FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2022

1. Universitas : Universitas Airlangga

2. NIM : 00100411901011923143118
3. Nama Lengkap : LILIA PUTRI PRATAMA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 12-11-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Airlangga

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : liliaputri53@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA SURABAYA - JAWA TIMUR

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Surabaya, 18 Januari 2022

Lilia Putri Pratama

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA