Saya yang bertandatangan dibawah ini, Bidan Etty Irawati Zega,
Amd.Keb., dengan ini menerangkan bahwa : Nama : _____________________________________________ Umur : _____________________________________________ Pekerjaan : _____________________________________________ Tempat tinggal : _____________________________________________ ISTRI DARI Nama : _____________________________________________ Umur : _____________________________________________ Pekerjaan : _____________________________________________ Tempat tinggal : _____________________________________________
Telah melahirkan seorang bayi, dengan selamat di fasilitas kesehatan.
Hari : __________________ Jenis Kelamin : ____________________ Tanggal : __________________ B. Badan : ____________________ Jam : __________________ P. Badan : ____________________
Anak tersebut diberi nama : …..……………………………………………………
Demikianlah diperbuat Surat Keterangan Kelahiran ini dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Lolowua, 19 Agustus 2021
Mengetahui Bidan Yang Menolong Kepala Desa Tetehosi Ombolata