STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Alamat Agama Pekerjaan Status MRS : Ny. N : 64 Tahun : Kebagusan RT 06 RW 07 NO. 46 Pasar Minggu : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : 17 Agustus 2010 pukul 18.30 WIB Jenis kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Indonesia

II. ANAMNESIS Alloanamnesis, tanggal 18 Agustus 2010, pukul. 09.00 WIB A. Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.

B. Keluhan tambahan : Badan lemas, Pusing, Pandangan berkunang-kunang, Demam, Batuk berdahak dan mual. C. Riwayat penyakit sekarang : Pasien dibawa ke IGD RSPAD dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya pasien mengeluhkan badan terasa lemas, pusing dan pandangannya berkunang-kunang. Pasien kemudian terjatuh ketika sedang bermain dengan cucu. Setelah itu pasien merasa mengantuk dan tidur. Namun, ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat. Penurunan kesadaran tidak disertai dengan muntah proyektil dan kelemahan sebagian anggota gerak. Keluarga tidak mengetahui apakah pasien merasa berdebar dan gemetar sebelum kesadaran menurun. Trauma di kepala (-), tumor otak (-). Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak, sesak (-) dan pilek (-). Pasien juga merasa mual (+), nafsu makannya menurun dan muntah (-), BAB normal, BAK normal. 1

Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien baru mengetahui gula darahnya tinggi saat pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas. Pasien diberikan obat tetapi lupa nama obatnya. Setelah pulang dari haji, pasien tidak pernah minum obat dan kontrol lagi. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Tekanan darah dan gula darah pasien tinggi. Pasien dirawat di RSPAD selama 9 hari. Pasien diperbolehkan pulang setelah dinyatakan perbaikan oleh dokter. Selama dirumah, pasien dapat beraktifitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Setelah kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol teratur di poliklinik RSPAD. Obat-obatan yang teratur diminum metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x tablet (5 mg) dan captopril 3 x 12,5 mg. D. Riwayat penyakit dahulu : Asma (-) Penyakit ginjal (-) Jantung (-) TBC (-) E. Riwayat penyakit keluarga : Asma (-) DM (-) Hipertensi (-) Jantung (-) F. Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Olahraga (-) Makan tidak terkontrol I. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 18 Agustus 2010, pukul 09.00 WIB Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi : Tampak sakit berat : E4M6V3 : Berat badan lebih TB: 160 cm, BB: 60 kg 2

IMT = 23,4 kg/m2 Tanda vital : TD = 170/100 mmHg Nadi = 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler Suhu Tubuh = 37,4 0C RR = 20 x/menit, jenis thorakoabdominal, reguler. Kulit Kepala Wajah Mata : Warna sawo matang, tidak ikterik, effloresensi tidak ada. : Normocephal, rambut putih uban, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : Simetris, ekspresi wajar : Edema palpebra -/-, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik Telinga Hidung -/-, pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, katarak -/-. : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen +/+ : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-. NGT (+) cairan berwarna coklat, 500 cc. O2 sungkup 10 liter/menit. Mulut Leher : Mukosa bibir lembab, faring tidak hiperemis, Tonsil T1T1 tenang. : I: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, P: Tidak ada deviasi trakhea , tidak teraba pembesaran KGB Thorak pada preauricularis, submandibulla, maupun collilateralis dan supraclavicularis. JVP 5-2 cm : Pulmo : I = Normochest, retraksi -/-, kelainan bentuk dada (-), deformitas (-) P = Massa (-), nyeri tekan (-), Taktil fremitus sinistra = dextra P= Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI A = Suara dasar vesikuler, Ronkhi basah kasar +/ + di basal, Wheezing -/-, fokal fremitus sinistra = dextra. Cor : I = Tidak tampak ictus cordis P = Iktus cordis tidak teraba 3

P = Batas jantung bagian atas ICS III linea parasternal sinistra Batas jantung bagian kiri linea midklavicula sinistra ICS V Batas jantung bagian kanan ICS V linea stemalis dextra A = BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/Abdomen : I P = Datar, simetris = Datar, supel, BU (+) normal, turgor < 2 detik Nyeri tekan epigastrium (+). Nyeri tekan suprapubik (-) Hepar dan lien tidak teraba membesar. Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketok costovertebrae (-) P Ekstremitas = Timpani, Shifting dullness (-) A = Bising usus (+) menurun : Akral hangat, edema tidak ada, kekuatan motorik 4 4 4 , Refleks fisiologis 4 - + + , + +

Refleks patologis

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah rutin Hemoglobin Hematokrit 17/8/10 18/8/10 19/8/10 30/7/10 Nilai Rujukan

14,7 41

12-16 g/dl 37-47 % 4

Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Glukosa Sewaktu Aceton darah Kolesterol Trigliserid HDL LDL Analisa Gas Darah Ph pCO2 pO2 HCO3 Base Exces O2 Saturation Urinalisa Urin lengkap Protein Glukosa Bilirubin Eritrosit Leukosit Torak Kristal Epitel Lain-lain

4.9 17.100* 391000 85 30 36 40 1.2 142 4.1 104 <40* -/negatif

4,3-6,0 juta/L 4800-10800/L 150.000-400.000/L 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl 20 -50 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL 135 - 145 mEq/L 3.5 5.3 mEq/L 97 107 mEq/L < 140 mg/dL 206* 207* 41 126* -/ negatif <200 <160 >35 <100 7,37 7,45 32 46 mmHg 71 104 mmHg 21 29 mEq/L -2 - +2 mEq/L 94 98 %

109 -/negatif

7.299* 37.9 72.6 18.2* -7,5* 93.2*

7.357 45.4 47.4 24.9 -0.9 99

+/positif* +/ positif* -/ negatif 5-4-4* 4-3-3 -/ negatif -/ negatif +/ positif -/ negatif

Negatif Negatif Negatif < 2 / LPB < 5 / LBP Negatif Negatif Positif Negatif

EKG ( Tanggal 17 Agustus 2010) Normal sinus rhythm, QRS rate 75 x/menit, P-R interval 0,16 detik, QRS durasi 0,08 detik, ST-T changes (-), P wave normal, LVH (-). Foto Thorak (Tanggal 17 Agustus 2010) CTR 50%, Segmen aorta elongatio, segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung (+), apeks normal, Infiltrat (+)/(+) di basal, kongesti (-).

CT-Scan kepala (Tanggal 17 Agustus 2010) Infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan. II. RESUME Pasien perempuan usia 64 tahun datang karena penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing, pandangannya berkunang-kunang kemudian merasa mengantuk dan tidur. Namun, ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak, mual (+) dan nafsu makannya menurun. Pada tahun 2005, pasien baru mengetahui gula darahnya tinggi. Namun, tidak rutin minum obat dan kontrol. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Pasien diberikan obat metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x tablet (5 mg) dan captopril 3 x 25 mg. Setelah kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol dengan teratur. Pada pemeriksaan fisik, Keadaan umum: Tampak sakit berat, Kesadaran: E4M6V3, Keadaan gizi: Berat badan lebih, Tanda vital: TD= 170/100 mmHg, Nadi = 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler, Suhu = 37,4 0C, RR = 20 x/menit, jenis thorakoabdominal, reguler. Hidung: NGT (+) cairan berwarna coklat, 500 cc. O2 sungkup 10 liter/menit. Pulmo : Ronkhi basah kasar +/+ di basal. Abdomen: Bising usus (+) menurun, nyeri epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit 17.100/ul, GDS < 40 mg/dl, Analisa gas darah: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, Base Exces: -7,5, O2 saturation: 93,2. Urinalisa: Protein: (+), Glukosa: (+), Eritrosit: 5-4-4, Leukosit: 4-3-3. Foto Thorak: Infiltrat (+)/(+) di basal. CT-Scan kepala: Infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan. III. DAFTAR MASALAH 1. 2. 3. 4. Penurunan kesadaaran e.c hipoglikemia pada DM tipe 2, berat badan lebih. Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol Dislipidemia Sindrom dispepsia

5. Community Aqcuired Pneumonia 6. Riwayat SNH

I. PENGKAJIAN
1. Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada DM tipe II, berat badan lebih. Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi setelah sebelumnya pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Pasien juga mengeluhkan pandangannya berkunang-kunang sesaat sebelum pasien terjatuh ketika sedang bermain dengan cucu. Pasien kemudian merasa mengantuk dan tidur. Namun, ketika dibangunkan pasien sudah tidak sadar dan mengeluarkan banyak keringat. Penurunan kesadaran tidak disertai dengan muntah proyektil dan kelemahan sebagian anggota gerak. Trauma di kepala (-), tumor otak (-). Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual (+) dan nafsu makannya menurun. Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien hanya minum obat selama sebulan. Pada bulan Maret 2010, pasien terkena serangan stroke. Setelah kejadian ini, pasien minum obat dan kontrol teratur di poliklinik RSPAD. Obatobatan yang teratur diminum metformin 2 x 500 mg, glibenclamid 2 x tablet (5 mg) dan captopril 3 x 12,5 mg. Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit berat, kesadaran: E4M6V3, Keadaan gizi: Berat badan lebih dengan TB: 160 cm, BB: 60 kg, IMT = 23,4 kg/m2 . Tanda vital : TD= 170/100 mmHg, Nadi= 85 x/menit, equal, isi cukup, reguler, Suhu= 37,4 0C, RR = 20 x/menit, jenis thorakoabdominal, reguler. Kulit: Turgor < 2 detik. Mata: Pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Ekstremitas : Akral hangat, kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+). Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan GDS: < 40 mg/dl, AGD: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, base exces: -7,5, 02 saturation 93,2%, urinalisa protein (+) dan CT-scan tampak infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan. Dipikirkan Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada pasien DM tipe II, berat badan lebih. Rencana diagnostik yaitu HbA1C. Rencana evaluasi yaitu monitor tanda-tanda vital, kontrol gula darah harian, dan konsul gizi. Rencana Terapi diberikan terapi kalori : injeksi Dekstrose 40% iv, IVFD Dextrose 10 % 20 tetes/menit, Diet cair DM 1500 kal/24 jam, UMU balance cairan seimbang, Obat Hipoglikemia Oral ditunda. Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh cerebro vaskular diseases atas dasar dari anamnesis pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Namun, penurunan kesadaran ini tidak disertai dengan kelemahan 7

sebagian anggota gerak. Pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pada bulan Maret 2010, pernah terkena serangan stroke. Dari pemeriksaan fisik, kesadaran: E4M6V3, TD: 170/100 mmHg. Mata: Pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Ekstremitas : Akral hangat, kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+). Setelah diperiksa darah lengkap, gula darah sewaktu pasien < 40 mg/dl dan AGD: Ph: 7,299, pCO2: 37,9, pO2: 72,6, HCO3: 18,2, base exces: -7,5, 02 saturation 93,2%. Dari hasil pemeriksaan darah lengkap, pasien mengalami hipoglikemia. Menurut PERKENI 2006, hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dl atau < 80 mg/dl ditambah dengan gejala-gejala hipolgikemi. Dari hasil CT-Scan kepala tampak infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan. Hal ini menunjukkan tidak ada infark baru atau perdarahan di otak. 2. Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg. Jantung: tidak tampak ictus cordis, Iktus cordis tidak teraba, batas jantung bagian atas ICS III linea parasternal sinistra, batas jantung bagian kiri ICS V linea midklavicula sinistra, batas jantung bagian kanan ICS V linea stemalis dextra, reguler, Gallop -/-, Murmur -/-. Dari pemeriksaan penunjang, EKG didapatkan normal sinus rhythm, QRS rate 75 x/menit, P-R interval 0,16 detik, QRS durasi 0,08 detik, ST-T changes (-), P wave normal, LVH (-). Foto thoraks didapatkan CTR 50%, Segmen aorta elongatio, segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung (+). Dipikirkan Hipertensi grade II, tekanan darah belum terkontrol. Rencana evaluasi dengan monitor tekanan darah. Rencana terapi diberikan amlodipin 1 X 10 mg, captopril 3 x 6,25 mg dan diet rendah garam. 3. Dislipidemia Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien punya sakit kencing manis sejak tahun 2005. Riwayat olahraga (-) dan makan tidak terkontrol. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan gizi pasien Berat badan lebih dengan tinggi badan 160 cm, berat badan 60 kg, IMT = 23,4 kg/m2 . Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah: kolesterol 206, trigliserid 207, LDL 126, HDL 41. Dipikirkan BJ I dan II

dislipidemia. Rencana evaluasi yaitu periksa ulang profil lipid tiap 6 bulan. Rencana terapi diberikan simvastatin 1 x 10 mg. 4. Sindrom dispepsia Ditegakkan atas dasar dari anamnesis satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa mual, muntah (-) dan nafsu makannya menurun, BAB normal. Riwayat DM sejak tahun 2005. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hidung terpasang NGT berisi cairan berwarna coklat sebanyak 500 cc. Abdomen terdapat supel, nyeri epigastrium (+), BU (+) menurun. Dipikirkan sindrom dispepsia. Rencana diagnostik yaitu endoskopi. Rencana terapi diberikan domperidon 3 x 10 mg sebelum makan dan Ranitidin 2 x 1 ampul (25 mg/ml). Menurut Harrison, sindrom dispepsia adalah istilah non spesifik yang dipakai pasien untuk menjelaskan keluhan perut bagian atas. Gejala tersebut bisa berupa nyeri atau tidak nyaman, kembung, banyak flatus, rasa penuh, bersendawa, cepat kenyang dan borborygmi ( suara keroncongan dari perut ). Gejala ini bisa akut, intermiten atau kronis. Dari anamnesis didapatkan pasien dengan keluhan mual dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri epigastrium. Maka pasien ini dapat didiagnosis sindrom dispepsia. Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh gastropati diabetikum atas dasar dari anamnesis pasien menderita kencing manis sejak tahun 2005. Pasien punya riwayat putus minum obat diabetes selama 5 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hidung terpasang NGT berisi cairan berwarna coklat sebanyak 500 cc. Pemeriksaan abdomen terdapat BU (+) menurun. Untuk menegakkan diagnosis ini perlu dilakukan pemeriksaan penunjang dengan endoskopi. 5. Community Aqcuired Pneumonia Ditegakkan atas dasar dari anamnesis, satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak, napsu makan menurun, sesak (-), pilek (-) dan BAK normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR = 20 x/menit, reguler. suhu = 37,4 0C. Pulmo terdapat ronkhi basah kasar +/+ di basal. Abdomen tidak terdapat nyeri tekan suprapubic, Ginjal tidak terdapat ballotemen dan nyeri ketok costovertebrae (-). Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukosit: 17.000/ul. Foto thorak terdapat apeks normal, kongestif (-), infiltrat (+)/(+) di basal. Dipikirkan Community Aqcuired Pneumonia.

Rencana diagnostik kultur sputum. Rencana terapi diberikan inj ceftriaxone 1 x 2 gr. Keadaan ini dipikirkan juga disebabkan oleh tuberculosis atas dasar dari anamnesis pasien mengeluh demam disertai batuk berdahak. 6. Riwayat Stroke Non Hemoragik Ditegakkan atas dasar dari anamnesis pasien terkena serangan stroke pada bulan Maret 2010. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, kekuatan motorik 4 di keempat ekstremitas. Dari pemeriksaan penunjang: CT-Scan kepala terdapat infark lama pada ventrikel lateral kiri dan crus posterior kapsula interna kanan. Dipikirkan riwayat Stroke Non Hemoragik. Rencana evaluasi yaitu konsul fisioterapi dan konsul saraf. Rencana terapi diberikan citikolin 3 x 500 mg. I. KESAN UMUM Deskripsi Wanita, 64 th, dengan Diabetes Melitus tipe II sejak 5 tahun yang lalu, berat badan lebih dengan kompikasi hipoglikemia disertai hipertensi grade II tidak terkontrol, sindrom dispepsia, dislipidemia, infeksi paru CAP dan riwayat SNH. Diagnosis kerja

Penurunan kesadaran e.c hipoglikemia pada DM tipe II, berat badan lebih disertai Hipertensi grade II tidak terkontrol, sindrom dispepsia, dislipidemia, infeksi paru CAP dan riwayat SNH. I. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam = Dubia ad bonam = Dubia ad bonam = Dubia ad bonam

10

11