Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp : ( 0532 ) 2031503 Faks : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI

TAHUN ...........

BULAN NAMA PEMBERI


NO NAMA PELAPOR JENIS PENERIMAAN ALASAN DAN KRONOLOGI KET
LAPORAN GRATIFIKASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ATASAN........ PENGELOLA MONITORING

NAMA....... NAMA....
NIP...... NIP.......

Anda mungkin juga menyukai