Disusun Oleh :
DITA YUANDREA
LESTARI P1337420119021
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 47 th
c. Alamat : Kembang Arum, Kec. Mranggen, Demak
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Supir
f. Tanggal masuk : 19 Mei 2021
g. Diagnosa medis : Obs. Vomitus dd Gastritis Obs; Kolik Abd
h. Nomor register : R62021E0000XXX
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasa mual, muntah 9x, perut begah serta tidak bisa
BAB selama 3 hari. Pasien mengatakaan muntah lebih sering dimalam hari
sehingga membuatnya sulit tidur.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, ia merasa
mual, muntah > 10 X, badan terasa lemas, perut begah dan nyeri perut
bagian kiri bawah. Keluhan dirasakan pertama kali pada 3 hari yang
lalu, tepatnya 2 hari sebelum dibawa ke RS yaitu pada senin tanggal 17
Mei 2021. Untuk mengatasi keluhannya, pasien mengatakan dikeroki
oleh keluarga. Namun, pasien tidak merasakam efeknya sama sekali.
Pasien tetap merasa mual, muntah, badan terasa lemas, perut begah dan
nyeri perut bagian ulu hati. Pasien mengaku bahwa ia tidak bisa BAB
selama 3 hari. Sehingga pasien dilarikan ke rumah sakit oleh keluarga.
Pasien datang ke IGD pada tanggal 19 Mei 2021 pukul 23.11 WIB
diantar keluarganya dengan kondisi sadar. Pasien mengeluh mual,
muntah >10 X, lemas, dan nyeri perut. Telah mendapat terapi berupa :
Infus RL loading 500 20 tpm, Inj. ondancentron 4mg, Inj. Ketorolac 1
amp, Inj. Omeprazole 40 mg, P/O ISDN 1 tab, P/O aspilet 2 tab, P/O
clopidogrel 2 tab. Kemudian pasien dipindah ke ruang Tulip pada
tanggal 19 Mei 2021 pukul 23.30 WIB.
Pengkajian PQRST :
R (Region/Lokasi) :-
3. Pola eleminasi
Sebelum sakit :
Pasien BAB sekali sehari, konsistensi padat, warna normal, BAK 4-5
kali sehari, warna urine kuning jernih.
Saat sakit :
Pasien tidak bisa BAB terhitung sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak
merasa terkendala dalam melakukan BAK. Saat dikaji pasien
mengatakan sudah BAK 1 kali dengan warna kuning. Pasien juga
mengalami muntah lebih dari 10 kali.
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jumlah jam tidur malam 7 jam/hari dan tidak
memiliki kebiasaan minum obat sebelum tidur. Jarang terbangun
dimalam hari. Dan saat bangun merasa segar.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari karena mual
muntah yang tiba-tiba muncul disertai nyeri ulu hati. Selain itu, pasien
juga mengatakan belum bisa BAB, kentut sedikit, dan perut terasa
begah. Pasien mengatakan kurang tidur. Pasien tampak lemas dan tak
berdaya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.50C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
2. Pengkajian fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Kulit :
- Cukup baik, turgor kembali dengan cukup cepat, tidak ada oedem
- Warna kulit normal
Kepala :
- Rambut : warna hitam dan lebat
- Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala normal.
Mata :
- Bentuk : bulat, simetris kanan kiri.
- Konjungtiva : normal
- Sclera : tidak ikteric
- Pupil : normal berbentuk bulat
Hidung :
- Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga
hidung bersih
- Tidak ada cuping hidung
- Tidak ada otot bantu pernafasan dan tidak ada cuping hidung
Telinga :
- Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
- Liang telinga : bersih, sedikit serumen
- Fungsi pendengaran : normal
Mulut :
- Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan kering, lidah
bersih, mukosa normal
Leher :
- Tidak ada luka di leher
Thorax :
a. Jantung :
- Inspeksi : dada simetris, ictus cordis tak nampak
- Auskultasi : bunyi jantung normal terdengar lup dup
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak dilakukan perkusi
b. Paru :
- Inspeksi : dada simetris, mengembang dan tidak ada retraksi
- Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergeralan simetris
- Perkusi : suara paru sonor
Abdomen :
Ada nyeri tekan di daerah kiri bawah dengan skala 5. Nyeri hilang
timbul. Nyeri tidak menyebar.
- Inspeksi : permukaan perut tampak cembung, tidak ada striae
dan tumor, tidak ada hernia, bentuk perut simetris
- Auskultasi : bising usus abnormal (>35 x/menit)
- Palpasi : dinding abdomen tegang, terdapat nyeri tekan
pada regio epigastik
- Perkusi : suara abdomen hypertympani (bising usus
meningkat)
Genetalia:
- Tidak terpasang kateter.
Ekstremitas
- Ekstrimitas atas : Lengan kiri terpasang infus RL 20 tpm,
tidak ada pitting oedem.
- Ekstrimitas bawah : Tidak adanya luka.
Pengkajian nutrisi :
Antropometri : BB :50 kg, TB : 160 cm,
IMT : 19,53 kg/m2(BB Normal)
Biochemichal Data :-
Clinical Sign of Nutrional : Pasien tampak lemah, pucat,
Status konjungtiva normal , turgor
kembali dengan cepat,
membrane mukosa normal
Dietery History : Pasien tampak makan dengan
porsi sedikit,memiliki alergi
makanan yaitu kacang, pasien
hanya makan sekitar 3 sendok.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin H 18,4 * 13.0 – 18.0 g/dL
Hematokrit 49.8 42.0 – 50.0 %
Eritrosit 5.63 4.0 – 6.0 106 /uL
Leukosit H 13,23 3.8 – 10.6 103 /uL
Trombosit 340 150 – 400 103 /uL
MID 5.9 0–8 %
Neutrofil H 83.0 * 50 – 75 %
Limfosit L 11.1 * 20 – 40 %
MCH 32.7 27 – 34 Pg
MCHC H 36.9 * 32 – 36 %
MCV 88.5 80 – 100 fL
RDW 13.0 0 – 14 %
MPV 10.7 6.5 – 12.5 fL
PWD 13.3 8.0 – 18.0 fL
Keterangan : (*) Hasil Abnormal
G. PROGRAM TERAPI
19 Mei 2021
Non injeksi :
1. ISDN (Isosorbide Dinitrate) 1 tab
Obat yang digunakan untuk mencegah dan meredakan angina (nyeri
dada) akibat penyakit jantung koroner.
2. Aspilet 2 tab
Obat yang termasuk ke dalam golongan obat antiplatelet. Obat jenis ini
berfungsi untuk mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan di
pembuluh darah. Maka, aspilets biasanya digunakan untuk mencegah
penyakit tromboemboli dan kardiovaskular, seperti: stroke iskemik.
3. Clopidogret 2 tab
obat untuk mencegah stroke dan serangan jantung pada penderita
penyakit jantung atau gangguan pembekuan darah. Obat ini dapat
dikonsumsi sebagai obat tunggal atau dikombinasikan dengan obat lain.
Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak
Injeksi :
1. Ondancentron 4 mg
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
2. Ketorolac 1 amp
Obat untuk meredakan nyeri dan peradangan. Obat ini sering
digunakan setelah operasi atau prosedur medis yang bisa menyebabkan
nyeri.
3. Omeprazole 40 mg
Obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di
dalam lambung. Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.
20 Mei 2021
Non injeksi :
1. Sucralfat 3x1 cth
Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis
kronis. Obat ini akan menempel di bagian lambung atau usus yang luka
dan melindunginya dari asam lambung, enzim pencernaan, dan garam
empedu. Lapisan pelindung yang dibentuk oleh sukralfat akan mencegah
ulkus semakin parah. Selain itu, cara kerja ini juga bisa membantu
penyembuhan ulkus. Sucralfate hanya boleh digunakan sesuai dengan
resep dokter.
2. Paracetamol 500 mg / 6 jam
Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri.
Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.
Injeksi :
1. Omeprazole 40 mg / 12 jam
Obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di
dalam lambung. Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.
2. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
3. Levofloxacin 750 mg / 24 jam
Obat antibiotik golongan quinolone yang bermanfaat untuk mengobati
penyakit akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan infeksi kulit.
21 Mei 2021
Non injeksi :
1. Sucralfat 3x1 cth
Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis
kronis. Obat ini akan menempel di bagian lambung atau usus yang luka
dan melindunginya dari asam lambung, enzim pencernaan, dan garam
empedu. Lapisan pelindung yang dibentuk oleh sukralfat akan mencegah
ulkus semakin parah. Selain itu, cara kerja ini juga bisa membantu
penyembuhan ulkus. Sucralfate hanya boleh digunakan sesuai dengan
resep dokter.
2. Paracetamol 500 mg / 6 jam
Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri.
3. Lactulosa Syr 3 x 1 cth
Obat untuk mengatasi konstipasi atau sulit buang air besar. Obat ini
bekerja dengan cara mengalirkan cairan ke usus sehingga membuat tinja
lebih lunak dan mudah dikeluarkan.
Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.
Injeksi :
1. Omeprazole 40 mg / 12 jam
Obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di
dalam lambung. Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.
2. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
3. Levofloxacin 750 mg / 24 jam
Obat antibiotik golongan quinolone yang bermanfaat untuk mengobati
penyakit akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan infeksi kulit.
22 Mei 2021
Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.
Injeksi :
1. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
H. ANALISIS DATA
Tanggal Tanggal
No Data Fokus Etiologi Problem TTD
& Jam Teratasi
1 Kamis, DS : mual, Insomnia
20 Mei Pasien muntah b.d
2021 mengatakan sulit ketidaknya
06.00 tidur karena Gastritis manan fisik
WIB sering merasa d.d
mual dan muntah, Insomnia kesulitan
perut begah, tidur
belum bisa BAB nyenyak
dari hari senin,
kentut sedikit dan
nyeri ulu hati
DO :
- TD = 120/80
mm/hg
- Nadi = 82
x/menit
- Suhu = 36.6 C
- RR = 20
x/menit
- SpO2 = 98 %
- IMT = 19,53
- Pasien muntah
9x
- Pasien tampak
lemas, lesu,
dan tampak
gelisah
- Wajah pasien
tampak sayu,
pucat
- Tubuh pasien
terlihat lemas
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat
jam Keperawatan (SOAPIER)
O:
KU lemah, composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 0C
SPO2 : 98 %
Pasien nampak tidak menghabiskan
makanannya hanya sedikit yang dimakan
O:
KU cukup, composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,7 0C
SPO2 : 98 %
Pasien nampak mampu menghabiskan
makanannya. Pasien nampak tertidur
pulas sebelum dikaji. Pasien terlihat
bersemangat dan mampu beraktivitas
A : Masalah teratasi
P:
- Hentikan terapi Lactulosa.
- Siapkan pasien untuk pulang.
- Edukasi pasien dan keluarga.
DAFTAR PUSTAKA