SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : ______________________________

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ______________________________
3. Alamat Orang Tua/Wali : ______________________________
______________________________
______________________________
4. Telepon/HP Orang Tua/Wali : ______________________________
5. Agama : ______________________________
6. Nama Peserta Didik : ______________________________
7. Jenis Kelamin Peserta Didik : ______________________________
8. Diterima di kelas : _____ ( _______ ) MI Istiqomah Sambas.
9. Hubungan dengan calon Peserta Didik : ______________________________

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama :
_________________________________ kelas _____ MI Istiqomah Sambas Purbalingga
Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk
mematuhi semua peraturan dan tata tertib madrasah termasuk ketentuan
mengenai pakaian seragam madrasah.
2. Bersedia membantu, memberi masukan untuk kemajuan madrasah dan tidak
ikut campur dalam pengelolaan madrasah.
3. Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ISLAM.
4. Tidak keberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain:
a. Peserta didik tersebut di atas tidak diperkenankan mengikuti pelajaran
selama jangka waktu tertentu.
b. Peserta didik di atas dikeluarkan dari madrasah.
5. Bila tidak naik di kelas I (satu) mengundurkan diri/dikeluarkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.

Purbalingga, ______________2022

Mengetahui ; Yang membuat pernyataan

Kepala Madrasah Orang Tua / Wali

Materai 10.000,-

(Tri Asih Yulianingrum, S.Pd.Si., M.Pd.) ( _________________________)

NIP. -
 PERNYATAAN

‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
No.Telp./Hp :___________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia membayar Sumbangan Pengembangan Institusi sebesar *) :
a. Rp. 4.600.000,00
b. Rp. 5.100.000,00
c. Rp. 5.600.000,00
2. Bersedia membayar Sumbangan Operasional Pendidikan ( SOP ) tiap bulan sebesar
Rp. 200.000,00 ( dua ratus ribu rupiah )
3. Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) yang dialokasikan untuk anak saya sesuai dengan
ketentuan pemerintah kami percayakan sepenuhnya untuk dikelola oleh Madrasah, apabila
anak kami yang bernama ________________________________________________ diterima
sebagai peserta didik kelas _____ ( _________ ) di MI Istiqomah Sambas Purbalingga pada
Tahun Pelajaran 2022/2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, semoga dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya .
‫والسالم عليكم ورحمةهللا وبركاته‬

*) Pilih salah satu

Purbalingga, _______________________2022
Mengetahui
Kepala Madrasah Orang tua/Wali peserta didik

Materai
10.000,-

Tri Asih Yulianingrum, S.Pd.Si., M.Pd. (__________________________ )

NIP. -