Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

O DENGAN PARKINSON
DI RUANG NEURO RSAM BUKITTINGGI

Dosen Pembimbing:
Ns. Mukhammad Toha, S. Kep., M. Kep.
Disusun Oleh:
Kelompok 5
Desy Ramadaningtyas 202303102031
Ahfa Putri Amelia 202303102035
Mega Silfia 202303102036

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS PASURUAN
2022
FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn. O
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pensiunan guru
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Payakumbuh
No. Register : 498943
Tanggal MRS : 7 Juni 2021
Tanggal pengkajian : 7 Juni 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:


Pasien mengeluh cemas karena sulit menggerakkan kakinya, dan sendi kaki
tampak kaku. Tanda-tanda vital, Tekanan darah 135/77 mmHg, Nadi 80 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,1 ᴼC.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengalami tremor pada kaki dan terasa lemah saat kaki digerakkan selama
3 hari yang lalu sejak 3 Juni 2021. Keluarga pasien mengatakan bahwa aktifitas
semenjak sakit dibantu oleh keluarga seperti makan, mandi, bahkah tidak mau
memakai pakaian secara mandiri karena berkurangnya minat dalam melakukan
perawatan diri yang disebabkan oleh lemahnya tubuh pasien. Kemudian, keadaan
semakin memburuk sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke
RSAM Bukittinggi dan tiba 7 Juni 2022 pukul 13.00 W.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Saat dilakukan pengkajian keluarga mengatakan klien pernah di rawat di rumah
sakit 5 tahun sebelumnya dengan penyakit asma.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Saat dilakukan pengkajian keluarga mengatakan anggota keluarga mempunyai
penyakit keturunan yaitu Hipertensi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


A. POLA TIDUR/ITIRAHAT
1. Waktu Tidur : SMRS : 22.00 WIB
MRS : 20.00 WIB
2. Waktu Bangun : SMRS : 05.00 WIB
MRS : 04.00 WIB
3. Masalah Tidur : SMRS : Tidak ada
MRS : Tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
SMRS : Tidak ada
MRS : Tidak ada
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS : Tidak ada
MRS : Tidak ada

B. POLA ELIMINASI
1. BAB : SMRS : 1 kali sehari
MRS : Belum BAB
2. BAK : SMRS : 5 kali sehari
MRS : 3-4 kali sehari
3. Kesulitan BAB/BAK :
SMRS : Tidak ada kesulitan berak maupun saat kencing
MRS : Tidak ada kesulitan berak maupun saat kencing
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut :
SMRS : Tidak ada upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
MRS : Tidak ada upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah

C. POLA MAKAN DAN MINUM


1. Jumlah dan jenis makanan :
SMRS : Nasi, lauk, sayuran 1 porsi
MRS : Nasi, lauk, sayuran 1 porsi
2. Waktu pemberian makan :
SMRS : Pagi, siang, malam dan setiap kali merasa lapar
MRS : Pagi, siang dan sore
3. Jumlah dan jenis cairan :
SMRS : 5-6 gelas/hari air putih
MRS : 2 liter air putih
4. Waktu pemberian cairan :
SMRS : Saat pasien merasa haus
MRS : Pagi, siang, sore, dan malam
5. Pantangan :
Makanan pedas, kopi, dan minuman beralkohol.
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Pasien enggan makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : Mencukupi cairan tubuh,
mengkonsumsi makanan sehat, tidak merokok, tidak meminum minuman
beralkohol, serta menjaga berat badan.

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE


1. Pemeliharaan badan : SMRS : Mandi 2 kali sehari
MRS : Mandi 1 kali sehari,
diseka
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : SMRS : Gosok gigi 2 kali sehari
MRS : Gosok gigi 1 kali sehari
3. Pemeliharaan kuku : Memotong kuku saat panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:


SMRS : Bekerja
MRS : Badrest

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Klien mampu berkomunikasi tapi agak sulit karena
pendengarannya mulai berkurang karna faktor usia.
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Pasien saat ini ditemani oleh anak dan
istri klien tampak nyaman dengan keluarganya tersebut.
C. Rekreasi
Hobby : Menonton TV
Penggunaan waktu senggang : SMRS : Menonton TV
MRS : Bedrest
D. Dampak dirawat di RS : Tidak dapat beraktivitas seperti biasa
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : Klien menjalin hubungan yang
baik dengan keluarga maupun masyarakat.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Anak

DATA SPIRITUAL
A. Ketaataan beribadah : SMRS : Sholat 5 waktu di masjid
MRS : Sholat diatas bed
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Klien yakin terhadap tuhan dan percaya
penyakit ini adalah ujian dari yang Maha kuasa, klien yakin dengan agamanya,
klien sebelum sakit sholat 5 waktu sehari semalam, saat ini klien belum ada
melakukan ibadah.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin dapat sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,1ºC Nadi : 80x/menit
Tekanan darah : 135/77 mmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 42 Kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher:
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Simetris
Ubun-ubun : Simetris
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut : Lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Putih
c. Wajah : Simetris
Warna kulit : Kuning langsat
Struktur wajah : Lengkap, mata, hidung, mulut

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata tampak simetris kiri dan kanan
b. Kelopak mata (palpebra) : Sedikit lembab
c. Konjumgtiva dan sclera : Konjungtiva anemis, sklera ikterik
d. Pupil : Diameter pupil isokor 2mm
e. Kornea dan iris : Simetris kanan kiri
f. Ketajaman penglihatan/visus : Penglihatan agak kabur
g. Tekanan bola mata : Normal 13 mmHg

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
b. Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip hidung
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Sedang
c. Ketegangan telinga : Lentur, tidak ada serumen
d. Lubang telinga : Bersih, tidak ada gangguan
e. Ketajaman pendengaran : Pendengaran kurang baik

5. Mulut dan faring


a. Keadaan bibir : Keadaan mulut tampak simetris, mukosa mukosa bibir
tampak kering, tidak ada sariawan
b. Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna merah muda dan gigi tidak
lengkap
c. Keadaan lidah : Lidah berwarna sedikit putih
d. Orofarings : Normal, tidak ada gangguan

6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris, tidak ada deviasi
b. Tiroid : Tidak teraba
c. Suara : Kurang jelas
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e. Vena jugularis : Vena jugularis tidak terlihat tapi teraba
f. Denyut nadi carotis : Normal, 95x/menit
D. Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : Kulit bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Kuning langsat
d. Tekstur : Berkeriput
e. Kelembaban : Kulit kering
f. Kelainan pada kulit : Terdapat lesi dibagian paha
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dikaji
b. Warna payudara dan areola : Tidak dikaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak dikaji
d. Axilla dan clavicula : Simetris
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : Normal Chest
b. Pernafasan
Frkewensi : 25x/menit.
Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan untuk bernapas

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : Kanan kiri sama
b. Perkusi : Sonor
c. Asukultasi :
Suara nafas : Terdengar bunyi nafas snoring (ngorok)
Suara ucapan : Kurang jelas
Suara tambahan : Suara tambahan : Tidak ada suara
tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : Tidak ada pulsasi
Ictus cordis : ICS V pada lineamid clavicula kiri sebesar 1 cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas jantung kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS IV Medio Clavicularis Sinistra.
.
c. Auskultasi
d. Bunyi jantung I : Tunggal pada ICS V sebelah kiri
sternum diatas apex
Bunyi jantung II : Tunggal pada ICS II sebelah kanan
sternum
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Bising/murmur : Tidak ada bising
Frekwensi denyut jantung : 81 x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Datar
Benjolan/massa : Tidak ada ascites
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltik usus : Bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah
abdomen
Bunyi jantung anak/BJA : Tidak ada ascites
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Nyeri di bagian pinggang sebelah kiri menjalar
sampe penis, munculnya berulang – ulang
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Tanda-tanda ascites : Tidak ada ascites
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada kelainan
Titik McBurney : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Suara abodmen : Tidak ada bunyi gas dalam lambung usus halus
Pemeriksaan ascites : Tidak ada penumpukan cairan di perut
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
Rambut pubis : Ada
Meathus urethra : Normal
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Normal
2. Anus dan perineum
Lubang anus : Tidak ada ambien
Kelainan pada anus: Tidak ada kelainan
Perineum : Tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot : Kedua tangan dan kaki tampak simetris, lemah dan
tremor
b. Pemeriksaan oedem: - -
- -
c. Kekuatan otot : 3 3
3 3
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku :
- -
- -
J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS
Compusmentris GCS = 4 5 6
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Brudzink i (+) kakukuduk (+) kerning (+)
c. Syaraf otak (nervus cranialis)
 N 1 (Olfaktorius /penciuman)
Saat dilakukan pengkajian pemeriksaan pada N1,klien bisa
membedakan bau dengan baik.
 N II (opticus/ketajaman penglihatan)
Saat dilakukan pengkajian pemeriksaan pada N II,klien tidak bisa
melihat huruf/angka yang di lihatkan,penglihatan klien sudah kabur dan
tidak jelas karna faktor usia,klien bisa melihat jelas menggunakan alat
bantu penglihatan yaitu kaca mata.
 N III, IV dan VI (okulomotorius, trokhlearis dan abdusen /mengangkat
kelopak mata)
Saat dilakukan pengkajian pada N III, IV dan VI, pada saat klien
disuruh untuk buka mata dan mengangkat kelopak mata klien bisa
melakukannya tidak ada gangguan pada otot mata, saat klien di minta
untuk mengikuti obyek yg dilihatkan klien tidak bisa melakukan nya
karna penglihatan yang kabur karna faktor usia.
 N V (trigeminus/otot wajah)
Saat dilakukan pengkajian pada N V tidak ada gangguan, pada saat di
sapukan kapas gulung kecil di dahi klien dan sinus paranasal klien
langsung ada reflek berkedip
 N VII (facialis/ekspresi wajah, indra perasa 2/3 lidah anterior)
Saat dilakukan pengkajian di minta klien untuk tersenyum, mengangkat
alis mata, dan mengkerutkan dahi, menutup mata klien mampu
melakukannya dan pada saat klien diminta untuk membedakan rasa
yang ditempatkan pada ujung sisi lidah bagian depan klien tidak bisa
karna klien terpasang slang NGT.
 N VIII (vestibulokoklearis/keseimbangan dan pendengaran)
Pada saat dilakukan pengkajian N VIII kemampuan pendengaran klien
sudah terganggu karna faktor usia.
 N IX dan X (glosofaringeus dan vagus/menelan)
Saat dilakukan pengkajian pada N IX dan N X klien tidak bisa menelan
karna klien terpasang slang NGT saat bicara klien mengeluarkan suara
serak.
 N XI (aksesorius)
Saat dilakukan pengkajian pada N XI klien bisa menggerakkan kepala
dan pada saat diminta untuk mengangkat bahu klien tidak bisa karna
kelemahan otot dan tremor.
 N XII (Hipoglasus/kekuatan otot lidah)
Pada saat klien diminta untuk menjulurkan lidah klien mampu
melakukannya dan klien mampu menggerakkan lidah keatas kebawah
lalu kesisi yang lain.
d. Fungsi motorik
Tidak ada atropi
e. Fungsi sensorik
Penglihatan (+) Penciuman (+) Pendengaran (+) Peraba (+)
f. Refleks
Refleks fisiologis :
1. Refleks Bisep : saat dilakukan pemeriksaan dengan cara fleksikan
sebagian lengan klien pada siku, saat dilakukan pukulan sedikit
kebawah dengan menggunakan palu reflek ke ibu jari, tampak adanya
sedikit fleksi pada siku, dan kontraksi biseb pada ibu jari klien.
2. Refleks Trisep : adanya sedikit ekstensi pada tangan klien.
3. Refleks Patela : tidak bisa dilakukan pemeriksaan karena klien masih
lemah dan tremor
Refleks patologis : Reflek Babinski : saat dilakukan pemerksaan pada
klien dengan cara menggoreskan pena ke telapak kaki klien, mulai dari
tumit, kemudian jantung telapak kaki menuju ibu jari, hasil yang didapat
jari-jari klien menekuk kebawah, Babinski klien negatif.
K. Pemeriksaan Status Mental:
a. Kondisi emosi/perasaan : Gelisah
b. Orientasi : Baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Baik
d. Motivasi (kemampuan) : Kemampuan untuk sembuh sangat tinggi
e. Persepsi : Baik
f. Bahasa : Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Parkinson
B. Pemeriksaa Diagnostik/Penunjang medis :
1. Laboratorium :
7 Juni 2021

Kimia klinik Nilai Normal


Kalium : 3,91 (3,5-5,5) mEq/l
Natrium: 126,0 (135-147) mEq/l
Klhorida: 90,6 (100-106) mEq/l
Ureum darah: 33 (20-40) mg %
Kreatinin darah: 0,9 (0,6-1,1 mg %
Hemoglobin: 13,9 (14-16) g/dl
Leukosit: 5.100 (p:5.000- w:10.000)
2. Rotgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI


- Amlodipin 10 mg 1x1 via oral
- Azitharomicin 1 mg 2x1 via oral
- Simvastatin 20 mg 1x1 via oral
- Urinter 400 mg 2x1 via oral
- Inj. Ceftriaxone 250 mg 2x1 via IV
- Inj. Bisolvon 4 mg 1x1 via IV
- Inj. Flumucil 150 mg 2x1 via IV
- Infus Asering 20 tpm via IV
- Citicoline 500 mg 2x1 via IV
- Infus cliniclenovit 12 tpm via IV

Perawat

………………………………
NIM:
ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. O


UMUR : 71 tahun
NO. REGISTER : 498943

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH


DS : Faktor prodiposisi lesi di Gangguan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan subtansia nigra
sulit menggerakkan
kakinya Dopamin menipis dalam
2. Pasien mengatakan substansia nigra dan korpus
badannya lemas striatum
3. Pasien mengatakan
cemas saat akan Kehilangan kelola dari
bergerak sustansia nigra
4. Pasien mengatakan
enggan melakukan Glopus palidus
pergerakan mengeluarkan impuls yang
5. Keluarga pasien abnormal
mengatakan
ekstremitas pasien Implus globus palidus tidak
lemah dan pasien melakukan inhibisi
tremor terhadap korteks
6. Keluarga pasien piramidalis dan
mengatakan aktifitas ekstrapiramidalis
pasien dibantu
7. Keluarga pasien Kerusakan kontrol gerakan
mengatakan pasien foluntar yang memiliki
tidak bisa melakukan ketangkasan sesuai dengan
aktifitas seperti gerakan otomatis
biasanya
DO : Gangguan N. VIII
1. Pasien tampak fisik
lemah dan tremor Regiditas deserebrasi
2. Kekuatan otot
menurun Perubahan gaya berjalan,
3 3 kekakuan dalam
3 3 beraktifitas
3. Rentan gerak menurun
4. Sendi pasien tampak Gangguan mobilitas fisisk
kaku
TTV :
TD : 135/77 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1 ºC

DS : Faktor prodiposisi lesi di Defisit perawatan diri


1. Pasien mengatakan subtansia nigra
menolak melakukan
perawatan diri Dopamin menipis dalam
2. Keluarga pasien substansia nigra dan korpus
mengatakan pasien striatum
perlu bantuan saat
makan Kehilangan kelola dari
sustansia nigra
DO :
1. Pasien tidak mampu Glopus palidus
mandi, mengenakan mengeluarkan impuls yang
pakaian, makan, ke abnormal
toilet secara mandiri
2. Pasien tampak dibantu Implus globus palidus tidak
dalam melakukan melakukan inhibisi
aktivitas terhadap korteks
3. Minat pasien dalam piramidalis dan
melakukan perawatan ekstrapiramidalis
diri kurang
TTV : Kerusakan kontrol gerakan
TD : 135/77 mmHg foluntar yang memiliki
Nadi : 80 x/menit ketangkasan sesuai dengan
RR : 22 x/menit gerakan otomatis
Suhu : 36,1 ºC
Gangguan N. VIII

Regiditas deserebrasi

Perubahan gaya berjalan,


kekakuan dalam
beraktifitas

Defisit perawatan diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. O


UMUR : 71 tahun
NO. REGISTER : 498943

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA TGL TT


KEPERAWATAN TERATASI
1. 7 Juni 2021 Gangguan mobilitas fisik b.d. 8 Juni 2021
Gangguan neuromuscular d.d.
Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas, kekuatan otot
menurun, dan ROM menurun
2. 7 Juni 2021 Defisit perawatan diri b.d. 8 Juni 2021
gangguan neuromuskuler d.d.
Tidak mampu mandi, makan, ke
toilet, dan beraktivitas secara
mandiri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. O


UMUR : 71 tahun
NO. REGISTER : 498943

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT


KEPERAWATAN
7 Juni 1. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi
2021 b.d. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
neuromuscular keperawatan selama 2×24 jam Observasi
diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
meningkat, dengan kriteria hasil : - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
- Pergerakan ekstremitas memulai mobilisasi
meningkat dari yang tidak bisa Terapeutik
digerakkan menjadi bisa - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
digerakkan kakinya - Fasilitasi melakukan pergerakan
- Kekuatan otot meningkat dari - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
lemah menjadi cukup kuat meningkatkan pergerakan
- Rentang gerak (ROM) Edukasi
meningkat dari skala 3 menjadi - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4 - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan.
7 Juni 2. Defisit perawatan diri Perawatan Diri Dukungan perawatan diri
2021 b.d. gangguan Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
neuromuskuler keperawatan selama 2×24 jam Observasi
diharapkan perawatan diri - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
meningkat, dengan kriteria hasil : usia
- Kemapuan mandi meningkat - Monitor tingkat kemandirian
dari yang mandi diseka mampu - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
mandi secara mandiri dengan berpakaian, berhias dan makan
tetap dalam pengawasan Terapeutik
- Kemampuan mengenakan - Sediakan lingkungan yang terapeutik
pakaian meningkat dari yang - Siapkan keperluan pribadi
dibantu memakaikan pakian - Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
menjadi mampu memakai mandiri
pakaian secara mandiri - Fasilitasi kemandirian
- Kemampuan makan meningkat - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
dari yang makan di suapin Edukasi
menjadi mampu makan secara - Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
mandiri sesuai kemampuan.
- Kemampuan ke toilet meningkat
dari yang BAB dan BAK di bed
mampu pergi ke toilet
- Verbalisasi keinginan
melakukan perawatan diri
meningkat dari yang enggan
melakukan perawatan diri
menjadi mau melakukan
perawatan diri
CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. O


UMUR : 71 tahun
NO. REGISTER : 498943

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT


KEP
1. 7 Juni 1
2021

15:15 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan


fisik lainnya.
Dengan hasil : Pasien lemas dan mengeluh sulit
menggerakkan kakinya

15:30 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah


sebelum memulai mobilisasi dan melakukan
TTV
Dengan hasil :
Frekuensi jantung : 81x/menit
TD : 135/77 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1 ºC

15:40 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat


bantu dan melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Dengan hasil : Pasien belum bisa melakukan
mobilisasi dengan baik karena lemas dan
tremor.

16:00 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi


Dengan hasil : Keluarga pasien paham
penjelasan perawat tentang tujuan dan prosedur
mobilisasi.

19:00 Mengnjurkan melakukan mobilisasi dini


Dengan hasil : Pasien dapat melakukan
mobilisasi dini ringan seperti menggerakkan
ujung jari kaki

19:05 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus


dilakukan.
Dengan hasil : Pasien belum bisa melakukan
mobilisasi sederhana karena ektremitasnya
masih sulit digerakkan.

19:30 2 Melakukan TTV


Dengan hasil :
TD : 135/77 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1 ºC

19:45 Menidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan


diri sesuai usia.
Dengan hasil : Kebiasaan pasien SMRS mandi
2x/sehari

19:50 Memonitor tingkat kemandirian


Dengan hasil : Pasien tidak mampu mandi,
mengenakan pakaian, makan, ke toilet secara
mandiri

19:55 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri


sampai mandiri.
Dengan hasil : Pasien melakukan personal
hygiene dalam pengawasan perawat.

20:00 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.


Dengan hasil : Pasien melakuakan perawatan
diri sesuai jadwal yang diberikan perawat.

2. 8 Juni 1
2021

07:20 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah


sebelum memulai mobilisasi dan melakukan
TTV
Dengan hasil :
Frekuensi jantung : 85x/menit
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 ºC

07:25 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat


bantu dan melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Dengan hasil : Pasien bisa melakukan
mobilisasi seperti berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi dengan menggunakan kruk

07:35 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan


fisik lainnya.
Dengan hasil : Pergerakan ekstremitas
meningkat dari yang tidak bisa digerakkan
menjadi bisa digerakkan kakinya

08:00 Mengnjurkan melakukan mobilisasi dini


Dengan hasil : Pasien dapat melakukan
mobilisasi dini ringan seperti menggerakkan
ujung jari kaki

08:20 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus


dilakukan.
Dengan hasil : Pasien dapat melakukan
mobilisasi sederhana. Kekuatan otot meningkat
dari lemah menjadi cukup kuat

10:00 2 Melakukan TTV


Dengan hasil :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 ºC
10:20 Memonitor tingkat kemandirian
Dengan hasil : Pasien mampu mandi secara
mandiri dengan tetap dalam pengawasan,
mampu memakai pakaian sendiri, mampu
makan sendiri, ke toilet secara mandiri

10:25 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri.


Dengan hasil : Pasien mampu melaksanakan
perawatan diri sesuai jadwal yang diarahkan
perawat

10:30 Menganjurkan melakukan perawatan diri secara


konsisten sesuai kemampuan.
Dengan hasil :
Keinginan pasien melakukan perawatan diri
meningkat dari yang enggan melakukan
perawatan diri menjadi mau melakukan
perawatan diri
EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. O


UMUR : 71 tahun
NO. REGISTER : 498943

NO. DX TANGGAL TANGGAL


KEP. 7 JUNI 2021 JAM 15.15 WIB 8 JUNI 2021 JAM 07.20 WIB
S: S:
1. 1. Pasien mengatakan sulit menggerakkan kakinya 1. Pasien mengatakan bisa menggerakkan kakiknya
2. Pasien mengatakan badannya lemas 2. Pasien mengatakan tidak merasakan lemas
3. Pasien mengatakan cemas saat akan bergerak 3. Pasien mengatakan percaya diri saat bergerak
4. Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan 4. Pasien mengatakan melakukan pergerakan
5. Keluarga pasien mengatakan ekstremitas pasien lemah dan 5. Keluarga pasien mengatakan ekstremitas pasien cukup kuat
pasien tremor 6. Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien dilakukan sendiri dari
6. Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien dibantu tempat tidur ke kamar mandi menggunakan kruk
7. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan 7. Keluarga pasien mengatakan pasien bisa melakukan aktifitas ringan
aktifitas seperti biasanya
O: O:
1. Pasien tampak fisik lemah dan tremor 1. Pasien tampak fisik kuat
2. Kekuatan otot menurun 2. Kekuatan otot meningkat dari lemah menjadi kuat
3 3 3 3
3 3 4 3
3. Rentan gerak menurun 5. Rentan gerak membaik
4. Sendi pasien tampak kaku 6. Sendi pasien tampak tidak kaku
TTV : TTV :
- TD : 135/77 mmHg - TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit - Nadi : 88 x/menit
- RR : 22 x/menit - RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,1 ºC - Suhu : 36,3 ºC

A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dihentikan, pasien pulang.


- Melakukan TTV
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan.

2. S: S:
1. Pasien mengatakan menolak melakukan perawatan diri 1. Pasien mengatakan bersedia melakukan perawatan diri
2. Keluarga pasien mengatakan pasien perlu bantuan saat makan 2. Keluarga pasien mengatakan pasien mampu mandi secara mandiri
dengan tetap dalam pengawasan, mampu memakai pakaian sendiri,
O: mampu makan sendiri, ke toilet secara mandiri
1. Pasien tidak mampu mandi, mengenakan pakaian, makan, ke
toilet secara mandiri O:
2. Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas 1. Pasien mampu mandi secara mandiri dengan tetap dalam
3. Minat pasien dalam melakukan perawatan diri kurang pengawasan, mampu memakai pakaian sendiri, mampu makan
TTV : sendiri, ke toilet secara mandiri
- TD : 135/77 mmHg 2. Pasien tampak mandiri dalam melakukan aktivitas
- Nadi : 80 x/menit 3. Minat pasien dalam melakukan perawatan diri tinggi, dan mampu
- RR : 22 x/menit melaksanakan perawatan diri sesuai jadwal yang diarahkan perawat.
- Suhu : 36,1 ºC TTV :
- TD : 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi - Nadi : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit
P : Intervensi dilanjutkan - Suhu : 36,3 ºC
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian A : Masalah teratasi
- Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri P : Intervensi dihentikan, pasien pulang.