Baubau, 8 Januari 2018

Kepada

Perihal : PERMOHONAN SIPA Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

PTSP Kota Baubau

Di -

Baubau

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA).
Sebagai bahan kelengkapan permohonan, bersama ini kami sampaikan identitas permohon sebagai
berikut :

Nama Lengkap : Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt

Tempat Tanggal Lahir : Bone-bone, 06 Agustus 1986
Alamat : Jl . Kembang No.07, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Murhum Farma

Alamat : Jl. Murhum, No.69
Kelurahan : Wajo
Kecamatan : Murhum
Tlpn/Hp : 0402 – 2822650

Untuk kelengkapan permohonan in turut kami lampirkan :

KETERANGAN
No URAIAN
ADA TIDAK ADA
1 Foto Copy STRA dengan menunjukan STRA Asli 2 lembar
2 Surat pernyataan mempunyai Tempat Praktek 2 Lembar
Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan
Fasilitas Pelayanan
3 Surat Persetujuan dari Atasan Langsung 2 Lembar
4 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 2 Lembar
5 Pas Foto Ukuran 4x6 3 Lembar
6 Foto Copy KTP 2 Lembar
7 Foto Copy SIPA Kesatu. Kedua. Jika suda
pernah ada
8 Map SnelHecter (Map Plastik) 2 Map

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

PETUGAS LOKET PEMOHON

................................................ Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt

 Baubau, 8 Januari 2018

Kepada

Hal :Permohonan SIPA Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Kefarmasian PTSP Kota Baubau

Di -

Baubau

Yang bertanda tanga dibawah ini,

Nama Lengkap : Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt
Tempat Tanggal Lahir : Bone-bone, 06 Agustus 1986
Alamat Rumah : Jl. Kembang, No. 07, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro
Telepon.Hp : 085242582432
No. STRA : 19860806/STRA – UII/2011/10432
Masa Berlaku STRA sampai : 06 Agustus 2021
Pendidikan Terakhir : Magister (S2)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) Kesatu.
Kedua, Ketiga pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Murhum Farma

Alamat : Jl. Murhum, No.69, Kel. Wajo, Kec. Murhum
Waktu Praktek : Hari Senin-Sabtu
Jam 07.30 s/d 12.30

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan L

1. Foto Copy STRA dengan menunjukan STRA Asli
2. Surat pernyataan mempunyai Tempat Praktek Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan
3. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi\
5. Pas Foto Ukuran 4x6 3 Lembar
6. Foto Copy KTP
7. Foto Copy SIPA Kesatu. Kedua. Jika suda pernah ada
8. Masing-masing 2 rangkap terkecuali pas foto dan Map Snelhecter Plasik

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI (SIPA)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt

Tempat Tanggal Lahir : Bone-bone, 06 Agustus 1986
Alamat Rumah : Jl. Kembang, No. 07, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro
Telepon.Hp : 085242582432
No. STRA : 19860806/STRA – UII/2011/10432
Masa Berlaku STRA sampai : 06 Agustus 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Murhum Farma
Alamat : Jl. Murhum, No.69, Kel. Wajo, Kec. Murhum

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya sebagai kelengkapan persyaratan

Baubau, 8 Agustus 2018

Yang membuat peryataan,

Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/FASILITAS
PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI (SIPA)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rusnah Fahim

Jabatan : Pemilik Usaha Apotek
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Murhum Farma
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Murhum, No.69, Kel. Wajo, Kec. Murhum
Telepon : 0402 – 2822650
Nomor Handphone :-
Email : rs.murhumbaubau@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt
Tempat Tanggal Lahir : Bone-bone, 06 Agustus 1986
Alamat Rumah : Jl. Kembang, No. 07, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro
Telepon :-
Hp : 085242582432
E-mail : adzan013@gmail.com
No. STRA : 19860806/STRA – UII/2011/10432
Masa Berlaku STRA sampai : 06 Agustus 2021

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Baubau, 8 Agustus 2018

Yang membuat keterangan,

Rusnah Fahim
Nama Lengkap Pemilik
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN (SIPA)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Dr. H. La Ode Sudil Baenu, MM, M.Kes

Jabatan : Direktur
Nama Instansi/Fasilitas : Rumah Sakit Murhum Baubau
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. Murhum, No.69, Kel. Wajo, Kec. Murhum
Telepon : 0422 – 2822650

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Azanuddin, S.Si., M.PH., Apt
Tempat Tanggal Lahir : Bone-bone, 06 Agustus 1986
Alamat Rumah : Jl. Kembang, No. 07, Kel. Bone-bone, Kec. Batupoaro
Telepon :-
Hp : 085242582432
E-mail : adzan013@gmail.com
No. STRA : 19860806/STRA – UII/2011/10432
Masa Berlaku STRA sampai : 06 Agustus 2021

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Murhum Farma
Alamat : Jl. Murhum, No.69, Kel. Wajo, Kec. Murhum

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Baubau, 8 Agustus 2018

Dr. H. La Ode Sudil Baenu, MM, M.Kes