Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR :
ISTIRAHAT DAN TIDUR
DI RUANG TULIP
RSUD SULTAN FATAH KARANGAWEN DEMAK

Disusun Oleh :

DITA YUANDREA
LESTARI P1337420119021

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG 2020/2021
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR :
ISTIRAHAT DAN TIDUR
DI RUANG TULIP
RSUD SULTAN FATAH KARANGAWEN DEMAK
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2021, 06.00 WIB
Ruang : Tulip

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 47 th
c. Alamat : Kembang Arum, Kec. Mranggen, Demak
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Supir
f. Tanggal masuk : 19 Mei 2021
g. Diagnosa medis : Obs. Vomitus dd Gastritis Obs; Kolik Abd
h. Nomor register : R62021E0000XXX

2. Biodata Penanggungg jawab


a. Nama : Tn. J
b. Umur : 60 th
c. Alamat : Kembang Arum, Kec. Mranggen, Demak
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan klien: Ayah

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasa mual, muntah 9x, perut begah serta tidak bisa
BAB selama 3 hari. Pasien mengatakaan muntah lebih sering dimalam hari
sehingga membuatnya sulit tidur.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, ia merasa
mual, muntah > 10 X, badan terasa lemas, perut begah dan nyeri perut
bagian kiri bawah. Keluhan dirasakan pertama kali pada 3 hari yang
lalu, tepatnya 2 hari sebelum dibawa ke RS yaitu pada senin tanggal 17
Mei 2021. Untuk mengatasi keluhannya, pasien mengatakan dikeroki
oleh keluarga. Namun, pasien tidak merasakam efeknya sama sekali.
Pasien tetap merasa mual, muntah, badan terasa lemas, perut begah dan
nyeri perut bagian ulu hati. Pasien mengaku bahwa ia tidak bisa BAB
selama 3 hari. Sehingga pasien dilarikan ke rumah sakit oleh keluarga.
Pasien datang ke IGD pada tanggal 19 Mei 2021 pukul 23.11 WIB
diantar keluarganya dengan kondisi sadar. Pasien mengeluh mual,
muntah >10 X, lemas, dan nyeri perut. Telah mendapat terapi berupa :
Infus RL loading 500 20 tpm, Inj. ondancentron 4mg, Inj. Ketorolac 1
amp, Inj. Omeprazole 40 mg, P/O ISDN 1 tab, P/O aspilet 2 tab, P/O
clopidogrel 2 tab. Kemudian pasien dipindah ke ruang Tulip pada
tanggal 19 Mei 2021 pukul 23.30 WIB.

Pengkajian PQRST :

P (Provocative/Palliative) : Pasien mengatakan sulit tidur karena sering


muntah tiba-tiba dan merasa nyeri
diperutnya. Saat dikaji, pasien mengatakan
jika dikeroki biasanya rasa mual muntahnya
sedikit teratasi sehingga dirinya bisa tidur
dan sebaliknya.

Q (Quantity/Quality) : Pasien mengatakan merasa lemas dan tidak


bisa tidur. Pasien tampak gelisah, lesu, mata
sayu dan sembab, serta suara sangat pelan.

R (Region/Lokasi) :-

S (Severity) : Pasien mengatakan akibat tidak bisa tidur ia


merasa sangat lelah dan sulit beraktivitas
ADL seperti biasanya.

T (Time) : Pasien mengatakan pada saat malam hari


tidak bisa tidur karena mual dan muntah dan
perut terasa begah karena belum bisa BAB.
Dan pada siang hari juga belum bisa tidur,
tetapi mual dan mutah tidak sesering saat
malam hari.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu


Pasien mengatakan sering mengalami keadaan sakit seperti ini
sebelumnya. Pasien mengatakan pertama kali marasakan keadaan
seperti ini pada 1 tahun yang lalu, dan pasien sering melakukan rawat
jalan. Pasien mengatakan setelah makan kacang, dirinya merasa mual
dan muntah. Tindakan yang dilakukan ketika keluhan muncul, pasien
pasti minta dikeroki keluarganya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita
penyakit seperti ini. Pasien juga tidak memiliki riwayat keluarga
dengan penyakit kronis.

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL


1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Persepsi mengenai sakit yang diderita, pasien tidak mengetahui
mengenai sakit yang dideritanya. Pasien mengatakan bahwa ia
mengira keluhannya hanya masuk angin biasa. Pasien mencoba
mengatasi keluhannya dengan kerokan, karena tidak ada efeknya
maka pasien langsung pergi ke pelayanan kesehatan untuk memeriksa
sakit yang dirasakan.

2. Pola nutrisi & metabolisme


Sebelum sakit :
Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi yang cukup. Namun,
tidak dilihat apakah itu makanan dengan gizi yang baik atau tidak.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena adanya nyeri di perut
bagian kiri bawah. Dan setiap kali makan dan minum pasien mual dan
muntah. Sehingga pasien tidak ada intake makanan dan minuman.
Kondisi kulit pasien cukup, membrane mukosa normal, konjungtiva
normal, dan pasien tampak sedikir pucat. Pasien tidak terpasang NGT.
BB : 50 kg, TB : 160 cm, IMT : 19,53 kg/m2 (BB Normal)

3. Pola eleminasi
Sebelum sakit :
Pasien BAB sekali sehari, konsistensi padat, warna normal, BAK 4-5
kali sehari, warna urine kuning jernih.
Saat sakit :
Pasien tidak bisa BAB terhitung sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak
merasa terkendala dalam melakukan BAK. Saat dikaji pasien
mengatakan sudah BAK 1 kali dengan warna kuning. Pasien juga
mengalami muntah lebih dari 10 kali.
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jumlah jam tidur malam 7 jam/hari dan tidak
memiliki kebiasaan minum obat sebelum tidur. Jarang terbangun
dimalam hari. Dan saat bangun merasa segar.

Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur saat malam hari karena mual
muntah yang tiba-tiba muncul disertai nyeri ulu hati. Selain itu, pasien
juga mengatakan belum bisa BAB, kentut sedikit, dan perut terasa
begah. Pasien mengatakan kurang tidur. Pasien tampak lemas dan tak
berdaya.

5. Pola aktifitas dan latihan


Sebelum pasien sakit, pasien melakukan aktivitas secara normal.
Saat sakit, pasien melakukan kegiatan sehari-hari :

No. Pola Aktivitas 0 1 2 3 4


1. Makan dan Minum √
2. Toiletting √
3. Berpaakaian √
4. Mobilitas di tempat tidur √
5. Berpindah √
6. Ambulasi √
7. Naik tangga √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Dibantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan dan tidak mampu

6. Pola peran & hubungan


Pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya. Pasien bekerja
sebagai seorang supir. Selama sakit peran pasien dalam keluarga
minimal. Hubungan pasien dengan keluarga baik.

7. Pola persepsi Kognitif dan sensori


Selama praktikan melakukan perawatan, pasien tetap bersikap
kooperatif dan komunikastif ketika dikaji meskipun lemah, pasien
mau bercerita tentang apa yang dirasakan. Sistem indra normal, mata
pasien normal, lidah pasien terasa pahit, telinga pasien normal, tidak
ada ganguan pernapasan, dan tidak ada gangguan pada indra peraba.

8. Pola persespsi diri /Konsep diri


Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan
yakin bahwa dia akan segera membaik. Klien saat ini mengetahui
sedikit tentang penyakitnya, klien mengerti perawatan dan tindakan
yang dilakukan. Yaitu jika merasa mual, pasien segera minum hangat.
Konsep diri :
a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya.
b. Identitas diri : pasien adalah seorang pria sekaligus anak dalam
keluarganya.
c. Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisi sakitnya saat
ini.
d. Peran diri : pasien adalah seorang anak dan juga tulang punggung
keluarga.
e. Ideal diri : pasien mempunyai persepsi yang positif dan yakin
bahwa dia akan segera sembuh.

9. Pola Seksual & reproduksi


Pasien tidak pernah menderita penyakit kelamin. Pasien
mengatakan bahwa ia belum menikah.

10. Pola mekanisme koping


Koping terhadap sakitnya, pasien dapat menerima. Dukungan
keluarga terhadap pasien baik, terlihat selalu ditunggu oleh
keluarganya.

11. Pola Nilai & Kepercayaan


Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahya secara teratur,
selama dirawat di rumah sakit pasien melakukan ibadah di tempat
tidur karena terpasang infus dan nyeri

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.50C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 %
2. Pengkajian fisik
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Kulit :
- Cukup baik, turgor kembali dengan cukup cepat, tidak ada oedem
- Warna kulit normal
 Kepala :
- Rambut : warna hitam dan lebat
- Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala normal.
 Mata :
- Bentuk : bulat, simetris kanan kiri.
- Konjungtiva : normal
- Sclera : tidak ikteric
- Pupil : normal berbentuk bulat
 Hidung :
- Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga
hidung bersih
- Tidak ada cuping hidung
- Tidak ada otot bantu pernafasan dan tidak ada cuping hidung
 Telinga :
- Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
- Liang telinga : bersih, sedikit serumen
- Fungsi pendengaran : normal
 Mulut :
- Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan kering, lidah
bersih, mukosa normal
 Leher :
- Tidak ada luka di leher
 Thorax :
a. Jantung :
- Inspeksi : dada simetris, ictus cordis tak nampak
- Auskultasi : bunyi jantung normal terdengar lup dup
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak dilakukan perkusi
b. Paru :
- Inspeksi : dada simetris, mengembang dan tidak ada retraksi
- Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergeralan simetris
- Perkusi : suara paru sonor
 Abdomen :
Ada nyeri tekan di daerah kiri bawah dengan skala 5. Nyeri hilang
timbul. Nyeri tidak menyebar.
- Inspeksi : permukaan perut tampak cembung, tidak ada striae
dan tumor, tidak ada hernia, bentuk perut simetris
- Auskultasi : bising usus abnormal (>35 x/menit)
- Palpasi : dinding abdomen tegang, terdapat nyeri tekan
pada regio epigastik
- Perkusi : suara abdomen hypertympani (bising usus
meningkat)
 Genetalia:
- Tidak terpasang kateter.
 Ekstremitas
- Ekstrimitas atas : Lengan kiri terpasang infus RL 20 tpm,
tidak ada pitting oedem.
- Ekstrimitas bawah : Tidak adanya luka.

 Pengkajian nutrisi :
Antropometri : BB :50 kg, TB : 160 cm,
IMT : 19,53 kg/m2(BB Normal)
Biochemichal Data :-
Clinical Sign of Nutrional : Pasien tampak lemah, pucat,
Status konjungtiva normal , turgor
kembali dengan cepat,
membrane mukosa normal
Dietery History : Pasien tampak makan dengan
porsi sedikit,memiliki alergi
makanan yaitu kacang, pasien
hanya makan sekitar 3 sendok.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin H 18,4 * 13.0 – 18.0 g/dL
Hematokrit 49.8 42.0 – 50.0 %
Eritrosit 5.63 4.0 – 6.0 106 /uL
Leukosit H 13,23 3.8 – 10.6 103 /uL
Trombosit 340 150 – 400 103 /uL
MID 5.9 0–8 %
Neutrofil H 83.0 * 50 – 75 %
Limfosit L 11.1 * 20 – 40 %
MCH 32.7 27 – 34 Pg
MCHC H 36.9 * 32 – 36 %
MCV 88.5 80 – 100 fL
RDW 13.0 0 – 14 %
MPV 10.7 6.5 – 12.5 fL
PWD 13.3 8.0 – 18.0 fL
Keterangan : (*) Hasil Abnormal

2. Hasil pemeriksaan Rapid Antigen


Serologi
Antigen SARS COV2 - Covid19 Negatif Negatif

G. PROGRAM TERAPI
19 Mei 2021
Non injeksi :
1. ISDN (Isosorbide Dinitrate) 1 tab
Obat yang digunakan untuk mencegah dan meredakan angina (nyeri
dada) akibat penyakit jantung koroner.
2. Aspilet 2 tab
Obat yang termasuk ke dalam golongan obat antiplatelet. Obat jenis ini
berfungsi untuk mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan di
pembuluh darah. Maka, aspilets biasanya digunakan untuk mencegah
penyakit tromboemboli dan kardiovaskular, seperti: stroke iskemik.
3. Clopidogret 2 tab
obat untuk mencegah stroke dan serangan jantung pada penderita
penyakit jantung atau gangguan pembekuan darah. Obat ini dapat
dikonsumsi sebagai obat tunggal atau dikombinasikan dengan obat lain.

Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak

Injeksi :
1. Ondancentron 4 mg
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
2. Ketorolac 1 amp
Obat untuk meredakan nyeri dan peradangan. Obat ini sering
digunakan setelah operasi atau prosedur medis yang bisa menyebabkan
nyeri.
3. Omeprazole 40 mg
Obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di
dalam lambung. Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.

20 Mei 2021
Non injeksi :
1. Sucralfat 3x1 cth
Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis
kronis. Obat ini akan menempel di bagian lambung atau usus yang luka
dan melindunginya dari asam lambung, enzim pencernaan, dan garam
empedu. Lapisan pelindung yang dibentuk oleh sukralfat akan mencegah
ulkus semakin parah. Selain itu, cara kerja ini juga bisa membantu
penyembuhan ulkus. Sucralfate hanya boleh digunakan sesuai dengan
resep dokter.
2. Paracetamol 500 mg / 6 jam
Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri.

Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.

Injeksi :
1. Omeprazole 40 mg / 12 jam
Obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di
dalam lambung. Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.
2. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
3. Levofloxacin 750 mg / 24 jam
Obat antibiotik golongan quinolone yang bermanfaat untuk mengobati
penyakit akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan infeksi kulit.
21 Mei 2021
Non injeksi :
1. Sucralfat 3x1 cth
Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis
kronis. Obat ini akan menempel di bagian lambung atau usus yang luka
dan melindunginya dari asam lambung, enzim pencernaan, dan garam
empedu. Lapisan pelindung yang dibentuk oleh sukralfat akan mencegah
ulkus semakin parah. Selain itu, cara kerja ini juga bisa membantu
penyembuhan ulkus. Sucralfate hanya boleh digunakan sesuai dengan
resep dokter.
2. Paracetamol 500 mg / 6 jam
Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri.
3. Lactulosa Syr 3 x 1 cth
Obat untuk mengatasi konstipasi atau sulit buang air besar. Obat ini
bekerja dengan cara mengalirkan cairan ke usus sehingga membuat tinja
lebih lunak dan mudah dikeluarkan.

Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.

Injeksi :
1. Omeprazole 40 mg / 12 jam
Obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi produksi asam di
dalam lambung. Omeprazole bermanfaat untuk meringankan gejala sakit
maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit asam lambung atau
tukak lambung.
2. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.
3. Levofloxacin 750 mg / 24 jam
Obat antibiotik golongan quinolone yang bermanfaat untuk mengobati
penyakit akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sinusitis, prostatitis,
konjungtivitis, infeksi saluran kemih, dan infeksi kulit.
22 Mei 2021
Infus :
Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm
umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.

Injeksi :
1. Ondancentron 4 mg / 8 jam
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.

H. ANALISIS DATA
Tanggal Tanggal
No Data Fokus Etiologi Problem TTD
& Jam Teratasi
1 Kamis, DS : mual, Insomnia
20 Mei Pasien muntah b.d
2021 mengatakan sulit ketidaknya
06.00 tidur karena Gastritis manan fisik
WIB sering merasa d.d
mual dan muntah, Insomnia kesulitan
perut begah, tidur
belum bisa BAB nyenyak
dari hari senin,
kentut sedikit dan
nyeri ulu hati
DO :
- TD = 120/80
mm/hg
- Nadi = 82
x/menit
- Suhu = 36.6 C
- RR = 20
x/menit
- SpO2 = 98 %
- IMT = 19,53
- Pasien muntah
9x
- Pasien tampak
lemas, lesu,
dan tampak
gelisah
- Wajah pasien
tampak sayu,
pucat
- Tubuh pasien
terlihat lemas

II. RUMUSAN Dx KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)


DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / Data focus Diagnosa Tanggal Ttd
jam Keperawatan teratasi perawat
1. Kamis, DS : Insomnia b.d
20 Mei 2021 Pasien ketidaknyamanan
06.00 WIB mengatakan sulit fisik d.d
tidur karena kesulitan tidur
sering merasa nyenyak
mual dan muntah,
perut begah,
belum bisa BAB
dari hari senin,
kentut sedikit dan
nyeri ulu hati
DO :
- TD = 120/80
mm/hg
- Nadi = 82
x/menit
- Suhu = 36.6
C
- RR = 20
x/menit
- SpO2 = 98 %
- IMT = 19,53
- Pasien
muntah 9 x
- Pasien
tampak
lemas, lesu,
dan tampak
gelisah
- Wajah
pasien
tampak sayu,
pucat
- Tubuh
pasien
terlihat
lemas

III. RENCANA KEPERAWATAN


No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan
1. Kamis, Insomnia b.d Setelah dilakukan  Kaji keluhan pasien.
20 Mei ketidaknyam tindakan keperawatan  Monitor keadaan
2021 anan fisik d.d 3x24jam diharapkan umum dan TTV.
06.00 kesulitan masalah teratasi  Atur posisi klien
dengan kriteria hasil: pada posisi fowler.
WIB tidur nyenyak
- Klien melaporkan  Ajarkan klien untuk
keluhan muntah relaksasi sebelum
mual dan nyeri tidur.
berkurang  Kendalikan sumber
- Klien melaporkan penyebab sulit tidur.
perasaan segar  Berikan terapi
disaat terbangun di sesuai advise dokter
pagi hari.  Pastikan kamar
- Badan tampak tidur memiliki
segar dan tidak ventilasi yang baik.
lesu.  Berikan fasilitas
- Pola, kualitas dan tidur senyaman
rutinitas tidur yang mungkin (kasur,
baik bantal, slimut).
- Klien melaporkan
dapat memulai
tidur dengan
mudah dan tidur
dengan nyenyak.

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN


No. Dx Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Kep jam perawat
1. 20 Mei - Mengkaji keluhan DS :
2021, pasien Pasien mengatakan
06.00 sulit tidur, lemas,
WIB mual dan muntah tak
berdaya, tidak nafsu
makan. Pasien
mengatakan mutah
9X dimalam hari.
DO :
Pasien nampak lesu,
lemas dan tak berdaya

08.00 - Mengatur posisi klien DS :


WIB pada posisi fowler Pasien mengatakan
- Mengendalikan merasa lebih nyaman
sumber penyebab sulit dengan posisi
tidur setengah duduk
- Memastikan kamar DO :
tidur memiliki Pasien nampak lebih
ventilasi yang baik tenang, meskipun
- Memberikan masih merintih nyeri
fasilitas tidur lagi
senyaman mungkin
Pasien Kooperatif
10.20 - Memonitor KU dan DO :
WIB TTV KU lemah,
- Memonitor tetesan composmentis
infus TD : 120/80 mmHg
- Memberikan minum N : 82 x/menit
hangat dan RR : 20 x/menit
menganjurkan S : 36,6 0C
dinumum saat mual SPO2 : 98 %
- Menganjurkan - Pasien nampak tidak
memakai minyak kayu menghabiskan
putih bila mual makanannya hanya
mengganggu sedikit yang
- Menganjurkan dimakan
makan sedikit namun
sering
10.25 - Melakukan Terapi
WIB sesuai advise dokter
dengan injeksi IV (ond,
omz, levofloxacin) dan
obat P/O PCT,
Sukralfat, dan
menghentikan
pemberian terapi
farmakologi yang lain.
1. 21 Mei - Mengkaji keluhan DS :
2021, pasien Pasien mengatakan
10.00 - Mengendalikan sulit tidur, lemas, tak
WIB sumber penyebab sulit berdaya, tidak nafsu
tidur makan, masih terasa
- Memastikan kamar mual muntah dan
tidur memiliki perut begah
ventilasi yang baik
- Memberikan DO :
fasilitas tidur KU lemas,
senyaman mungkin composmentis
12.00 TD : 120/80 mmHg
WIB - Memonitor KU, TTV N : 78 x/menit
dan tetesan infus RR : 18 x/menit
- Mengajarkan pasien S : 36,7 0C
untuk melakukan SPO2 : 98 %
relaksasi sebelum tidur Pasien nampak tidak
dengan cara napas menghabiskan
dalam dan makanannya hanya
memberikan sedikit yang dimakan
14.00 aromatherapy Perut pasien nampak
WIB membesar dan
- Melakukan Terapi terdengar banyak
sesuai advise dokter udara.
dengan injeksi IV (ond,
omz, levofloxacin) dan
obat P/O PCT,
Sukralfat, dan
Lactulosa pemberian
terapi farmakologi
yang lain.
1. 22 Mei - Mengkaji keluhan DS :
2021 pasien Pasien mengatakan
06.00 sudah bisa tidur,
WIB masih terasa mual dan
sudah tidak muntah,
08.00 - Memonitor KU dan nyeri perut menurun,
WIB TTV serta sudah mampu
- Menghentikan terapi BAB 1x dengan
Lactulosa konsistensi cair
berampas.
10.00 - Melepas infus pasien DO :
WIB untuk persiapan pulang KU cukup,
- Memberikan edukasi composmentis
kepada pasien sebelum TD : 120/80 mmHg
pulang berupa teknik N : 78 x/menit
nafas dalam bila nyeri, RR : 18 x/menit
minum hangat dan S : 36,7 0C
memakai minyak kayu SPO2 : 98 %
putih untuk mengatasi Pasien nampak
mual. Serta mampu menghabiskan
memberikan edukasi makanannya. Pasien
diet tinggi serat agar nampak tertidur pulas
terhindar dari sebelum dikaji. Pasien
konstipasi (sembelit) terlihat bersemangat
dan mampu
beraktivitas

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat
jam Keperawatan (SOAPIER)

20 Mei Insomnia b.d S:


2021, ketidaknyamanan Pasien mengatakan sulit tidur, lemas,
06.00 WIB fisik d.d mual dan muntah tak berdaya, tidak nafsu
kesulitan tidur makan. Pasien mengatakan mutah 9X
nyenyak dimalam hari.

O:
KU lemah, composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 0C
SPO2 : 98 %
Pasien nampak tidak menghabiskan
makanannya hanya sedikit yang dimakan

A : Masalah tidak teratasi

P : Berikan Terapi sesuai advise dokter


21 Mei Insomnia b.d S:
2021, ketidaknyamanan Pasien mengatakan masih sulit tidur,
10.00 WIB fisik d.d lemas, tak berdaya, tidak nafsu makan,
kesulitan tidur masih terasa mual muntah dan perut
nyenyak begah
O:
KU lemas, composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,7 0C
SPO2 : 98 %
Pasien nampak tidak menghabiskan
makanannya hanya sedikit yang dimakan
Perut pasien nampak membesar dan
terdengar banyak udara.

A : Masalah tidak teratasi

P : Lanjutkan terapi sebelumnya


22 Mei Insomnia b.d S:
2021, ketidaknyamanan Pasien mengatakan sudah bisa tidur,
06.00 WIB fisik d.d masih terasa mual dan sudah tidak
kesulitan tidur muntah, nyeri perut menurun, serta sudah
nyenyak mampu BAB 1x dengan konsistensi cair
berampas.

O:
KU cukup, composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,7 0C
SPO2 : 98 %
Pasien nampak mampu menghabiskan
makanannya. Pasien nampak tertidur
pulas sebelum dikaji. Pasien terlihat
bersemangat dan mampu beraktivitas

A : Masalah teratasi

P:
- Hentikan terapi Lactulosa.
- Siapkan pasien untuk pulang.
- Edukasi pasien dan keluarga.
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification. Singapore:


Elsevier Global Right

Herdman, T. Heather. 2018. NANDA International Inc. Nursing Diagnoses:


Definitions & Classifications 2018-2020, Ed. 11. Jakarta: EGC

Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcome Classification. Singapore: Elseiver


Global Right

Anda mungkin juga menyukai