PEMBERIAN INFORMED

CONCENT
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

KLINIK WIETA dr.

RELASA MEDIKA

1. Pengertian Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan tau keluarga berkaitan dengan kondisi
kesehatannya
2. Tujuan Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dan semua aspek
yang terkait dengan tindakan tersebut
3. Kebijakan Peraturan Direktur Nomor ……………………. tentang pelayanan
medik di Klinik Wieta Relasa Medika Sidoarjo
4. Referensi 1. Pasal 8 dan 56 UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Pasal 45 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Pasal 13 tahun 1989 tentang persetujuan Tindakan Medis
5. Prosedur / 1. Ucapkan salam, “selamat pagi Bapak/Ibu”, dan perkenalkan diri:
Langkah-langkah “saya ...(nama), jelaskan profesi/unit kerja
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
3. Pastikan identitas pasien
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada
pasien dan tau keluarga
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami materi yang disampaikan
7. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditandatangani oleh
pasien atau keluarga
8. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum
Memberi keputusan
9. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada
10. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu
diperlukan
11. Tawarkan bantuan kembali “ apakah masih ada yang dapat saya
bantu ?”
12. Ucapkan terima kasih dan smoga semuanya dapat berjalan dengan
baik
 13. Berdiri ketika pasien hendak pulang
6. Alat dan Bahan 1. Formulir informed consent
2. Alat tulis
3. Rekam medik pasien
7. Diagram Alir

8. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait Semua unit pelayanan
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan