 CAPSUL KOSONG BIJI 271
5 DULCOLAX 10 MG SUPPO Suppo 2
6 DULCOLAX 5 MG SUPPO Suppo 5
7 FLADYSTIN OVULA(METRONIDAZO LE NYST 5
8 FRESTEA 350 ML BOTOL 3
9 LACTO B Sachet 46
10 PYREXIN SUPPO 80MG Suppo 7
11 SUPERHOID SUPPO Suppo 3
12 SUSU BENDERA UHT 180 ML PCS 15
13 YAKULTH BOTOL 12
14 ACETYLCYSTEIN 200 MG (INDOFA RKMAAP)SUL 15
15 ACETYLCYSTEINE 200MG 170
16 ACYCLOVIR 400 (KF) Tablet 5
17 ACYCLOVIR 400 MG (INF) Tablet 45
18 ACYCLOVIR 400 MG HJ TABLET 70
19 ALLOPURINOL 100 MG (HJ) Tablet 71
20 ALLOPURINOL 100 MG NOVA Tablet 50
21 ALLOPURINOL 300 MG (HJ) Tablet 106
22 AMBROXOL 30 MG NOVA Tablet 115
23 AMBROXOL 30 MG OGB SEJAHTER ATABLET 250
24 AMBROXOL 30MG INF TABLET 10
25 AMLODIPIN 10 MG(SEJAHTERA LE STTaAbRleIt F 4
26 AMLODIPIN 10MG PHAPROS Tablet 10
27 AMLODIPIN 5 MG (NOVA) Tablet 580
28 AMLODIPIN 5 MG(SEJAHTERA LES TTAaRblIeFt A 173
29 AMOXICILLIN 500 (NOVA) Tablet 4
30 AMOXICILLIN 500MG SEJAHTERA TABLET 140
31 AMOXICILLIN SYR 60 ML Botol 5
32 AMOXICILLIN TAB 500 HEXA TABLET 12
33 AMPICILLIN 500 MG Tablet 20
34 ANTASIDA DOEN STRIP (TRIFA) Tablet 30
35 ANTASIDA DOEN STRIP ERELA Tablet 230
36 ANTASIDA TABLET PROMED TABLET 4
37 ASAM MEFENAMAT 500 MG (PMD) Tablet 350
38 ASAM MEFENAMAT ERITA Tablet 75
39 ATORVASTATIN 20MG TABLET 30
40 ATORVASTATIN 20MG DEXA TABLET 30
41 AZITHROMYCIN 500 MG HJ TABLET 1
42 AZITHROMYCIN 500MG KAPSUL 20
43 AZITHROMYCIN 500MG NULAB TABLET 10
44 BETAHISTIN 6 MG NOVEL Tablet 30
45 BISOPROLOL 5 MG DEXA Tablet 17
46 BISOPROLOL 5MG HJ TABLET 28
47 BORAGINOL S OINT 5 GR TUBE 1
48 CALLUSOL Botol 2
49 CANESTEN 10GR Tube 1
50 CANESTEN 5 GR Tube 3
51 CAPTOPRIL 12,5 MG Tablet 114
52 CAPTOPRIL 25 MG Tablet 107
53 CAPTOPRIL 25 MG INF Tablet 58
54 CEFADROXIL 500 MG DEXA TABLET 4
55 CEFADROXIL 500MG BETA TABLET 170
56 CEFADROXIL 500MG MEDIKON TABLET 30
57 CENDO CATARLEN 5ML Botol 1
58 CENDO PANTOCAIN 0.5% 5ML FLS 2
59 CETIRIZIN 10 MG NOVEL Tablet 89
60 CETIRIZIN SYR Botol 6
61 CETIRIZINE HCL 10 MG (PIM) Tablet 47
62 CETIRIZYN 10 MG HJ Tablet 232
63 CHLORAMFECORT CR Tube 2
64 CIPROFLOXACIN 500 (NOVA) Tablet 309
65 CLINDAMICYN 300 MG (MERCI) TABLET 70
66 CLINDAMICYN 300MG (INF) Tablet 6
67 CLINDAMYCIN 150 MG (NOVEL) TABLET 50
68 COTRIMOXAZOLE 480 MG MERSI Tablet 118
69 CTM KALENG Tablet 79
70 CTM PIM Tablet 225
71 DAKTARIN 10 G Tube 2
72 DAKTARIN 5 G Tube 1
73 DECADRYL 60 ML Botol 3
74 DERMAFIX 10 X 25 Pcs 4
75 DERMAFIX 10X12 Pcs 4
76 DEXAMETHAZONE 0,5 MG HARSEN Tablet 145
77 DEXAMETHAZONE 0,75 HARSEN Tablet 302
78 DIGOXIN 0.25 Tablet 170
79 DIMENHIDRINAT 50 MG Tablet 187
80 DOMIKADO 10 MG TABLET 207
81 DOMPERIDON 10 MG Tablet 70
82 DOXYCYCLIN Tablet 135
83 EFISOL LIQ Botol 2
84 EFISOL LOZENGES Tablet 20
85 EPERISONE 50 MG MEDIKON 182
86 ERITROMYCIN 500 MG (YRD) Tablet 82
87 FORUMEN Box 2
88 FUROSEMID 40MG Tablet 13
89 GABAPENTIN TAB 300 MG NULAB Tablet 14
90 GASTRUCID SUSP Botol 4
91 GEMFIBROZYL 300 MG Tablet 50
92 GLIBENKLAMID 5 MG Tablet 168
93 GLIMEPIRID 2 MG QUANTUM Tablet 10
94 GLIMEPIRID 2MG DEXA 10
95 GLIMEPIRID 3MG HJ Tablet 163
96 GLIMEPIRIDE 1 MG (HEXA/HJ) Tablet 222
97 GLIMEPIRIDE 2 MG (HEXA) Tablet 84
98 GLUCOSAMIN 250MG Tablet 10
99 GLUCOSAMINE 500MG Tablet 90
100 HCT Tablet 120
101 HELIXIME Tablet 74
102 IBUPROFEN 400 MG (Nova) Tablet 242
103 ICHTYOL Botol 4
104 ISDN Tablet 123
105 KALIUM DIKLOFENAK 50 MG Tablet 5
106 KANDISTATIN DROP Botol 2
107 KETOKONAZOL TAB HEXA Tablet 3
108 KETOKONAZOLE Tablet 102
109 LANSOPRAZOL (INF) Capsul 10
110 LANSOPRAZOLE 30MG NULAB Capsul 159
111 LICOPEC Tablet 253
112 LICOSTAN 500 MG Tablet 254
113 MECOBALAMIN 250 MG Tablet 53
114 MECOBALAMIN 500 MG Tablet 63
115 MELOXICAM 15 MG (HEXA) TABLET 5
116 MELOXICAM 15 MG (INF) 441
117 MELOXICAM 15MG Tablet 10
118 MELOXICAM 7.5 (INF) Tablet 315
119 MERTIGO Tablet 79
120 METHYL PREDNISOLON 8 MG SEJA HTATEBRLAET 24
121 METIL PREDNISOLON 4 MG (Dexa) Tablet 558
122 METOCLOPRAMID 10 MG Tablet 17
123 NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG (No vTeal)blet 34
124 NEURODEX Tablet 790
125 NIFEDIPINE Tablet 114
126 ORALIT Sachet 104
127 PARACETAMOL SYR 60 ML Botol 8
128 RHEMAFAR TABLET 4MG ISI 100 Tablet 129
129 SIMVASTATIN 20 MG (KF) Tab 179
130 SUTRA RM Sachet 4
131 YUSIMOX TAB Tablet 169
132 AMLODIPIN 5 MG PHAPROS TABLET 50
133 DOMPERIDON SYR 60ML HJ BOTOL 1
134 GENTAMICIN ZALF (KF) Tube 29
135 HERBA VOMITZ TAB TABLET 36
136 MIRASIC FORTE Tablet 100
137 PAPAVERIN Tablet 97
138 ALLETROL TM Botol 1
139 ALLETROL ZM Tube 3
140 ALPARA Tablet 211
141 ANTASIDA DOEN TAB MERSI kapsul 8
142 BEPANTHEN SALEP 20 GRAM TUBE 1
143 BUFACOM CR Tube 3
144 CAZETIN DROP FLS 2
145 CEFIXIME 200 MG BERNO TABLET 57
146 CENDO CATARLENT 15ML Botol 2
147 CENDO LYTEERS Botol 3
148 CENDO TIMOL 0,5% 5ML Botol 2
149 CENDO XITROL Botol 4
150 CHLORAMFECORT H CR Tube 2
151 CUTICELL Pcs 12
152 DOMPERIDOM 10MG PROMED TABLET 50
153 DOMPERIDON TAB 10MG ERELA TABLET 106
154 ENBATIC POWDER Sachet 24
155 ERLAMICETIN EYE DROP PLUS Botol 2
156 ERLAMICETIN TT Botol 3
157 ERLAMICETIN ZM Tube 6
158 ERLAMICETINE TM FLS 6
159 FARSIRETIC (FUROSEMIDE) TABLET 200
160 KALCINOL N 5GR Tube 3
161 KETOROLAC 10 MG NULAB Tablet 50
162 MEDIKLIN GEL 15 GR Tube 1
163 METAMIZOLE SODIUM 500MG Tablet 114
164 MICONAZOLE CR Tube 8
165 MICONAZOLE CR 24 KF TUBE 2
166 MOMETASONE FUROATE 10GR Tube 3
167 MOMETASONE FUROATE 5GR Tube 3
168 MYCORAL CR Tube 6
169 OMEPRAZOL NOVA Capsul 404
170 ONDANSETRON 4 MG Tab 9
171 ONDANSETRON 8 MG Tab 20
172 PARACETAMOL (NOVA) Tablet 4
173 PIRACETAM 400 MG Tablet 50
174 PIRACETAM 800 KAPLET 10
175 PIROXICAM 10 MG CAPS 140
176 PIROXICAM 20 MG (NOFA) TABLET 265
177 RANITIDIN 150 MG (HJ) Tablet 371
178 RELAXON TAB (EPERISONE ) Tablet 50
179 SALBUTAMOL 2 MG Tablet 272
180 SALBUTAMOL 4 MG (FM) Tablet 187
181 SCOPMA PLUS Tablet 103
182 SIMVASTATIN 10 MG Tablet 108
183 VENTOLIN INHALER Botol 3
184 ZINK Tablet 90
185 ACYCLOVIR 400( NOVEL) Tablet 100
186 ALBOTHYL 5 ML BOX 1
187 AMLODIPIN 10MG NOVA Tablet 440
188 ANTASIDA DOEN SIRUP MERSI BOTOL 1
189 BALPIRIK ALL VARIANT Pot 2
190 BERLOSON N Tube 10
191 BETASON N Tube 9
192 BIOPLACENTON 15 GRM Tube 12
193 CANDESARTAN 8 MG TAB DEXA Tablet 4
194 CEFADROXIL KAPS INF 500MG TABLET 20
195 CEFIXIME 100mg (DEXA) Tablet 60
196 CEFIXIME 200MG NULAB TABLET 2
197 CTM 4MG STRIP TABLET 108
198 CURCUMA FCT TABLET STRIP 12 T ATBABLET 133
199 DEXIGEN CR 5 G Tube 8
200 DEXYXLAV DS BOTOL 1
201 DOMPERIDON 10MG TRM Tablet 10
202 ENBATIC SK Tube 2
203 FLUCADEX TABLET Tablet 109
204 GABAPENTIN NOVELL TAB 300MG Tablet 80
205 HIDROKORTISON 1% KALBE Tube 4
206 HIDROKORTISON 2.5 % KALBE Tube 2
207 IBUPROFEN 400MG RAMA TABLET 6
208 INERSON Tube 2
209 IRBESARTAN 150MG OTTO TABLET 10
210 IRBESARTAN 300MG OTTO TABLET 15
211 IRBESARTAN TABLET HJ 300 MG Tablet 5
212 KERTAS PUYER Lembar 1,316
213 KLODERMA CREAM 5 GR TUBE 1
214 KLODERMA OINTMENT 10 GR TUBE 3
215 KOLKISIN 0.5 MG TABLET 74
216 LORATADIN 10MG NOVA TABLET 260
217 MECOBALAMIN 500MG MULIA TABLET 100
218 MELANOX Tube 2
219 METHYL PREDNILOSON 4MG INFIO TNablet 10
220 METHYL PREDNISOLON 4MG QTM Tablet 4
221 METHYL PREDNISOLON 8MG INFIO TNablet 170
222 METIL PREDNISOLONE 4MG HEXA/ HTAJ BLET 100
223 MUPIROCIN SALEP Tube 1
224 NATRIUM DICLO 50MG first Tablet 134
225 NEUROBION TABLET ISI 50TAB TABLET 95
226 ONDANSENTRON 4 MG MULIA TABLET 63
227 PIROXICAM 10MG TRIMAN TABLET 25
228 POT SALEP 30 BUAH 6
229 POT SALEP T2 5GR Pcs 1
230 POT SALEP T3 10GR Pcs 7
231 POT SALEP T4 15 Pcs 6
232 POT SALEP T5 20 GR Pcs 4
233 PREDNISON Tablet 30
234 RECO TM FLS 6
235 SANITER HAND WASH REFILL POU CPCHS200M 1
236 SCABIMITE CR 10 gr Pcs 4
237 SCABIMITE CR 30 GR Tube 1
238 SENDOK OBAT BIJI 79
239 SIMVASTATIN 10 MG NOVEL TABLET 35
240 ZORALIN 200 MG Tablet 100
241 AMOXICILLIN 500MG QUANTUM TABLET 100
242 ANDALAN Strip 14
243 ASPILET CHEW Tablet 65
244 BECEFORT Tablet 34
245 BRONKRIS TB Tablet 30
246 CATAFLAM 25 MG Tablet 100
247 CATAFLAM 50 MG Tablet 85
248 CAVIPLEK TAB Tablet 313
249 CHOLESTOR 20 MG Tablet 50
250 DEMACOLIN TAB Tablet 156
251 DEXANTA Tablet 253
252 DEXTACO TAB Tablet 77
253 DEXTEEM PLUS Tablet 489
254 DEXTRAL Tablet 211
255 DILAVASK 5 MG Tablet 10
256 DRAMAMINE 50 MG Tablet 104
257 FG TROCHES Tablet 86
258 FOLAXIN CAPS 85
259 GRANTUSIF Strip 268
260 GRATHAZON TABLET Tablet 138
261 HISTIGO Tablet 236
262 IMBOOST FORCE TAB Tablet 30
263 IMODIUM 100 Tablet 39
264 INCIDAL OD Tablet 51
265 INTERHISTIN Tablet 119
266 INTUNAL F Tablet 436
267 KADITIC TAB Tablet 225
268 KALIUM DIKLOFENAC 50MG HJ TABLET 78
269 KLODERMA CREAM 10 GR TUBE 2
270 LAPIMOX 500MG (LAPI) TABLET 5
271 LICOBION Tablet 131
272 LICODIPIN 10MG Tablet 204
273 LICODIPIN 5MG Tablet 141
274 LICOKALK Tablet 149
275 METFORMIN 500MG HJ ISI 200 Tablet 446
276 ONDANSENTRON 8 MG NULAB PE NKTAPLET 10
277 OSKOM TABLET 24
278 ACYCLOVIR 200MG NOVEL TABLET 100
279 ALLOPURINOL 100MG SEJAHTERA TABLET 20
280 ALOFAR 100 MG TABLET 20
281 ALOFAR 300 MG TABLET 90
282 DEXYCLAV FORTE DS BOTOL 1
283 DOMPERIDONE SUSP NOVA 60ML Botol 1
284 FASIDOL FORTE TABLET 650MG TABLET 166
285 FLUNARIZIN HCL 5 MG (NULAB) Tablet 72
286 GLUDEPHATIC Tablet 100
287 IFARSYL TABLET 189
288 IFIDEX TAB Tablet 100
289 IMBOOST TAB Tab 65
290 KETOKONAZOLE 200 MG NOVA Tablet 20
291 L-BIO CAPSUL TABLET 23
292 LAPROSIN SYR (LAPI) BOTOL 3
293 LICOKALK PLUS Tablet 144
294 LOPAMID Tablet 250
295 LOPERAMID Tablet 47
296 MEFINAL 500MG Tablet 65
297 MICROGYNON Strip 16
298 MOPRIN SYR 250 MG SYR 2
299 MUCOS DROP BOTOL 2
300 MYCORAL TAB Tablet 53
301 NEO PROTIFED Tablet 24
302 NEOCENTA GEL 15 TUBE 2
303 NEURALGIN RX Tablet 112
304 NEUROBION FORTE ISI 30 TABLET 20
305 nexitra Tab 85
306 NUGALMIN KAPSUL 70
307 ONDANSENTRON 4 MG (INF) Tablet 24
308 OTOPAIN TT BOTOL 1
309 PLANOTAB Strip 18
310 PONSTAN 500 MG Tablet 83
311 POTAFLAM 50 MG Tab 74
312 QUANTIDEX Tablet 216
313 RENADINAC 50 MG Tablet 252
314 ROVERTON TABLET TABLET 93
315 SALBUTAMOL 2 MG GRAHA TABLET 20
316 SALBUTAMOL 4 MG (YRD) Tablet 80
317 SCOPMA TABLET Tablet 226
318 SPASMAL TAB Tablet 57
319 SPASMINAL Tablet 109
320 SUMAGESIC TAB 600 MG TABLET 88
321 SUPER TETRA Tablet 15
322 VITAMIN B6 10MG TABLET 160
323 VITAMIN C 500MG PROMED TABLET 10
324 AMBROXOL SYR 60 ML (NOVA) Botol 11
325 ANTASIDA SYR 60 ML ERELA Botol 9
326 CAVIPLEX CDEZ TABLET 199
327 CEFADROXIL SIRUP NOVA BOTOL 3
328 CEFADROXIL SYR Botol 1
329 DEXTACO SYR FLS 6
330 DOMPERIDON SUSP ERELA Botol 7
331 FASIDOL 500MG Tablet 180
332 FASIDOL FORTE SIRUP Botol 2
333 FASIDOL SIRUP 60 ML Botol 5
334 GLUCOSAMIN 250MG HJ ISI 60TAB 60
335 HELIXIM SIRUP 100 MG Botol 2
336 IBUPROFEN SYR Botol 7
337 L-ACYS 600 MG EFF TABLET 12
338 LERZIN SYR 60ML Botol 2
339 MELOXICAM 7.5 MG (MULIA) Tablet 10
340 METRONIDAZOL 500 MG ( NOVA) TABLET 179
341 MYTADERM CR Tube 4
342 NEBACETIN POWDER 5GR TUBE 1
343 NEUROPYRON V Tablet 69
344 NISAGON 5GR TUBE 3
345 ONDANSENTRON 8MG LANDSON Tablet 26
346 ONDANSETRON INJ 2MG/ML INTER BAAMTPUL 10
347 PARACETAMOL (SEJAHTERA ) Tablet 706
348 PARACETAMOL 120MG SIRUP ITRA SBAOLTO60LM 3
349 PERMETHRIN CREAM 5% 15GRAM NTOUVBE 2
350 PERMETHRIN CREAM 5% 30GR NO VTEULBLE 2
351 RECO SALEP MATA 5GR TUBE 2
352 ROVERTON SYR 3
353 SIMVASTATIN 20 MG graha Tablet 30
354 SUCRALFATE SUSP 100 ML (COMBI )Botol 7
355 SUPRABION KAP kapsul 128
356 SYNALTEN 5GR TUBE 3
357 TEOSAL Tablet 253
358 TERA-F Tablet 76
359 VESPERUM 10 MG Tablet 43
360 VOLTADEX 50 MG Tablet 373
361 VOLTAREN 50 MG Tablet 48
362 VOSEA 10 MG Tablet 50
363 YUSIMOX Botol 7
364 YUSIMOX FORTE SYR Botol 8
365 ZINC SYR 60 ML MEPRO BOTOL 2
366 ATORVASTATIN 20 MG PRATAPA TABLET 20
367 HIDROCORTISONE 2.5% 5 GR KF Tube 21
368 IKAMICETIN salep kulit Tube 3
369 IRBESARTAN 150 MG HJ Tablet 20
370 SIMVASTATIN 20 MG HJ Tablet 3
371 ZANTIFAR (RANITIDINE ) TABLET 100
372 ACYCLOVIR CR 5% KF TUBE 16
373 BETAMETASON 0.1% 5 G KF Tube 25
374 CETIRIZIN DROP BOTOL 1
375 KETOKONAZOLE CREAM 2% DEXA TUBE 8
376 OXYVIT Tablet 18
377 ZINK TAB KF TABLET 85
378 AMBROXOL SYRP 60 ML (INF) BOTOL 1
379 KETOMED SS BOTOL 2
Sleman,

Saksi-saksi :
3. ……………………………. :

SERAH TERIMA OBAT BEBAS

1 ALKOHOL SWAB ALTAMED PCS 200
2 CDR 10 Tube 3
3 FACE SHIELD KACAMATA PCS 6
4 FRESH CARE ALL VARIANT Botol 15
5 GPU KRIM SEREH 250 GR FLASH 1
6 HAU FUNG SAN BOTOL 4
7 JARUM INSULIN ULTRAFINE HIJAU PCS 20
8 MADU ASLI KHOIR HUTAN 120ML BOTOL 1
9 MADU BIMA99 Botol 4
10 MADU PAHIT HITAM SAMBILOTO BOTOL 2
11 MADU TJ MURNI 250 GR Botol 3
12 MINYAK TELON BMS 90 ML Botol 4
13 MY BABY MINYAK TELON 12 JAM 6B0OMTLOL 3
14 MY BABY MINYAK TELON 12 JAM 9B0OMTLOL 3
15 NUTRIMUNO Sachet 5
16 OBH COMBI BERDAHAK/GEPENG 6 0BMotLol 1
17 RHINOS JUNIOR SIRUP 60 ML BOTOL 1
18 SABUN MITTU 2IN1 200 ML REFILL BUNGKUS 3
19 SARUNG TANGAN GOLDEN GLOVE PCS 130
20 URINAL PLASTIK PEREMPUAN PCS 1
21 ANDALAN CONDOM PACK 9
22 FATIGON STRIP 10X6S TABLET 42
23 GAMAT GOLD 50 KAPS Botol 2
24 GPU KRIM SEREH 60GR POT 1
25 HERBAKOF TAB TABLET 38
26 HEROSIN 50 GR BOTOL 2
27 HOTIN CREAM BOTOL 120 ML Botol 1
28 HYPAFIX leukoplast 5X1CM 5
29 KUTUS KUTUS SAHABAT MUSLIM Botol 2
30 MADU ARBAIN RAMBUTAN 135 ML BOTOL 1
31 MADU ENAK STIK SACET 34
32 MADU TJ SUPER 250GR BOTOL 6
33 MINYAK KP LANG SEREH SITRONE BLLOATO30LM 2
34 MINYAK KP LANG SEREH SITRONE BLLotAol60 1
35 PARFUM LAMOUR 20 ML Botol 8
36 PARFUM LAMOUR 30ML BOTOL 9
37 PUYER CAP 19 SACHET 83
38 SALONPAS 10X12LEMBAR 11
39 SANITER HAND SANITIZER PUMP GPECLS230 2
40 SUTRA OK ISI 24 Box 2
41 VITACIMIN SWEETLETS Tablet 200
42 BIOSOL POUCH REGULER 700ML PCS 2
43 BODREXIN FB TIDAK BERDAHAK SBIROUTPO6L0 2
44 COPARCETIN SIRUP 60 ML BOTOL 4
45 CURCUMA PLUS SHARPY 60 ML BOTOL 5
46 CUSSONS BABY OIL MILD&GENTL EB5o0toMl L 1
47 KASA 10 CM BAISA HUSADA PCS 40
48 KASA BIDARA BOX 4
49 KASA STERIL DINDA Box 2
50 MADU ANGKAK KELOR BOTOL 1
51 MASKER KAIN Pcs 12
52 MINYAK ZAITUN AL-AFIAT 60 ML Botol 6
53 PLOSSA MINI BOTOL 1
54 PROMAG TAB 3 X 10 TABLET 80
55 SIRPLUS SYR FLS 6
56 SOMAN Botol 4
57 SUSU SGM 3 PLUS BOX 1
58 TISU NICE 180 Bungkus 3
59 UNDERPAD DIAPRO/dr j 10
60 VIGEL 30GR TUBE 1
61 VITABUMIN 130ML Botol 1
62 ADEM SARI Sachet 13
63 AKURAT HCG Strip 3
64 ALBOTYL 10 ML Botol 1
65 AMLODIPIN 10 MG SAMPHARINDO Tablet 5
66 BALPIRIK HIJAU 20 GR TUBE 1
67 BALPIRIK MERAH 20 GR TUBE 2
68 BALSEM CIN CAU 20 GR Pot 1
69 BALSEM LANG 10 GR btl 3
70 BALSEM LANG 20 GR Botol 1
71 BALSEM LION HEAD 13 GR Botol 1
72 BALSEM LION HEAD 32 GR Pot 1
73 BETAHISTIN NULAB Tablet 6
74 BIOLISYN KIDS CAMPUR Botol 6
75 BIOPROST CAPS 24
76 BYE - BYE FEVER ANAK Strip 4
77 BYE - BYE FEVER BAYI Strip 14
78 CIMORY YOGURT DRINK ALL VAR IBATNL 1
79 COMBANTRIN 250 MG TAB Strip 27
80 COMBANTRIN SYR JERUK Botol 2
81 COMBICITRIN SYR Botol 12
82 COOLING 5 SPRAY 4
83 DARSI KAPSUL Box 2
84 DRAGON BAP HSB 20 GR Pcs 6
85 DRAGON H 2 Pcs 10
86 DUREX EXTRA SAFE Box 3
87 DUREX FETHERLITE Box 1
88 ECHINACEA BOTOL BOTOL 1
89 EM KAPSUL Box 1
90 ENERVON C 30 Tablet 60
91 ESTER C STRIP Strip 5
92 EVER E CAPS CAPS 6
93 EYEVIT Tablet 71
94 FERRIZ SYRUP 100ML Botol 1
95 FIESTA CAMPUR Box 6
96 FIESTA ULTRA THIN Box 1
97 FITKOM JERUK/STAW/ANGGUR Botol 10
98 FRESH CARE STRONG 10 ML Tube 9
99 GELIGA CREAM GR 30 FLS 1
100 GELIGA 10 GR FLS 2
103 GELIGA CREM 60GR FLS 1
104 GELIGA STICK Pcs 2
105 GENTIAN VIOLET Tube 10
106 GILLETTE BLUE II PCS 1
107 GILLETTE GOAL II PCS 2
108 GOM Botol 33
109 GPU KRIM 150 GR Pcs 1
110 HOTIN AROMATERAPI TUBE 120 TUBE 4
111 HOTIN CREAM tube 120 GR Tube 4
112 HOTIN CREM AROMATHERAPY 120 MBLotoBlTL 3
113 HOTIN DCL 30 GR TUBE 3
114 HOTIN STRONG 120 ML Botol 2
115 INSTO TM 15 ml Botol 5
116 INSTO TM 7.5 ml Botol 14
117 KANNA CR 15 GR Botol 3
118 KANNA CR 30 GR Box 2
119 KAPSIDA Botol 4
120 KAPSUL / PIL TUNTAS Box 2
121 KONICARE minyak telon plus 60 ml Botol 1
122 KONICARE TELON 60 ML BOTOL 3
123 KOOLFEVER ANAK PCS 8
124 KOOLFEVER BABY PCS 3
125 KOOLFEVER DEWASA Pcs 2
126 KOYO CABE Sachet 17
127 KULDON SARIAWAN Strip 7
128 LACTACYD WOMAN 60 ML FLS 2
129 MADU ENAK SACHET SACHET 5
130 MASTIN Capsul 12
131 MINYAK ANGIN LANG 6 ML FLS 1
132 MINYAK AROMATHERAPY SAFECA RBEoto1l0 ML 3
133 MINYAK CAP KAPAK 10 ML Botol 5
139 MINYAK IKAN Capsul 460
140 MINYAK KP LANG 120 ML Botol 4
145 MINYAK OTOT GELIGA 30 ML FLS 2
146 MINYAK OTOT GELIGA 60 ML FLS 3
147 MINYAK TAWON CC Botol 4
148 MINYAK TAWON DD Botol 4
149 MINYAK TAWON EE Botol 2
150 MINYAK TAWON FF Botol 1
151 MINYAK TELON 3 ANAK 100 ML Botol 2
152 MINYAK TELON 3 ANAK 60 ML Botol 2
153 MINYAK TELON GAJAH 55 ML Botol 1
154 MINYAK TELON LANG 100ML FLS 1
155 MINYAK TELON LANG 30ML Botol 2
156 MINYAK TELON LANG 60ML Botol 1
157 MINYAK URUT GPU 30ML Botol 3
158 MINYAK URUT GPU 60ML Botol 2
159 MIRASIC Tablet 132
160 MY BABY MINYAK TELON 57 ML Botol 5
161 MY BABY TELON 90ML FLS 3
162 NATUR E Tablet 56
163 OBAT SAKIT GIGI KAKATUA Box 4
164 ONE MED HCG Strip 45
165 PAGODA SALEP EXTRA 10GR TUBE 7
166 PARAM KOCOK 25 ML Botol 2
167 PARAM KOCOK 75 ML Botol 2
168 PARAMEX NYERI OTOT STRIP 12
169 PARFUM ROLL Botol 14
170 PHARMATON FORMULA 10S TABLET 10
171 PLANTACID FORTE SYR Botol 3
172 PROTECAL DEFENSE Tube 1
173 PROTECAL SACHET defence Sachet 13
174 PROTECAL SOLID Tube 1
175 PURE KIDS DECONGESTAN OIL FLS 2
176 REDOXON ZINK Tube 2
177 ROHTO Tube 3
178 ROHTO COOL Botol 6
179 SAKATONIK ABC Botol 13
180 SALONPAS HOT Strip 4
181 SARUNG TANGAN VINYL SENSI S PCS 39
182 SCRUBBER VEGETA SHACET SACET 2
183 SENSITIF HCG Strip 4
184 SI PUTIH Box 2
185 STREPSIL COOL 6 Strip 9
186 SUSU DANCOW KOTAK BOTOL 1
187 SUTRA MERAH 12S Bgks 5
188 SUTRA MERAH 24`S Box 3
189 SUTRA MERAH 3`S Bgks 16
190 SUTRA OK 12S Box 4
191 SUTRA OK 3S Bgks 9
192 TISSU SUPER MAGIC MAN Strip 21
193 TISSUE MAGIC MERAH PCS 18
194 TOLAK ANGIN CARE 10 ML BOTOL 5
195 TRANSPULMIN BB 10 GR Tube 1
196 TRANSPULMIN kids 20 G 1
197 VEGETA Sachet 5
198 VEGETA HERBAL Sachet 11
199 VICEE Strip 80
200 VICK INHALER Tube 4
201 VICK VAPORUB 10 GR Tube 10
202 VICK VAPORUB 25 GR Tube 2
203 VICK VAPORUB 50 GR Botol 1
204 VIGEL 60GR Tube 1
205 VITAL TT Tube 4
206 VITALONG C Capsul 52
207 VITALONG C 30 S Tablet 60
208 vitamin ipi all Tablet 3,352
209 WELMOVE KAPLET 72
210 Y RINS Botol 2
211 ABATTE Sachet 48
212 AMBEVEN Tablet 216
213 ANTANGIN CAIR Sachet 39
214 ANTANGIN JRG TAB Strip 13
215 ANTANGIN JUNIOR CAIR Tube 14
216 ANTIMO Tab 98
217 ANTIMO ANAK Sachet 9
218 ASEPSO Pcs 3
219 ASIFIT CAPS 20
220 BETADIN OIN 10 GR Tube 2
221 BETADIN OIN 5 GR Tube 3
222 BETADIN SABUN CAIR 100 Botol 1
223 BIOGESIC Tablet 112
224 BISOLVON TAB Tab 28
225 BODREX Tablet 98
226 BODREX EXTRA Strip 22
227 BODREX FLU & BATUK (BIRU) Strip 17
228 BODREX FLU & BATUK DAHAK (HI JSAtrUip) 18
229 BODREX MIGRA Strip 28
230 BODREXIN Tablet 16
231 COUNTERPAIN 15 GR Tube 2
235 COUNTERPAIN CREAM 120 GR TUBE 1
236 CURVIPLEX SYR Botol 5
237 CURVIT CL EMULSION 175ML BOTOL 1
238 DECOLGEN Strip 17
239 DECOLSIN Strip 37
240 DEGIROL Tablet 140
241 DIAPET ANAK Sachet 4
242 DIAPET NR Strip 19
243 DIAPET STRIP 10 Tablet 90
244 DULCOLAX 5 MG 4S Strip 20
245 ENERVON C Tablet 128
246 ENTROSTOP Tablet 72
247 FATIGON SPIRIT Tablet 56
248 FEMINAX Strip 25
249 FUNGIDERM 10 G Tube 4
250 FUNGIDERM 5 G Tube 4
251 GAZERO SACET SACET 12
252 HANSAPLAS KOYO HANGAT SACET 8
253 HEMAVITON ACTION Tablet 35
254 HOTIN CREAM AROMATHERAPY 6 0BMOLTBOOLTO 2
255 HOTIN CREAM TUBE 60 GR Pcs 1
256 INZA TAB Strip 10
257 JF DERMAMED 90 G PCS 2
258 KALPANAX CR Tube 4
259 KEJI BELING Capsul 60
260 KOMIK KID Sachet 2
261 KOMIX HERBAL Tube 6
262 KOMIX JAHE SACHET Sachet 13
263 KOMIX JERUK NIPIS SACHET Sachet 27
264 KOMIX OBH PE SACHET Sachet 47
265 KONIDIN TAB. Strip 58
266 KUTILOS 10 ML TUBE 1
267 LACTACYD BABY 60 ML Botol 2
268 LAXING Strip 10
269 LELAP KAPLET 120
270 MADU TJ SACHET SACET 21
271 MADURASA Sachet 7
272 MASKER DUCKBILL HITAM/PUTIH 41
273 MEDICATED OIL 12 ML 2
274 MICROLAX GEL3 Tube 10
275 MILANTA TABLET Tab 120
276 MIXAGRIP FLU Strip 17
277 MIXAGRIP FLU & BATUK Strip 37
278 MOMILEN DIAPER RASH 15 G Tube 1
279 MOMILEN NURSING CREAM Tube 2
280 NALGESTAN Strip 27
281 NATUR E 300 Tablet 16
282 NATUR E ADVANCED 32S KAPSUL 24
283 NEGATAL KAPSUL BTL 3
284 NEO NAPACIN Strip 36
285 NEO REMACIL NEURO Tablet 90
286 NEO REUMACYL Tablet 280
287 NEO ULTRASILINE Tube 16
288 NEOZEP FORTE Tablet 108
289 NEPHROLIT Tablet 132
290 NEW DIATAB Tablet 123
291 NORIT Tablet 212
292 OSKADON Strip 59
293 OSKADON SP Strip 23
294 PANADOL BIRU Tablet 60
295 PANADOL EKSTRA Tablet 119
296 PANADOL HIJAU Tablet 10
297 PARAMEX Strip 25
298 PARAMEX F&B Strip 19
299 PARATUSSIN Tablet 109
300 PEDITOK Botol 6
301 PHARMATON FORMULA Tablet 8
302 PI KHANG SUANG Tube 7
303 PI KHANG SUANG BIRU Tube 2
304 PIL KITA Strip 40
305 PK Botol 16
306 PLOSSA ALL PCS 4
307 POLDANMIG KAPLET 108
308 POLYSILANE MAX TABLET Tablet 64
309 PROCOLD Strip 26
310 PROCOLD FLU&BATUK PCK 17
311 PROMAG CAIR SACET 6
312 PUYER 16 Sachet 68
313 renovit tab Strip 3
314 SABUN MARVA PROLIS 59 GR 2
315 SALEP 88 Tube 9
316 SALEP SRITI Tube 4
317 SALONPAS GEL 15 GR Tube 2
318 SALONPAS GEL 30 GR Tube 2
319 SANGOBION TABLET TABLET 223
320 SANITER FABRIC DIXINPECT BOTT LBEotol 2
321 SANMOL Tablet 120
322 SARIDON Strip 5
323 SP TROCES Tab 48
324 SRONG PAS Strip 6
325 STOP COLD Strip 11
326 TAY PING SAN Strip 7
327 THROMBO GEL 10gr Tube 1
328 THROMBOPHOB GEL 20gr Tube 2
329 THROMBOPHOB OINT 15 G Tube 1
330 TOLAK ANGIN ANAK Sachet 33
331 TOLAK ANGIN BEBAS GULA SACHET 7
332 TOLAK ANGIN CAIR Sachet 52
333 TOLAK ANGIN FLU Sachet 17
334 TOLAK ANGIN PERMEN Strip 9
335 TOLAK ANGIN TAB Strip 6
336 TOLAK LINU HERBAL SACET 13
337 TRANSPULMIN BABY 20GR TUBE 2
338 TRANSPULMIN KIDS BALSEM 10 G RTUBE 1
339 ULTRAFLU Strip 16
340 VERILE ACNE Tube 2
341 VITAMIN C 1000MG SIDO MUNCUL SACHET 14
342 VOLTADEX GEL 1% Tube 2
343 VOLTAREN GEL 10 GR Tube 2
344 VOLTAREN GEL 5G Tube 3
345 WOODS PERMEN Strip 17
346 ACTIFED ALERGI KUNING Botol 1
347 ACTIFED ATT MERAH Botol 1
348 ALKOHOL 70% 100 ML Botol 4
349 ALKOHOL 70% MEDIKA 1LT Botol 2
350 ALLERIN EXP SYR Botol 2
351 ALPARA SYR FLS 3
352 ANACETIN SYR 60 ML Botol 8
353 ANAKONIDIN 30 ML Botol 3
354 ANAKONIDIN 60 ML Botol 5
355 ANAKONIDIN OBH 60 ML Botol 4
356 ANAKONIDIN OBH SYR 30 Botol 2
357 ANTIS 30ML GEL BD ANTIS SACHE TBOTOL 1
358 ARM SLING Pcs 2
359 BABY COUGH Botol 8
360 BATUGIN ELIXIR 120ML Botol 1
361 BENZOLAC 5% GR Tube 2
362 BETADIN 30 ML Botol 2
363 BETADIN SOL 60 ML Botol 2
364 BETADINE 5 ML Botol 6
365 BETADINE FEMINIM 60 ML FLS 2
366 BIOLISIN SMART 60 ML Botol 1
367 BIOLISYN 60 ML Botol 5
368 BISOLVON EXTRA 60 ML Botol 1
369 BISOLVON KIDS STRAW Botol 1
370 BODREXIN 4X4 TAB TABLET 32
371 BODREXIN DEMAM SYR 60 ML Botol 2
372 BODREXIN FLU&BTK 60ML Botol 3
373 BODREXIN PILEK SYR 60 Botol 3
374 BOTOL ASI BOTOL 4
375 BOTOL JENNY 125 ML Botol 2
376 BOTOL JENNY MIN 40ML BOTOL 2
377 BRAITO ORIGINAL 5ML BOTOL 2
378 CALADIN POWDER 100 GR Botol 3
379 CALADIN POWDER 60 GR Botol 4
380 CALADINE LOT 60 ML Botol 4
381 CALADINE LOT 95 ML Botol 3
382 CAVIPLEX SYR 60ML Botol 3
383 CEREBROFORT GOLD 100 ml Botol 2
384 COD LIVER OIL 100 BOTOL 1
385 COLDREXIN SYR 60 ML Botol 2
386 COOLING 5 PLUS ORANGE 1
387 COTTON BUD JENNY BABY Pcs 12
388 COTTONBUDS JENNY DEWASA PCS 15
389 CURVIT SYR Botol 5
390 DEMACOLIN SYR FLS 2
391 DETTOL LIQ 50 ML Botol 2
394 DOT SILICON JENNY PCS 16
395 ENERVON C SYR Botol 1
396 ENKASARI GARGLE 120 ML 37508 2
397 EVER E 250 SOFT CAP 12 TABLET 36
398 GOTIK BOTOL 1
399 H-BOOSTER Botol 4
400 HANSAPLAST AMPLOP Pcs 21
401 HANSAPLAST JUMBO Pcs 40
402 HANSAPLAST MICKEY Strip 90
403 HANSAPLAST ROL BESAR Rol 15
404 HANSAPLAST ROLL K ROLL 10
405 HANSAPLAST STRIP Strip 51
406 HERBAKOF 60ML Botol 2
407 HEROSIN 150 GR Botol 4
408 HEROSIN 75 GR Botol 5
409 HUFAGRIF PILEK 60ML Botol 7
410 HUFAGRIP FLU SYR 60 ML Botol 8
411 HUFAGRIPP BP 60 ML Botol 14
412 HUFAGRIPP TMP 60 ML Botol 5
413 HYPAFIX 5X5M Box 1
414 IMBOOST KID SYR Botol 1
415 INSTO MOIST DRY EYES 7.5 ML BOTOL 4
416 INTUNAL SYR 60 ML Botol 6
417 JARUM INSULIN MICROFINE biru Pcs 9
418 JARUM INSULIN(MICROFINE UNGU P) cs 8
419 JF SULFUR ACNE SKIN CARE (kunin gP)cs 4
420 KANTONG ASI 100ML ISI 30 TABLET 30
421 KAPAS GULUNG 500GR Bgks 1
422 KAPAS SELECTION 35G Pcs 11
423 KASA 15 CM Pcs 70
424 KASA 5 CM Pcs 116
425 KASA STERIL ONEMED BOX 30
426 KOMPOLAX EMULSION 60 ML BOTOL 3
427 KOTAK P3K ONEMED Pak 2
428 LAFALOS krim 20 gr Tube 1
429 LAFALOS PLUS 20 gr Tube 1
430 LANG INHALER PCS 3
431 LARUTAN KAKITIGA 320 ML KALE NKGLG 10
432 LASERIN DWS 110 ML Botol 2
433 LASERIN DWS 60 ML Botol 3
434 LASERIN MADU 60 ML Botol 3
435 LAXADINE 30 ML SYR FLS 4
436 LAXADINE 60 ML SYR Botol 2
437 LISTERIN 100 ML ALL VARIANT Botol 1
438 LISTERINE COOLMINT 250 ML Botol 2
439 MADU TJ 100ML Botol 1
440 MADU TJ JOYBEE 100ML FLS 3
441 MADU TJ MURNI 150 ml Botol 3
442 MADU TJ SUPER 150 ml Botol 2
443 MASKER EARLOOP Pcs 381
444 MASKER HIJAB Pcs 28
445 MEDICATED OIL 20ML BOTOL 2
446 MEDICATED OIL 40ML BOTOL 2
447 MEDICREPE 3 Pcs 1
448 MEDICREPE 4 Pcs 2
449 MEDISOFT COTTON BALL Pcs 2
450 MEDIVEN KAPSUL TABLET 2
451 MICROPORE WITH DISPENSER 0.5 PCS 2
452 MICROPORE WITH DISPENSER 1 PCS 1
453 MINOL 5 ML Botol 6
454 MINYAK EKALIPTUS AROMATERA PBI o6t0oMl L 1
455 MITELA Bgks 2
456 MYLANTA SUSP 150 ML Botol 3
457 MYLANTA SUSP 50 ML Botol 1
458 NEW GUANISTREP SUP Botol 4
459 OB HERBAL ANTANGIN 100ML Botol 4
460 OB HERBAL ANTANGIN 60 ML Botol 6
461 OBAT BATUK IBU DAN ANAK 75 M LBotol 3
462 OBH COMBI PLASTIK MENTOL 100 MBoLtol 3
463 OBH COMBI PLUS ANAK 60 ML Botol 14
464 OBH COMBI PLUS DWS 100 ML Botol 6
465 OBH COMBI PLUS DWS 60 ML Botol 3
466 OBH ITRASAL 100ML Botol 8
467 OBH NELCO SPC 100 ML Botol 2
468 OBH NELCO SPC 55 ML Botol 2
469 ONE SWAB Pcs 100
470 OXYCAN BTL Botol 2
471 PAMPERS TOP ADULT L2 PCS 1
472 PAMPERS TOP ADULT xl2 Pcs 1
473 PARATUSSIN SYR 60 ML Botol 2
474 PIMTRACOL SYR Botol 7
475 PIPET Drop Pcs 5
476 PIPET KACA PANJANG PCS 5
477 PIPET KACA PENDEK PCS 5
478 PISPOT PLASTIK Pcs 2
479 PLANTACID SYR Botol 3
480 POLIDENT 60gr Tube 3
481 POLIDENT FRES MINT 20GR TUBE 3
482 POLYSILANE 100 ML Botol 2
483 POMPA ASI jenny biru Box 2
484 POMPA ASI JENNY PINK BOTOL 2
485 PRAXION FORTE SYR Botol 3
486 PRAXION SUSPENSI Botol 1
487 PRORIS FORTE SYR 60 ML Botol 3
488 PRORIS SYR 60 ML Botol 2
489 PROTECAL SACHET SOLID PCS 14
490 RIVANOL 100 ML Botol 6
491 SALICYL GAJAH PLASTIK (PINK) Botol 7
492 SALICYL TALK GAJAH MENTHOL Botol 1
493 SAMBUNGAN ASI PCS 2
494 SANGOBION VITATONIK 250 ML Botol 2
495 SANITER AIR SANITIZER AEROSOL B2T00LML 1
496 SANITER HAND SANITIZER GEL 50 MPCLS 5
497 SANITER HAND SANITIZER SPRAY 6B0OMTLOL 3
498 SANITER PERSONAL WIFES SANITI ZPECRS 50 2
499 SANITER WIPES20s 4
500 SANMOL SYR 60 ML Botol 4
501 SANMOL DROP 15 ML Botol 4
502 SARUNG TANGAN GENERAL CARE PUCKSURAN 100
503 SARUNG TANGAN SENSI Pcs 470
504 SARUNG TANGAN SENSI UKURAN LPcs 37
505 SCOTT EMULSION VITA 400 Botol 1
506 SCOTTS EMULSION 200 ML ALL Botol 1
507 SELTIFORT KIDS STRAW/JERUK BOTOL 8
508 SILADEX SYR 30 ML Botol 12
509 SILADEX SYR 60 ML Botol 8
510 SILEX 100 ML Botol 2
511 STIMUNO SYR 60 ML Botol 4
512 STREPSIL ORIGINAL 8 SACHET 5
513 SUSU MILO KOTAK Botol 3
514 SUSU SGM 6-12 BOX 1
515 TEMPRA 30 SYR Botol 4
516 TEMPRA 60 SYR Botol 1
517 TEMPRA DROP Botol 1
518 TEMPRA FORTE 60 SYR Botol 2
519 TENSOCRAPE 10 X 4.5 Pcs 1
520 TENSOCRAPE 7,5× 4,5 Pcs 1
521 TERMOMETER DIGITAL AVICO (KU PNcIsNG) 8
522 TERMOREX PLUS 30ML Botol 4
523 TERMOREX PLUS SYR 60 ML Botol 4
524 TERMOREX SYR 30 ML Botol 1
525 TERMOREX SYR 60 ML Botol 3
526 TONIKUM BAYER 100 ML Botol 3
527 TONIKUM BAYER 330 ML Botol 4
528 TOURNIQUET ONE MED PCS 3
529 TRIAMINIC EXP. Botol 1
530 TRIAMINIC PILEK Botol 1
531 TROPICANA SLIM CLASSIC 25 `S Strip 1
532 TROPICANA SLIM DIABETIC 25`S Box 1
533 UNDERPAD Lembar 2
534 URINAL PLASTIK LAKI LAKI Pcs 2
535 VCO AL FIAT150 ML FLS 1
536 VICK FORMULA 44 ANAK 27 ML Botol 3
537 VICK FORMULA 44 ANAK 54 ML Botol 2
538 VICK FORMULA 44 ATT 27 ML Botol 9
539 VICK FORMULA 44 ATT 54 ML Botol 6
540 VIOSTINE new Tablet 35
541 VITAMIN C 500MG BOTOL ISI 30 TABLET 42
542 VITAMIN D3 1000 TAB TABLET 40
543 WE CARE ADULT L2 Pak 1
544 WE CARE ADULT L8 Pak 1
545 WE CARE ADULT M10 Pak 1
546 WE CARE ADULT M2 Pak 2
547 WE CARE ADULT XL8 Pak 1
548 WE CARE XL2 Pak 2
549 WOODS ATT SYR 100 ML Botol 2
550 WOODS EKSPEKTORAN 60 ML Botol 4
551 WOODS EXP 100 ML Botol 4
552 WWZ Pcs 1
553 ZAMBUK 8 GR Pcs 1
554 ZAMEL DROP 16ML BOTOL 2
555 ZEGAVIT TABLET TABLET 19
556 ZENIREK 60 ML Botol 2
557 ALKOHOL 70% 1L Botol 1
558 ALKOHOL SWAB Sachet 30
559 ANDALAN INJ 1 BLN Ampul 6
560 ANDALAN INJ 3 BLN Vial 15
561 AQUABIDES (AQUADES) 25 ML Flabot 5
562 BENANG CROMIC 2/0 Pcs 5
563 BENANG CROMIC 3/0 Pcs 3
564 CEFTRIAXONE 1 GR INJ Vial 2
565 CELANA SUNAT Pcs 5
566 DEMELON 2/0 75C 27MC 9
567 ETHYL CHLORIDE Botol 1
568 FC 2WAY R. GOLD 12 (foley catheter) Pcs 1
569 FC 2WAY R.GOLD 14 (foley catheter) Pcs 1
570 FC 2WAY R.GOLD 16 (foley catheter) Pcs 4
571 H2O2 3% 100 CC Botol 1
572 JARUM MANI SE-MH 24 Pcs 24
573 KETOROLAC INJEKSI BERNO PCS 10
574 LIDOCAIN 2% INJ 2ml AMP 90
575 MASKER O2 ANAK 9
576 MASKER O2 DEWASA 3
577 NACL 500 ( RAJAWALI) Flabot 28
578 NEEDLE 21 OM PCS 76
579 NEUROTROPIC INJ GMP Vial 13
580 POVIDON IODINE 1 LT Botol 1
581 RANITIDIN INJEKSI QUANTUM Ampul 10
582 RAPID TEST ANTIGEN SINAR SAKT I MEDI 25
583 RECODRYL INJ Vial 10
584 RINGER LAKTAT Botol 5
585 RIVANOL 300 ML Botol 3
586 SARUNG TANGAN GLOVE EXAM P FBSIJUIPERGA 61
587 SARUNG TANGAN SERENITY Pcs 17
588 SELANG O2 ANAK ( OXYFLOW) Pcs 1
589 SELANG O2 DEWASA (OXYFLOW) 2
590 SPUIT 1 CC PCS 20
591 SPUIT 10 CC Pcs 14
592 SPUIT 3 CC Pcs 100
593 SPUIT 5CC BARU Pcs 93
594 STRIP ASAM URAT Pcs 50
595 STRIP ASAM URAT AUTOCHECK Strip 50
596 STRIP GULA Pcs 50
597 STRIP KOLESTEROL Pcs 30
598 URINE BAG STERIL Pcs 6
599 AQUA 600ML Botol 43
600 MINUTE MAID PULPY ORANGE Botol 11
601 TEH PUCUK 350 ML Botol 38
JUMLAH
Sleman,

Saksi-saksi :
3. ……………………………. :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP DAN
BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN
1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama : SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.
Nomor SIK/SP/SIPA : 446/3097/71/XII-22
Alamat : Gentawangi RT001 RW005. Gentawangi, Jatilawang, Banyumas, Jawa Tengah
Alamat : Jl. Turi Pakem No 47 Pulowatu Purwobinangun, Pakem, Sleman, DI Yogyakarta
2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Drs. Sahrodji, Apt.
NIP :196403251998031001
Nama : Dra. Hasanah Piet Susanti

NIP :196212081986032007
Nama :
No. SIKAA/SIKTTK :
Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

1. Resep-resep dari tanggal…………………………….sampai dengan...............................................berjumlah
…………….lembar
2. Blanko copy resep sebanyak …………… buku dan..............................lembar
3. Blanko surat pesanan sebanyak …………… buku dan...............................Lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak........................Lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak........................Lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak........................Lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak …………… buku dan............................Lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak …………… buku dan............................Lembar
Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

Alasan melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
6. Arsip
Sleman,
Pengelola Apotik
SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt

Saksi-saksi : SIK/SP/SIPA 446/3097/71/XII-22
3. ……………………………. :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama :
Nomor SIPA :
Alamat :
Nama Apotik :
Alamat :
2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Drs. Sahrodji, Apt.
NIP :196403251998031001
Nama : Dra. Hasanah Piet Susanti

NIP :196212081986032007
Nama :
No. SIKTTK :
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir.
Dengan cara : ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

Alasan melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
6. Arsip
Sleman,
Pengelola Apotik

SIPA 446/3097/71/XII-22
Saksi-saksi :
3. ……………………………. :
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
No Nama Obat Satuan Keterangan
Sleman,
Apoteker Pengelola Apotek
( ) (SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm.,

Apt.)
SIPA 446/3097/71/XII-22
Saksi-saksi :
3. ……………………………. :

Bahasa

Berita Acara Serah Terima Apotek Pulowatu Sisma Pharma Per 31 Mei 2021 Huda Satrio

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Apotek Pulowatu Sisma Pharma Per 31 Mei 2021 Huda Satrio

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR KETENAGAAN APOTIK

Nama Apotik : Apotek Sisma Pharma Pulowatu

STRA bagi Apoteker SIPA bagi Apoteker No Surat Izin

2 Apoteker Pendamping (APING)

3 Asisten Apoteker yang mempunyai

SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.

NO 2-11 BARU KITA CETAK

Telah melakukan penyerahan :

ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :

SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.

NO NAMA PRODUK SATUAN JUMLAH EXP NO BATCH

(MUHAMMAD FARIZ IRFAN, S.Farm., Apt) (SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.)

1. Drs. Sahrodji, Apt. :

2. Dra. Hasanah Piet Susanti :

NO NAMA PRODUCT SATUAN KALKULASI

(MUHAMMAD FARIZ IRFAN, S.Farm., Apt) (SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.)

1. Drs. Sahrodji, Apt. :

2. Dra. Hasanah Piet Susanti :

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN

NO NAMA PRODUCT SATUAN KALKULASI

(MUHAMMAD FARIZ IRFAN, S.Farm., Apt) (SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.)

3. Drs. Sahrodji, Apt. :

4. Dra. Hasanah Piet Susanti :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Dra. Hasanah Piet Susanti

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :

SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt

2. Dra. Hasanah Piet Susanti :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Dra. Hasanah Piet Susanti

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir.

Dengan cara : ………………………………………………………………………………………………

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………………………………

ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :

SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm., Apt.

2. Dra. Hasanah Piet Susanti :

No Nama Obat Satuan Keterangan

( ) (SATRIO BUDI UTOMO,S.Farm.,

2. Dra. Hasanah Piet Susanti :

Anda mungkin juga menyukai