RM :

Nama pasien :
UPTD PUSKESMAS SAJOANGING
JL. Veteran Jalang Kel. Akkejeng Kec. Sajoanging Kab. Wajo No. RM :
Email : puskesmassajoanging@gmail.com Tgl Lahir :
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA)
Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)