Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAHIR

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Bidan Etty Irawati Zega,


Amd.Keb., dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : _____________________________________________
Umur : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Tempat tinggal : _____________________________________________
ISTRI DARI
Nama : _____________________________________________
Umur : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Tempat tinggal : _____________________________________________

Telah melahirkan seorang bayi, dengan selamat di fasilitas kesehatan.


Hari : __________________ Jenis Kelamin : ____________________
Tanggal : __________________ B. Badan : ____________________
Jam : __________________ P. Badan : ____________________

Anak tersebut diberi nama : …..……………………………………………………

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan Kelahiran ini dengan


sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lolowua, 19 Agustus 2021


Mengetahui Bidan Yang Menolong
Kepala Desa Tetehosi Ombolata

(Bezisokhi Lase) ( Etty Irawati Zega, Amd.Keb. )

Anda mungkin juga menyukai