RSU ST YOSEPH LABUAN BAJO

Jl. Eduardus Sangsung Golokoe

Kel. Waekelambu, Kec. Komodo, 8675
Kab. Manggarai Barat, Flores NTT
NO. SP:

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama: apt. Fransiska Ana Yasinta
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIKA/SIPA : DPMPTSP.503.443/006/5/2020
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama Perusahaan :
Alamat :
No . Telepon :
Dengan obat yang di pesan adalah :
Nama obat Bentuk dan kekuatan Jumlah(dalam angka Satuan & Isi
sediaan dan huruf) Kemasan

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Beri

Nama : apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm
Alamat : Jl. Samping SDK Waemedu, Kel Waekelambu, Kec Komodo
No telepon : 081355742661
No Sarana :

(apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm)

No. SIKA /SIPA : DPMPTSP.503.443/006/5/2020
 SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/ PREKURSOR FARMASI

NO. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIKA/SIPA : DPMPTSP.503.443/006/5/2020
Mengajukan pesanan obat/bahan obat/ Prekursor Farmasi kepada :
Nama Perusahaan
Alamat
No . Telepon
Dengan obat/bahan obat/Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :
Nama obat Zat aktif Prekusor Bentuk dan kekuatan Jumlah(dalam Satuan & Isi
mengandung Farmasi sediaan angka dan huruf) Kemasan
Prekursor Farmasi
Rhinofed Tablet Pseudoefedrine HCL Tablet 60 mg Box @50 tab

Rhinofed Syrup Pseudoefedrine HCL Syrup 30 mg/5ml Botol

Rhinos SR Pseudoefedrine HCL Kapsul 120 mg Box @50 kapsul

Rhinos Neo Drop Pseudoefedrine HCL Larutan 7,5 mg/ 0,8 Botol
ml
Rhinos Junior Pseudoefedrine HCL Syrup 15 mg/ 5 ml Botol
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin

Nama : apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm

Alamat : Jl. Samping SDK Waemedu
No. Telp :081355742661
No. Izin Sarana :

(apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm )

No. SIKA /SIPA :
DPMPTSP.503.443/006/5/2020
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
No. Telepon :
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
No Nama Obat Bentuk Kekuatan / Potensi Jumlah (dalam Satuan & Isi
. Sediaan angka dan huruf) Kemasan
1. Alprazolam 0.25 mg Tablet 0.25 mg Box @100 tab

2. Alprazolam 0.5 mg Tablet 0.5 mg Box @100 tab

3. Alprazolam 1 mg Tablet 1 mg Box @100 tab

4. Clobazam 10 mg Tablet 10 mg Box @100 tab

5. Stesolid Rectal Gel Rectal 5 mg/ 2.5 mL Box @ 5 tube

6. Stesolid Rectal Gel Rectal 10 mg / 2.5 mL Box @ 5 tube

7. Stesolid injeksi Injeksi 10 mg / 2 mL Box @ 5 ampul

8. Sedacum injeksi Injeksi 5 mg / 5 mL Box @ 10 ampul

9. Sedacum Injeksi Injeksi 15 mg / 3 mL Box @ 5 ampul

10. Anxibloc Tablet Tablet 10 mg Box @100 tab

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSU St. Yoseph Labuan Bajo
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : ........
No. Telp: 081355742661
No Izin Sarana :

(apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.farm)

 No. SIKA /SIPA : DPMPTSP.503.443/006/5/2020

*) coret yang tidak perlu

SURAT PESANAN OBAT-OBAT
TERTENTU Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor:
Alamat :
No. Telepon :
dengan Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah:
Nama Obat Bentuk Kekuatan / Satuan & Isi Jumlah
Sediaan Potensi Kemasan (dalam bentuk angka dan
huruf)

Haloperidol Injeksi 5 mg/ 1 mL Box/@25ampul

Obat-obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : RSU St. Yoseph Labuan Bajo
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/LembagaIlmu
Pengetahuan)*
Alamat Sarana : Jl. Samping SDK Waemedu
No. Telepon Sarana : 081355742661
No Izin Sarana : …......
...................,................................

Pemesan
(apt. Fransiska Ana Yasinta,. S.Farm)
No. SIKA /SIPA :DPMPTSP.503.443/006/5/2020
*) coret yang tidak perlu