KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 8 - 3

............................., …., ………………….. 2014

Nomor : …………………………..
Lampiran : …………………………..

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)
di
……………………….

Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada
badan usaha kami sebagai berikut :
SBU YANG DIMILIKI PERMOHONAN KONVERSI
NO. Sub Sub Sub No. Sub KET
Klasifikasi No. Klasifikasi
Klasifikasi Kode Kualifikasi Klasifikasi Kode Kualifikasi

1.

2.

3.

4.

5.

dst

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan
dalam Peraturan LPJK Nasional.
...................................................
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *)
PT. NUART CONSULTANT
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha

(ERSAT BROTO AMIDARMO)

Tanda tangan dan nama jelas
 KEPALA SURAT BADAN USAHA

Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha