SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku Apoteker penanggung jawab dari

Nama :

Jabatan :

No.SIPA /SIKA / SIPTTK :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker, Penanggung jawab dalam menerima
pengadaan Narkotika dan Psikotropika,Maka demi kelancaran penerimaan pengadaan obat di……………………………….

Saya mendelegasikan tugas penerimaan dan pengadaan obat kepada :

Nama :

Jabatan :

No.SIPA /SIKA / SIPTTK :

Nama :

Jabatan :

No.SIPA /SIKA / SIPTTK :

Nama :

Jabatan :

No.SIPA /SIKA / SIPTTK :

Demikian surat pendelegasian ini kami buat dan digunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,

Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,

Materai 6000

(…………………………....) (……………………………)

NB : Harap melampirkan lembar Fotocopy SIPA / SIPTTK, Tanda tangan pada specimen PT. BINA SAN PRIMA