PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 65 JAKARTA
BIDANG KEAHLIAN : - TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
- SENI DAN INDUSTRI KREATIF
Jl IPN RT 009/006 Cipinang Besar Selatan, Jatinegara Jakarta Timur
Tlp. (021) 21017367
E-mail : smkn65jkt@gmail.com Website : https//:smkn65jkt.blogspot.com
KODE POS : 13410

FORM PEMAKAIAN PEMINJAMAN ATAU KEMBALIKAN BARANG

NAMA :
NIP/NIKKI/NIS :

NAMA KEGIATAN :

PENANGGUNG JAWAB :

TGL. PEMAKAIAN : s/d

NO NAMA BARANG MEREK JUMLAH KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tanggal Peminjaman : __________________ TTD : ____________________

Tanggal Kembalikan : ___________________ TTD : ____________________

Nama Peminjaman Petugas Aset Nama KAPRODI

__________________ Fitra Pradipta ___________________

NISN. NIKKI. 1022363 NIKKI.

Wakil.Sarana Prasarana
SMKN 65 Jakarta

Vilia Eka Meyana, M.Kom

NIP. 1975050320114122003