YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang, Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. ( 0286 ) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website: rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

No surat : ........../........... /.........../................

Nama : ……………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN DOKTER GIGI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan: : Gigi belum erupsi : Gigi goyah : Karies

X : Gigi sudah dicabut/tanggal V : Gigi tinggal akar : Tumpatan

1. Mukosa : 4. Langit-langit :
2. Lidah : 5. Oklusi :
3. Gusi : 6. Lain-lain :
Kesimpulan :

Banjarnegara, ……………………..

(drg. ………….……………………)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang, Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. ( 0286 ) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website: rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

No Surat : ........../........../............/.................
Nama : ……………………………………
TanggalLahir : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN DOKTER GIGI

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : : Gigi belumerupsi : Gigi goyah : Karies

X : Gigi sudahdicabut/tanggal V : Gigi tinggalakar : Tumpatan

1. Mukosa : 4. Langit-langit :
2. Lidah : 5. Oklusi :
3. Gusi : 6. Lain-lain :
Kesimpulan :

Banjarnegara, ……………………..

(drg. ………….……………………)